外科學(xué)課件急性化膿性腹膜炎

急性化膿性腹膜炎中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院急診外科張濤1目的要求1熟悉急性化膿性腹膜炎的病因、病理及臨床表現(xiàn)2掌握急性化膿性腹膜炎的診斷及治療原則3了解腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)及診斷處理2腹膜腔的解剖壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：內(nèi)臟表面→漿膜層臟腹膜固定內(nèi)臟器官→網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶3腹膜腔的解剖腹膜腔：壁腹膜與臟腹膜之間的潛在間隙人體最大的體腔正常：75~100ml黃色澄清液體病變：數(shù)升4腹膜腔的解剖腹膜腔男性：密閉女性：與體外相通5腹膜腔的解剖腹膜腔分大、小腹腔--腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經(jīng)網(wǎng)膜孔（Winslow孔）相通6腹膜腔的解剖大網(wǎng)膜●豐富的血液供應(yīng)●大量的脂肪組織包裹、填塞病灶→炎癥局限→修復(fù)病變●活動(dòng)度大7腹膜腔的解剖動(dòng)脈：肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支靜脈：回流入門(mén)靜脈和下腔靜脈淋巴：流入腹部淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管神經(jīng)：●壁腹膜：體神經(jīng)支配，痛覺(jué)敏感，定位準(zhǔn)確●臟腹膜：自主神經(jīng)支配，對(duì)牽拉、壓力增加、炎癥、壓迫敏感，表現(xiàn)為鈍痛，定位較差8腹膜腔的解剖間皮細(xì)胞、基底膜、漿膜下層含結(jié)締組織、脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、膠原和彈力纖維皺襞多，面積1.7~2.0m2，與皮膚面積相等雙向的半透膜9腹膜腔的解剖潤(rùn)滑作用：滲出少量液體，潤(rùn)滑腹腔，減少臟器之間摩擦稀釋作用：大量滲出液，稀釋毒素，減少刺激防御作用：滲出大量巨噬細(xì)胞，吞噬細(xì)菌、異物和破碎組織防止感染擴(kuò)散及修復(fù)作用：纖維蛋白沉積，發(fā)生粘連→腸梗阻吸收作用：吸收大量積液、血液、毒素、空氣→感染性休克支持和固定臟器10急性彌漫性腹膜炎概念：腹腔臟層腹膜和壁層腹膜的炎癥病因：●細(xì)菌感染●化學(xué)性損傷●物理?yè)p傷11分類(lèi)病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過(guò)：急性、亞急性、慢性發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性、繼發(fā)性累及范圍：彌漫性、局限性12急性彌漫性腹膜炎急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔13病因繼發(fā)性腹膜炎

●最常見(jiàn)的腹膜炎●最常見(jiàn)原因：空腔臟器穿孔；外傷性腹壁或內(nèi)臟破裂●其他原因：腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散；手術(shù)中的腹腔污染；吻合口漏；腹前后壁的嚴(yán)重感染●主要細(xì)菌：胃腸道內(nèi)的常駐菌群，以大腸桿菌最為多見(jiàn)；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等●混合感染，毒性強(qiáng)14繼發(fā)性腹膜炎常見(jiàn)病因15病因原發(fā)性腹膜炎

●又稱(chēng)為自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶●致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌●致病途徑◆血行播散-嬰兒和兒童◆上行性感染-女性◆直接擴(kuò)散-泌尿系感染◆透壁感染-抵抗力下降，腸腔→腹腔16病理生理腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、細(xì)胞因子、纖維蛋白原白細(xì)胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積滲出液:清亮渾濁膿性17病理生理腹膜炎的結(jié)局取決兩方面●病人全身的和腹膜局部的防御能力●污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和時(shí)間18病理生理年輕體壯、抵抗力強(qiáng)病菌毒力弱、病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散痊愈局限性膿腫粘連性腸梗阻19臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展表現(xiàn)不一可急可緩可長(zhǎng)可短原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)20臨床表現(xiàn)（一）腹痛這是腹膜炎最主要的癥狀疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛,故病人不愿變動(dòng)體位疼痛多自原發(fā)灶開(kāi)始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著21臨床表現(xiàn)（二）惡心、嘔吐：此為早期出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀開(kāi)始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物嘔吐頻繁可呈現(xiàn)嚴(yán)重脫水和電解質(zhì)紊亂22臨床表現(xiàn)（三）體溫、脈搏：其變化與炎癥的輕重有關(guān)突然發(fā)病的腹膜炎，開(kāi)始時(shí)體溫可以正常，之后逐漸升高。原發(fā)病為炎癥，體溫更加增高老年衰弱者，體溫不一定隨病情加重而升高脈搏通常隨體溫的升高而加快如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的征象，必須及早采取有效措施23臨床表現(xiàn)（四）感染中毒癥狀：當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高燒、大汗、口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)后期由于大量毒素吸收，病人則處于面容憔悴，表情淡漠，眼窩凹陷，皮膚干燥，肢體冰冷，呼吸急促，口唇發(fā)紺，舌黃干裂，脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降，神志恍惚，出現(xiàn)重度缺水，休克，代謝酸中毒若病情繼續(xù)惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環(huán)衰竭而死亡24臨床表現(xiàn)（五）腹部體征：1.明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重常是判斷病情發(fā)展的一個(gè)重要標(biāo)志2.壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著3.腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一25臨床表現(xiàn)4.突發(fā)而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學(xué)性的刺激，可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強(qiáng)直，臨床上叫“板樣腹”5.老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視6.當(dāng)全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發(fā)病灶部位時(shí)，輕輕叩診全腹部?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶部位有較顯著的叩擊痛，對(duì)定位診斷很有幫助26臨床表現(xiàn)7.

腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音8.

胃腸道穿孔時(shí)，因腹腔內(nèi)有大量游離氣體平臥位叩診時(shí)常發(fā)現(xiàn)肝濁音界縮小或消失9.

腹腔內(nèi)積液多時(shí)，可以叩出移動(dòng)性性濁音10.聽(tīng)診常發(fā)現(xiàn)腸鳴音減弱或消失11.直腸指診時(shí)，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在或形成盆腔膿腫27輔助檢查1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)2.腹部X線檢查可見(jiàn)腸腔普遍脹氣并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時(shí)，多數(shù)可見(jiàn)膈下游離氣體存在（應(yīng)立位透視）。這在診斷上具有重要意義。體質(zhì)衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側(cè)臥拍片也能顯示有無(wú)游離氣體存在28輔助檢查消化道穿孔29輔助檢查消化道穿孔30輔助檢查3.超聲檢查顯示腹腔內(nèi)不等量液體及腸管擴(kuò)張,但不能鑒別液體性質(zhì)4.CT檢查對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變的診斷幫助較大，亦可評(píng)估腹腔內(nèi)滲液量5.直腸指診6.陰道檢查和后穹隆穿刺31輔助檢查急性膽囊炎32輔助檢查急性胰腺炎33輔助檢查急性胰腺炎34輔助檢查7.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗：A.根據(jù)穿刺液的性質(zhì)判斷病因B.穿刺方法：根據(jù)超聲或叩診檢查定位，在兩側(cè)下腹部髂前上嵴內(nèi)下方進(jìn)行穿刺抽液C.抽出液性質(zhì)：透明、渾濁、膿性、血性、含食物殘?jiān)图S便等幾種D.抽出液為全血，須排除誤穿可能E.抽出液可作涂片及細(xì)菌培養(yǎng)F.腹腔內(nèi)液體少于100毫升，可作腹腔灌洗35腹腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)●臍與髂前上棘連線的中外1/3交界處●臍水平與腋前線相交處●女性則自陰道后穹窿穿刺最為理想36腹腔穿刺術(shù)穿刺方法

●排空膀胱（必要時(shí)導(dǎo)尿）；●向穿刺側(cè)側(cè)臥５分鐘；●手法穩(wěn)而慢，手感分明地穿過(guò)腹壁各層，猛力穿入易損傷腸管；●獲脫空感后回抽；●回抽無(wú)內(nèi)容物，將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度或變換體位后再次穿刺；●仍為陰性時(shí)，更換穿刺點(diǎn)或異側(cè)穿刺，一般以雙側(cè)３處穿刺為限。37腹腔穿刺術(shù)病因穿刺液性質(zhì)結(jié)核性腹膜炎胃十二指腸急性穿孔急性重癥胰腺炎急性闌尾炎絞窄性腸梗阻腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷草綠色透明腹水黃色、渾濁、含膽汁，無(wú)臭氣飽食后穿孔含食物殘?jiān)?、胰淀粉酶含量高稀膿性略帶臭氣血性、臭氣重完全之新鮮不凝血38診斷與鑒別診斷診斷●病史●典型體征●輔助檢查鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎：內(nèi)科治療39治療非手術(shù)治療●適應(yīng)癥◆病情較輕◆病程較長(zhǎng)：>24小時(shí)，腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)◆嚴(yán)重心肺等臟器疾病無(wú)法耐受手術(shù)40非手術(shù)治療體位●一般：半臥位-減輕中毒癥狀、局限和引流、減輕對(duì)呼吸循環(huán)影響●休克：平臥或頭軀干和下肢抬高體位●雙下肢活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓禁食、胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)紊亂●原因：禁食、胃腸減壓、大量滲液●病情嚴(yán)重時(shí)多輸白蛋白、血漿、全血●尿量：30-50ml/h

●激素：減輕中毒癥狀41非手術(shù)治療抗炎治療●首先廣譜抗生素●以后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持●熱量：3000-4000kcal/d（代謝率為正常人的1.4倍）●腸外營(yíng)養(yǎng)：葡萄糖/脂肪乳●腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：空腸造口術(shù)鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧●已確診、治療方案已定：可用●診斷不清、需觀察：不能用42治療手術(shù)治療適應(yīng)證●非手術(shù)治療無(wú)效（6~8h，﹤12h）●原發(fā)疾病嚴(yán)重●腹腔炎癥重，大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重腸麻痹或中毒癥狀，尤其有休克●腹膜炎原因不明，無(wú)局限趨勢(shì)43手術(shù)治療處理原發(fā)疾病

●切口：確定診斷-原發(fā)病變所在部位診斷不明-右旁正中切口經(jīng)原切口或附近●方法：根據(jù)病因及病情胃十二指腸潰瘍-<12h或污染輕→胃大切

-時(shí)間長(zhǎng)或污染重或病人全身狀態(tài)差→穿孔修補(bǔ)膽囊-一般切除

-炎癥重或病人全身狀態(tài)差→膽囊造口術(shù)徹底清理腹腔膿液易聚集部位：原發(fā)病灶、膈下、結(jié)腸旁溝、盆腔44手術(shù)治療建立充分引流

●位置：病灶附近及最低位

●指征：1.壞死病灶或壞死組織無(wú)法清除2.預(yù)防胃腸道穿孔修補(bǔ)術(shù)等術(shù)后滲漏3.手術(shù)部位有較多滲液、滲血

4.形成局限性膿腫積極術(shù)后處理拔除引流管指征：1.<10ml/d2.非膿性

3.無(wú)發(fā)熱及腹脹45腹腔膿腫

第二節(jié)腹腔膿腫急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網(wǎng)膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫以膈下和盆腔為多見(jiàn)，有時(shí)也存在于腸袢間或腹腔其他部位46腹腔膿腫病因繼發(fā)于

●急性腹膜炎

●腹部手術(shù)分類(lèi)●膈下膿腫●盆腔膿腫●腸間隙膿腫47膈下膿腫定義：膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱(chēng)為膈下膿腫。48膈下膿腫49膈下膿腫右肝上間隙左肝上間隙右肝下間隙左肝下間隙左膈下間隙肝臟肝臟鐮狀韌帶肝圓韌帶左肝下前間隙左肝下后間隙（網(wǎng)膜囊）肝胃韌帶/胃50膈下膿腫病理●平臥時(shí)膈下部位最低，易于積膿●70%-完全吸收；30%-局限性膿腫●小-吸收；大-消耗、衰竭、死亡●并發(fā)癥反應(yīng)性胸腔積液胸膜炎膿胸結(jié)腸內(nèi)瘺消化道出血、腸瘺、胃瘺膿毒癥51癥狀全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿

●全身癥狀發(fā)熱：弛張熱→持續(xù)中熱、高熱脈快、盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適

●局部癥狀腹痛：肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛呃逆胸痛、咳嗽52體征上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高季肋部叩痛肝濁音界擴(kuò)大-右膈下膿腫患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失53輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞記數(shù)↑、中性粒細(xì)胞比例↑X線：膈肌抬高、肋膈角模糊積液、胸膜反應(yīng)、胸腔積液、肺不張、膈下占位陰影、胃底受壓移位、膿腔內(nèi)氣液平B超：明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系B超引導(dǎo)下腹腔穿刺—診斷+治療CT：明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關(guān)系54膈下膿腫55治療支持治療手術(shù)治療

●經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)：80%可治愈、主要方法◆優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、不易污染游離腹腔、引流效果較好◆適應(yīng)癥：距體壁較近、限局性單房膿腫◆拔管指征：臨床癥狀消失、B超顯示膿腔明顯縮小或消失、引流<10ml/d●切開(kāi)引流術(shù)：目前較少用

1.經(jīng)前腹壁肋緣下切口：較為安全而常用適用：肝右葉上、肝右葉下及左膈下靠前

2.經(jīng)后腰部切口適用：肝右葉下及左膈下靠后、肝右葉上靠后56盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸手術(shù)、女性生殖道感染后57盆腔