小兒營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則與臨床評(píng)價(jià)

小兒營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則和臨床評(píng)價(jià)小兒營(yíng)養(yǎng)不良一般是指蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良（prot–inenergymalnutrition,量P蛋白質(zhì)等常量營(yíng)養(yǎng)素而致的慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥主要見(jiàn)于嬰幼兒期臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性消瘦、體重減腫，嚴(yán)重者常有臟器功能紊亂，死亡率，是發(fā)展中國(guó)家兒童死亡的主要原。營(yíng)養(yǎng)不良的非醫(yī)學(xué)原因是貧窮、食物短長(zhǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，忽視科養(yǎng)方法也是導(dǎo)致患兒食物短缺的非醫(yī)學(xué)原因但患兒的和慢性疾病之間存在著復(fù)雜的交互影響并不是單單提供適當(dāng)?shù)氖澄锛纯傻膯?wèn)題兒科臨床醫(yī)生有必要加強(qiáng)小兒營(yíng)養(yǎng)不良的認(rèn)識(shí)全面認(rèn)識(shí)其復(fù)雜的發(fā)病原因情況對(duì)患兒進(jìn)正確細(xì)心的臨床評(píng)價(jià)療原則和方法以改善患兒的營(yíng)及健康狀況，提高救治成功率。臨床診斷和評(píng)價(jià)1斷線(xiàn)索根據(jù)患兒不增或減輕、皮下脂肪全身各系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)及其它營(yíng)養(yǎng)素缺乏的癥狀和體征重度病例診斷生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)有利于輕或早期營(yíng)養(yǎng)不良患兒的診斷診后還需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)進(jìn)一步檢查，以做出病因診斷。1.診斷依據(jù)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷，依據(jù)的兒的病史、臨床表能做出正確、全面的診斷。1.1應(yīng)掌握小兒的膳食攝入情況、飲食習(xí)慣，進(jìn)行膳食調(diào)查以評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)和熱能的攝入情況有無(wú)影響和吸收的慢性消耗性疾病的存在并了解家庭的一般狀況家屬的生長(zhǎng)模式家長(zhǎng)的身高、體重和對(duì)孩子的關(guān)心程度。1.2.2表現(xiàn)①消瘦以總熱缺乏為主，兼有蛋缺乏，又稱(chēng)為能量營(yíng)養(yǎng)不良患兒最早出現(xiàn)的癥狀是體重不增繼之體重減為程度的重要指標(biāo)之久者皮膚干燥、蒼白，煩燥不安，肌肉，身高也低于正常病情進(jìn)一步加劇時(shí)體重明顯減輕大量消耗，各種臨床癥步加重，肌肉萎縮，肌張力低下，精神、秘質(zhì)生腹部及顏面部等均性水腫，也可見(jiàn)胸水、腹水，常有食欲、精神不振、肝臟③混合型：臨床于兩者之間。1.2體格測(cè)量體格測(cè)量是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良最可靠的指標(biāo)目前國(guó)際上對(duì)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的測(cè)量指標(biāo)有較它包括三部分①體重低下：患兒的體重低于同年齡、同性別參照人群值的中位數(shù)減個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-2。D)中位數(shù)-2-3為中度體重低下，如低于中位數(shù)-3重度體重低下。此指標(biāo)反映兒童過(guò)去和（或）現(xiàn)在有慢性和（或單憑此能區(qū)分屬急性還是慢性營(yíng)養(yǎng)不良。②生長(zhǎng)遲緩的身高低于同年齡、同性別人群值的中位數(shù)-2在中位數(shù)-2-3間為中度生長(zhǎng)遲緩如低于中位數(shù)-3SD為重度生長(zhǎng)遲緩此指標(biāo)主要反去或長(zhǎng)期慢性不良③消瘦：患兒的體重低于同性別同身高參照人群值的中位數(shù)-2在中位數(shù)減-2-3為中度消瘦，如低于中位數(shù)-3重度消瘦。此指標(biāo)反映兒童近期急性營(yíng)養(yǎng)不良。1.不良的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清白蛋白、總蛋白量素的缺乏（靜脈血微量元素檢查）。1.營(yíng)養(yǎng)不良的分度消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良根據(jù)各種臨床癥狀的不同，分為三度：Ⅰ度營(yíng)養(yǎng)不良（輕度）精神狀態(tài)正常。體重與正常值相比減少了12腹壁皮下脂肪厚度為0米～0米，皮膚干燥，身高不影響。Ⅱ度營(yíng)養(yǎng)不良（中度）精神不振，煩躁不安，肌張力減弱，肌肉松馳，體重與正常值相比減少了24腹壁皮下脂肪厚度小于0米，皮膚蒼白、干燥，毛發(fā)無(wú)光澤，身高較正常減低。Ⅲ度營(yíng)養(yǎng)不良（重度）精神萎糜，嗜睡與煩躁不安交替出現(xiàn)，智力發(fā)育落肉萎縮，肌張力低下，體重常值相比減少了4上，腹壁皮下脂肪消失，額部出現(xiàn)皺紋，呈老人樣面容。皮膚蒼白、干燥、無(wú)毛發(fā)干枯，身高明顯低于正常，常有低、養(yǎng)不良性水腫。水腫型和混合型由于病情較復(fù)有水腫而影響實(shí)際體重的測(cè)量，不能按上述標(biāo)準(zhǔn)分度。1養(yǎng)不良發(fā)生的相關(guān)因素1.長(zhǎng)期攝入不足無(wú)母乳或母乳不足又未能合理地采取人工輔食不能為嬰兒適大兒童不良的飲食習(xí)慣如飲食不定時(shí)、、挑食供給的熱量及物質(zhì)長(zhǎng)期不能滿(mǎn)兒生理和生長(zhǎng)育的需要。對(duì)此類(lèi)家長(zhǎng)進(jìn)行認(rèn)真、細(xì)致、有針對(duì)性的膳食。1.4.2因素疾病影欲，妨礙食物的消化、和利用，并增加機(jī)體的消耗起營(yíng)養(yǎng)不良的常見(jiàn)疾病有：①消化吸收，遷延性嬰兒腹瀉慢性腸炎或各種酶缺乏所致的吸收不良綜合征腸些消功極。1.4.3不足早產(chǎn)、、多胎等為營(yíng)養(yǎng)不良的條件，嬰兒先次數(shù)，有效的導(dǎo)，進(jìn)行高危兒干預(yù)治療，的要積極轉(zhuǎn)診。1養(yǎng)不良的并發(fā)癥1.5.1由于免疫功能低下故易患各種感染如上呼吸道感染鵝口瘡、肺炎結(jié)核病中耳炎尿路感染等特別是嬰兒腹瀉遷延不愈、加重營(yíng)養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。尿路感染也是營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)的一由于表現(xiàn)隱易期易發(fā)展為晚期腎盂腎炎及慢性竭影響健康甚命。營(yíng)養(yǎng)不良可造成泌尿道發(fā)育不全使尿道肌力易于擴(kuò)張而發(fā)生尿潴留及感染再加上抵抗力的低下尿布不及時(shí)更換增加了感染的機(jī)傳注意防治尿路感染。1.5.性貧血與鐵、葉酸、維生素B蛋白質(zhì)等造血原料的缺乏有關(guān)。最常見(jiàn)的是營(yíng)養(yǎng)性小細(xì)胞性貧血即缺鐵性貧血。1.維生素缺乏常見(jiàn)的為維生素缺乏，有時(shí)也有維生素、、的不足。1.性低血糖嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患于清晨突然發(fā)生自發(fā)低升但無(wú)抽搐，若診治可因呼吸麻痹而死亡。2治療原則營(yíng)養(yǎng)不良的治療原則是積極處機(jī)生命的合并癥祛除病因、調(diào)整飲進(jìn)消化功能及加強(qiáng)護(hù)理、防現(xiàn)新的并發(fā)癥。2.處理危及生命的并發(fā)癥：嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良常發(fā)生危及生命的并發(fā)癥腹瀉時(shí)的嚴(yán)重脫水解質(zhì)紊亂腎功能衰竭、自發(fā)性低血糖繼發(fā)感染及維生素缺乏所致的眼部損害等有真菌感染的患兒極給予支持療外要及時(shí)進(jìn)行抗真菌治療及其他相應(yīng)處理。2.祛除病因：在查明病因的基礎(chǔ)上，積極治療原發(fā)病，如糾正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各種消耗性疾病等。2整飲食按病情輕重和消化能力強(qiáng)弱循序漸進(jìn)增加熱量和蛋白質(zhì)I度營(yíng)養(yǎng)不良小兒可從每日熱量3O419kJ(80cal)/kg漸增至585kJ(140kcal)/kg小兒每日熱量則從125OkJ(40ca開(kāi)始，kg加至500727k0kcal)/kg攝入量從每日1.52.0g/kg34.5g/,待體重接近正常時(shí)可恢復(fù)供給小兒正常需要量。應(yīng)選擇適宜患兒的消化能力符合營(yíng)養(yǎng)需要的食物嬰兒盡量采可生醫(yī)院可予以鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)。2進(jìn)消化及代謝依靠藥物來(lái)幫助消化，可補(bǔ)充族維生素和胃用苯丙酸諾龍促進(jìn)蛋白質(zhì)合成增加食欲每次肌注1～25周～次，連續(xù)～周。胰島素注射可降低血糖，增加饑餓感提高食欲，通常每日一次皮下注射正規(guī)胰島素～單位，注射前先服葡萄糖203克，～周為一療程。鋅制可提高味覺(jué)敏感度、增加食欲，每日口服鋅01配合中醫(yī)中藥治療，如服用開(kāi)胃健脾的中藥參苓白術(shù)散等加減，捏脊、推拿可促進(jìn)消化，增加食欲。2.加強(qiáng)護(hù)理2.1根據(jù)病兒胃腸功能及對(duì)食物的耐受力，調(diào)整飲食的質(zhì)和免引起消化不良。食后清潔口腔，預(yù)防口腔炎。2.不良病兒，皮下脂肪薄，很易出現(xiàn)壓傷，因此褥墊要軟，經(jīng)常為病兒翻身，骨突出部位可用50酒精（或白酒）進(jìn)行按摩。如病兒有水腫更保護(hù)皮膚，稍有破皮就會(huì)有滲出而發(fā)生。營(yíng)養(yǎng)不良病兒的創(chuàng)面不易愈合。2.保暖預(yù)防呼吸道感染病情好轉(zhuǎn)后可以適當(dāng)抱起活動(dòng)，促進(jìn)智力、體力的恢復(fù)。2.5營(yíng)4不良病兒，機(jī)體抵抗力差，不要去公共場(chǎng)所，特別是呼吸感染性腹瀉，加重營(yíng)養(yǎng)不良。2.營(yíng)養(yǎng)不良病兒，由于各系統(tǒng)的器官有功能或器質(zhì)性病變，聲無(wú)息地死去要特別當(dāng)心自發(fā)性低血糖的發(fā)生勤喂糖水有助避免。2.療效評(píng)價(jià)需綜合分析評(píng)價(jià)良發(fā)生的原發(fā)病營(yíng)養(yǎng)不良及其并發(fā)癥三者對(duì)治療的反應(yīng)和病情轉(zhuǎn)歸、進(jìn)展情況。3預(yù)后和預(yù)防（兒保科工作重點(diǎn)）3.預(yù)后預(yù)后取決于營(yíng)養(yǎng)不良的年齡、持續(xù)時(shí)間程度，其知治療，是防治并發(fā)癥、改善預(yù)后素。3防充足、合理的營(yíng)養(yǎng)是保證兒童健康成長(zhǎng)的重要條件。營(yíng)養(yǎng)是指人體攝取化吸收和利物中的營(yíng)養(yǎng)素提供生命活動(dòng)所需的能量促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育與維持良好健康狀態(tài)的全過(guò)程營(yíng)養(yǎng)是一切生物賴(lài)以生存的基礎(chǔ)兒童是一個(gè)特殊的群體其殊性就表現(xiàn)在他們正未完全成熟容易受疾病等不良因素的影響而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良本病的預(yù)防應(yīng)采合措施。3.2.1喂養(yǎng)出生體重兒母乳喂養(yǎng)更為重要對(duì)母乳不足或不宜母乳喂養(yǎng)者應(yīng)及時(shí)采用混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)選擇合適的代乳品并及時(shí)添加品并要講究營(yíng)養(yǎng)豐富和易于消化。在到個(gè)月后，及時(shí)、正確的添加輔保證小兒有充足的熱能攝入也很重要在以淀粉類(lèi)食物為主的農(nóng)村地區(qū)強(qiáng)調(diào)在每餐的米制品面食中添加～1毫升植物油或者動(dòng)物油以提高熱能攝入飲食中缺少類(lèi)或奶類(lèi)及其的地區(qū)，家長(zhǎng)應(yīng)在意識(shí)中多給小兒豆制品。3.安排生活制度，保證小兒充足的睡眠和休息，適當(dāng)安排戶(hù)外活動(dòng)及鍛煉身體，可使小兒，防止?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生。3.疾病和矯正先天畸形意環(huán)境衛(wèi)生及飲食防止呼吸道感染、小兒腹瀉及腸道寄生。對(duì)患有裂及幽門(mén)狹窄等畸形者應(yīng)及時(shí)手療。3.和年長(zhǎng)兒應(yīng)戒絕偏食、挑食、吃零食等不良的飲食習(xí)慣，注意食物的正確搭配一些小學(xué)生們由于功課負(fù)擔(dān)太重皮質(zhì)影響明顯而至食欲不振，亦引起營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生這方面的問(wèn)題需要社會(huì)學(xué)校和家長(zhǎng)們共同努力來(lái)解決。3.進(jìn)行生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)包括身高、重、皮下脂監(jiān)測(cè)，并將測(cè)量數(shù)值標(biāo)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖上，如發(fā)現(xiàn)體重增長(zhǎng)緩慢、，便應(yīng)盡快查明原因，及時(shí)給予。兒保科營(yíng)養(yǎng)不良的處理原則性別參照人群值的中位數(shù)減個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(-2SD)中位數(shù)-2D-3為中度體重低下，如低于中位數(shù)-3重度體重低下。此指此指標(biāo)不能區(qū)分還是慢性營(yíng)養(yǎng)不良②生長(zhǎng)遲緩患兒高低于同年齡同性別參照人群值的中位數(shù)-2在中位數(shù)-2-3SD間為中度生長(zhǎng)遲緩，如低于中位數(shù)-3重度生長(zhǎng)遲緩。此指標(biāo)主要反映過(guò)去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。③消瘦：患兒的體重低于同性別、同身高參照人群值的中位數(shù)-2。D在中位數(shù)減-2-3為中度消瘦，如低于中位數(shù)-3重度消瘦。此指標(biāo)反映兒童近期急性營(yíng)養(yǎng)不良。二、確診需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史一步檢以做出病因診斷。價(jià)蛋白質(zhì)和熱能的攝入情況有無(wú)影響消化和吸收的慢性消耗的重和對(duì)孩子的關(guān)心程度。能量營(yíng)養(yǎng)不良患兒最早出現(xiàn)的癥狀是體重不增之體重減輕瘦、皮下脂肪減少皮下脂肪消減先自腹部開(kāi)始以后依次為軀干四肢、臀部最后為面部腹部皮肪層是判斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的重要標(biāo)正偏功缺純顏不振、肝臟腫大。診?；旌闲停号R介于兩者之間。血及其它微量元素的缺乏。有并發(fā)癥的要積極轉(zhuǎn)診。三、兒保門(mén)診治療原則：、重癥、有并發(fā)癥及因疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良轉(zhuǎn)診。、單純因喂養(yǎng)不當(dāng)引起的營(yíng)養(yǎng)不良要進(jìn)行個(gè)性化的喂養(yǎng)指導(dǎo)。應(yīng)選擇適宜患兒的消化能力符合營(yíng)養(yǎng)需要的食物嬰兒盡量采用母乳喂養(yǎng)母乳可選用牛乳奶除乳類(lèi)食品外還可給予豆?jié){、元加化不良。食后清潔口腔，預(yù)防口。、合理安排生活制度，保證小兒充足的睡眠和休息，適當(dāng)安排戶(hù)外活動(dòng)及鍛煉身體小兒食欲旺盛，養(yǎng)不良的發(fā)生。、幼兒和年長(zhǎng)兒應(yīng)戒絕偏食、挑食、吃零食等不良的飲食習(xí)慣，注意食物確搭配變不好的進(jìn)食行為。、促進(jìn)消化及代謝：依靠藥物來(lái)幫助消化，可補(bǔ)充族維生素和胃蛋白酶、胰鋅制可提高味覺(jué)敏感度、增欲，每日口服鋅01mg/k