中心靜脈導(dǎo)管沖管及封管專家共識解讀

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DOE背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險因素02何時需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進行沖管及封管05中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管(centralvenouscatheter，CVC)是指經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入，且尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。CVC為急診、危重癥及手術(shù)患者提供了血管通路，被廣泛應(yīng)用于靜脈治療、補液、血流動力學(xué)監(jiān)測、腸外營養(yǎng)治療等目的。然而，如果CVC維護不當，那么會發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞等CVC相關(guān)并發(fā)癥。其中，導(dǎo)管堵塞是較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為25%~38%。一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，則需要進行導(dǎo)管內(nèi)溶栓甚至拔管或重新置管，不僅會導(dǎo)致治療中斷、增加患者住院時間和醫(yī)療費用，還會影響患者預(yù)后，甚至增加病死率內(nèi)3背景介紹在CVC的日常管理中，要定期評估，盡早拔管。為避免非計劃性拔管，在進行CVC維護時，除嚴格遵循無菌原則、按照操作規(guī)范操作以外，還應(yīng)進行有效的沖管及封管。沖管及封管是延長導(dǎo)管使用時間、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。4CVC導(dǎo)管沖管：使用生理鹽水或其它沖洗CVC導(dǎo)管內(nèi)的血液、藥物，防止血液在導(dǎo)管內(nèi)蓄積導(dǎo)致的堵管封管：CVC導(dǎo)管在不使用時，為防止導(dǎo)管凝血，在導(dǎo)管內(nèi)灌注抗凝藥物，短時的封存導(dǎo)管背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險因素02何時需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進行沖管及封管056導(dǎo)管血栓堵塞的危險因素7導(dǎo)管血栓堵塞的好發(fā)部位血栓好發(fā)部位：CVC管腔內(nèi)或頂端導(dǎo)管周圍或中心靜脈血管壁右心房等部位血液高凝狀態(tài)，如患者存在惡性腫瘤、近期外科手術(shù)、外傷、骨折、心功能衰竭、肥胖、高齡等，可導(dǎo)致血液黏稠度增高及血流速度減慢使CVC血栓堵的發(fā)生概率進一步提高CVC相關(guān)性血流感染(atheter-relatedbloodstreaminfection，CRBSI)是CVC相關(guān)性血栓的危險因素之一留置時間：隨著CVC留置時間延長，因不恰當操作導(dǎo)致CRBSI風(fēng)險增加:導(dǎo)管構(gòu)造：與單腔導(dǎo)管相比，多腔導(dǎo)管在使用過程中更換接頭所銜接的管路頻率較高，因而增加CRBSI的機會:置管部位：相對于頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈，股靜脈置管可使CRBSI發(fā)生風(fēng)險增加2.44倍。因此，導(dǎo)管留置時間、是否多腔導(dǎo)管、是否股靜脈置管均是導(dǎo)致CRBSI進而誘發(fā)CVC堵塞的危險因素。8導(dǎo)管相關(guān)感染對導(dǎo)管堵塞的影響導(dǎo)管材質(zhì)：目前臨床上主要使用硅膠、聚氨醋、聚乙烯材料為材質(zhì)的導(dǎo)管，其中聚乙烯可能釋放促凝物質(zhì)。聚醋導(dǎo)管相對較硬，在置管時或置管后患者活動時均可能導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜和靜脈瓣機械性損傷與硅膠材料相比，聚氨酯導(dǎo)管發(fā)生導(dǎo)管堵塞、CRBSI、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等的機率更高9導(dǎo)管堵塞的危險因素背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險因素02何時需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進行沖管及封管05充分沖管和有效封管是預(yù)防CVC堵塞的重要手段沖管時機一：在輸液或輸血前后對CVC進行及時有效地沖管、封管作用：可同時評估導(dǎo)管的功能，還可將附著在管腔內(nèi)的藥液、血液沖入血管內(nèi)，進而減少導(dǎo)管內(nèi)壁的粗糙點、消除微血栓形成的基座，從而降低導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險。沖管時機二：患者輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物、血管活性藥、抗生素等對血管刺激較大的藥物后，宜進行沖管作用：一方面減少對血管內(nèi)皮的損傷，另一方面避免藥物沉淀的產(chǎn)生，并降低藥品間相互反應(yīng)的風(fēng)險。11何時沖管？何時封管？沖管溶液的選擇原則一：臨床上通常采用對血管刺激性小.無不良反應(yīng)且不受病種限制的生理鹽水作為沖管液，同時借以評估導(dǎo)管的通暢性。12何時沖管？何時封管？推薦意見1:CVC置管后，在輸液或輸血前后，需要進行及時有效地沖管、封管。推薦意見2:在輸注高滲藥、中成藥制劑、化療藥物血管活性藥以及抗生素等血管刺激性藥物后，宜進行沖管。推薦意見3:推薦使用生理水進行沖管;若患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，則應(yīng)首先使用5%葡萄糖注射液沖管，隨后再使用生理鹽水封管。沖管溶液的選擇原則二：如果患者輸注的藥物與生理鹽水存在配伍禁忌，那么可在使用5%葡萄糖注射液沖洗導(dǎo)管后再使用生理鹽水封管。背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險因素02何時需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進行沖管及封管05理想的封管液應(yīng)具備以下條件:1、可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成2、血管刺激性小，不會導(dǎo)致蛋白變性3、

時間內(nèi)多次使用安全隱患小4、可預(yù)防CRBSI，且不會導(dǎo)致細耐藥5、與血滲透壓相當14常用封管液臨床上可作為CVC封管液的主要有生理鹽水、肝素鹽水、抗生素、尿激酶、枸櫞酸鈉及乙醇等，但需根據(jù)臨床具體情況合理選擇。15何時選擇生理鹽水作為封管液生理鹽水、肝素鹽水是臨床上廣泛應(yīng)用的封管液。因肝素可能導(dǎo)致全身抗凝，所以國內(nèi)外用作封管液的普通肝素鹽水的濃度多為1-10U/mL，低分子肝素鹽水的濃度多為1000~1250u/mL。新生兒尤其早產(chǎn)兒的凝血功能尚未成熟，因此對其使用的普通肝素鹽水封管液的濃度多為1U/mI動物實驗顯示，生理鹽水或肝素鹽水作為封管液預(yù)防CVC血栓堵塞的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床研究也發(fā)現(xiàn)，生理鹽水和肝素鹽水用于CVC封管的效果是相間的，因此不建議常規(guī)使用抗藥物用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓堵塞。推薦意見:推薦使用生理鹽水進行封管不推薦常規(guī)使用含抗凝藥物的封管液用以預(yù)防CVC相關(guān)性血檢堵塞16何時選擇肝素鹽水作為封管液對于存在惡性腫瘤、需要制動、易栓癥、近期外科手術(shù)創(chuàng)傷、高齡、心功能衰竭或呼吸衰竭、心肌梗死或腦梗死急性感染、肥胖等可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)的患者，因肝素有抗凝作用對血液高凝狀態(tài)的患者應(yīng)用肝素鹽水進行封管，在一定程度上可以阻止CVC內(nèi)血液反流后血細胞的凝集，有利于保持導(dǎo)管的通暢性。對于嚴重高凝狀態(tài)的患者，可適當加大肝素鹽水中的肝素濃度直至達到原液濃度以用于封管在應(yīng)用肝素鹽水封管前應(yīng)使用生理鹽水沖管，一方面可減少CVC內(nèi)殘留血液進而減少血栓和細菌感染發(fā)生，另一方面可避免因采用肝素鹽水沖管導(dǎo)致肝素進人血管內(nèi)同時，在下次使用CVC前，為避免CVC中的肝素鹽水封管液進入血液循環(huán)，應(yīng)首先抽出封管液。推薦意見:針對采用肝索鹽水封管者，在下次使用CVC前應(yīng)抽出封管液對于血液高凝狀態(tài)的患者，建議先使用生理鹽水沖管，再使用肝素鹽水封管;對于嚴重高凝狀態(tài)的患者可適當增加肝素濃度直至原液濃度以進行封管:應(yīng)用肝素鹽水封管時需要密切關(guān)注患者的凝血情況。17何時選擇抗生素作為封管液含抗生素封管液多指含有高于100~1000倍最低有效抑菌濃度的抗生素的封管液。抗生素需與抗凝劑共同用于封管，一方面可預(yù)防導(dǎo)管感染,另一方面可防止導(dǎo)管堵塞、血栓形成。在選擇抗生素和抗凝劑時需注意配伍禁忌與肝素?zé)o配伍禁忌且能長時間保持活性的常用抗生素包括頭抱嘩林、頭抱他、萬古霉素等，其中常用頭抱類抗生素可與肝素共同用于封管18抗生素作為封管液的推薦意見推薦意見：不推薦常規(guī)使用抗生素封管液預(yù)防CRBSI推薦意見:對于長期使用CVC、有多次CRBSI病史的高感染風(fēng)險患者，可預(yù)防性使用含抗生素的肝素封管液。推薦意見:對于已出現(xiàn)CRBSI的息者，如無法使用其他靜脈通路，則可根據(jù)病原學(xué)證據(jù)選用敏感抗生素進行封管。推薦意見:下次使用或維護CVC時，應(yīng)將管腔內(nèi)含抗生素的封管液抽出。19何時選擇尿激酶作為封管液尿激酶能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，激活纖溶酶原成為纖溶酶，發(fā)揮促纖溶作用。發(fā)生CVC相關(guān)性血栓時，首先選擇拔除該CVC，在極特殊情況下，如高凝狀態(tài)無法糾正?？刹捎脻舛葹?000-20000u/mL的含尿激酶封管液進行封管，并需關(guān)注纖維蛋白原濃度雖然尿激酶可溶解纖維蛋白原并減少血栓的繼續(xù)形成且可與肝素聯(lián)合作為封管液以保持導(dǎo)管通暢，但關(guān)于采用含尿激酶封管液用于預(yù)防CVC相關(guān)性血檢時尿激的適宜濃度及封管方法尚無標準，且缺乏療效及安全性研究，因此不推薦常規(guī)使用。推薦意見:發(fā)生CVC相關(guān)性血栓時，可采用含尿激酶封管液進行封管。推薦意見:不推薦常規(guī)使用含尿激酶封管液預(yù)防CVC相關(guān)性血栓堵塞。20何時選擇枸櫞酸鈉作為封管液枸櫞酸鈉作為封管液用于CVC封管，其出血并發(fā)癥發(fā)生率并不高于肝素鹽水封管液，同時具有一定的抗菌效果不同濃度枸櫞酸鈉的抗菌活性不同，濃度＜2%時無抗菌活性濃度為2.2%-15%時具有抗革蘭氏陽性菌活性濃度>30%時具有廣譜抗菌活性(包括直)]。然而，雖然枸橡酸鈉的濃度越高，其抗菌能力越強但是高濃度的枸櫞酸鈉可能導(dǎo)致低鈣血癥、心律不齊甚至心搏驟停等不良反應(yīng)。目前臨床常采用的枸酸鈉封管液濃度為4%高濃度乙醇可致蛋白變性進而具有廣泛殺菌作用，長期使用不產(chǎn)生細菌耐藥，且具備一定抗凝作用，因此可被用作預(yù)防或治療CRBSI的封管液。然而當前相關(guān)的文獻少，質(zhì)量高低不一，使用乙醉用于封管的適宜濃度及對應(yīng)的有效性及安全性尚不明確背景介紹01目錄CONTENTS導(dǎo)管堵塞的危險因素02何時需要間沖管、封管？03臨床封管液的分類及使用04有效進行沖管及封管0522如何有效的進行沖管及封管輸液結(jié)束后，進行脈沖式?jīng)_管及正壓封管可有效預(yù)防導(dǎo)管堵寒。脈沖式?jīng)_管,即采用“推-停-推”的方法沖管與持續(xù)推注式?jīng)_管相比，脈沖式?jīng)_管可在導(dǎo)管內(nèi)形成小談渦，有助于將附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈注意：由于采用10mL以下容量的注射器進行脈沖式?jīng)_管所產(chǎn)生的壓力可致導(dǎo)管破裂，因此嚴禁使用10mL以下容量的注射器進行脈沖式?jīng)_管。建議使用10mL及以上容量的注射器進行脈沖式?jīng)_管。23如何有效進行沖管、封管？何為正壓封管？進行封管時，在封管液剩余0.5-1mL時采用一邊推注一邊撤針的方式繼續(xù)封管正壓封管作用：可使CVC內(nèi)保持正壓進而防止血液反流，從而避免管腔血流不暢或?qū)Ч芏氯扑]意見:建議使用10mL及以上容量的注射器對CVC進行脈沖式?jīng)_管及正壓封管24預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器是無針化、預(yù)充生理鹽水的導(dǎo)管沖洗裝置與采用手工配置的生理鹽水進行沖管、封管操作相比，預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器作為一次性耗材，可避免手工配置過程中的污染，同時活塞縮止環(huán)防回血設(shè)計可避免導(dǎo)管腔內(nèi)回血，所以應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進行沖管、封管有助于降低CRBSI的發(fā)生、減少導(dǎo)管堵塞若患者留置的CVC有多個管腔時，即使僅使用了一個管腔，但是在使用后也需要對每個管腔進行沖管、封管以防止導(dǎo)管堵寨。對于雙腔或多腔導(dǎo)管，宜單手同時對多個管腔同時進行沖管及封管，以防因僅對單博算略傳管而導(dǎo)致其他管腔回血推薦意見:可使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器進行CVC沖管封管。25如何確定封管液用量沖管液劑量的確定應(yīng)綜合考慮CVC類型及管腔容量、患者情況以及所輸注藥液的種類，建議沖管液最小劑量為導(dǎo)管系統(tǒng)總?cè)莘e的2倍，若輸注較黏稠溶液時應(yīng)適當增加沖管液劑量。封管液的劑量應(yīng)為導(dǎo)管系統(tǒng)總?cè)莘e的1.2倍在確保有效封管的前提下，還應(yīng)盡可能減少進入血管內(nèi)的封管液劑量CVC沖管、封管間隔時間太短，可能因操作頻繁而增加感染機會;間隔時間太長，則可能發(fā)生導(dǎo)管堵塞當前臨床操作中多每隔8h進行一次CVC沖管，尤其針對腫瘤患者及輸注化療藥物期間:對血液高凝狀態(tài)的患者可縮短沖管間隔、增加沖管頻率，每6h或4h沖一次經(jīng)CVC副腔持續(xù)輸注血管活性藥物時