課程資料：膽疾-病課件

膽道疾病

吳元魁副教授南方醫(yī)院影像中心

一、膽道解剖儲存、濃縮、運輸膽汁的管道系統(tǒng)（膽管樹）毛細(xì)膽管、小葉間膽管、段、葉膽管、左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管、Vater壺腹、Oddi括約肌膽囊：長7～10cm內(nèi)徑3～4cm

容量50ml>3mm增厚肝總管：內(nèi)徑4～6mm膽總管：內(nèi)徑6～8mm二、檢查方法X線平片：僅限于顯示陽性結(jié)石或鈣化陽性結(jié)石發(fā)現(xiàn)率10～20%膽固醇結(jié)石（-）膽色素結(jié)石（+）口服或靜脈膽囊造影：顯示膽囊病變?nèi)缒懩已?、結(jié)石和息肉和腫瘤有一定價值

CT

梗阻性黃疸的定性和定位診斷

膽囊積水和積膿的診斷膽囊腫瘤包括良惡性疾病的診斷膽囊增生性疾病膽道感染先天性畸形（如膽總管囊腫）膽道結(jié)石

肝內(nèi)外膽管擴張膽總管壁亦有增厚，膽總管管腔向下逐漸變窄；膽囊亦有擴大，其內(nèi)可見高密度結(jié)石影MRI：常規(guī)T1、T2可以較好顯示膽道系統(tǒng)。膽汁：長T1、長T2MRCP：可以較好顯示膽道全貌，逐步取代常規(guī)X線。PTC和ERCP：對梗阻性黃疸可以做出定性和定位診斷Percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽管造影)Endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)檢查順序X平片：篩選，發(fā)現(xiàn)鈣化病灶和結(jié)石B超和造影（少用）CT和/或MRIPTC和/或ERCP活檢或手術(shù)探察三、先天性膽總管囊腫（CongenitalCholedochalCyst）多見于女性，10歲以下者占病變總數(shù)的半數(shù)以上。膽總管囊腫大小不等，一般分為四型：囊腫型（呈梭形、紡垂?fàn)顢U張），憩室形成型，多發(fā)憩室型和十二指腸壁內(nèi)型。先天性膽總管囊腫（CongenitalCholedochalCyst）膽管囊腫的Todani分類：Ⅰ型：膽總管囊腫Ⅱ型：肝外膽管憩室Ⅲ型：膽總管末端囊腫Ⅳ-A型：肝內(nèi)外膽管多發(fā)性囊腫Ⅳ-B型：肝外膽管多發(fā)型囊腫Ⅴ型：肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)性囊腫，又稱Caroli病先天性膽總管囊腫四、膽囊炎和膽石癥

（CholecystitisandCholelithiasis）膽囊炎和膽石癥常互為因果，在膽囊炎癥的基礎(chǔ)上，容易繼發(fā)膽囊結(jié)石，而膽囊結(jié)石的患者絕大多數(shù)都存在有不同程度的膽囊炎。膽囊炎膽石癥膽系結(jié)石：膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石，占膽道疾病的60％。鈣、膽色素——

密度高（陽性結(jié)石）膽固醇——

密度低（陰性）平片發(fā)現(xiàn)10－20％

CT發(fā)現(xiàn)74－82％

膽固醇類(單發(fā)，體積大，球形或橢圓形)

膽囊結(jié)石膽色素類(多發(fā)，呈泥沙樣細(xì)小顆粒)混合類(多發(fā)，顆粒較小，多面體)臨床表現(xiàn)癥狀與結(jié)石的大小、位置以及有無合并梗阻或炎癥有關(guān)1/3~1/2的膽囊結(jié)石沒有癥狀膽管結(jié)石：疼痛、黃疸合并膽囊炎：發(fā)熱、Murphy氏征陽性合并化膿性膽管炎：休克造影見可移動的低密度充盈缺損，圓形或多邊形，單個或多個平片CT高密度結(jié)石：圓形或多邊形，大小數(shù)目不等。等密度結(jié)石：平掃不易發(fā)現(xiàn)，膽影葡胺增強表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動充盈缺損。低密度結(jié)石。環(huán)狀結(jié)石。MRI膽囊結(jié)石多數(shù)結(jié)石在平掃T1WI上與膽汁信號相似，少數(shù)結(jié)石明顯高于膽汁。在T2WI膽汁均呈明顯高信號，而結(jié)石在高信號膽汁的襯托下呈現(xiàn)低信號充盈缺損。膽囊體積增大圓形低信號充盈缺損（為結(jié)石所致）膽囊壁增厚呈周邊線樣低信號影

五、膽囊炎（cholecystitis）單純型(充血、水腫、炎性滲出)急性化膿型(纖維素滲出)膽囊炎壞疽型(缺血、壞死，甚至穿孔)慢性(纖維組織增生和粘膜萎縮，膽囊可萎縮變小，也可因積水而增大)病理臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：30歲~50歲女性多見，男女之比為1:1.5~2急性期腹痛：右上腹疼痛，向右肩胛區(qū)放射發(fā)熱：高熱、畏寒黃疸：輕度，鞏膜皮膚黃染，尿黃體檢見右上腹壓痛、肌緊張、墨菲氏征陽性慢性膽囊炎和膽石癥，主要有右上腹痛、不適感或腹脹。急性發(fā)作時表現(xiàn)同急性膽囊炎。急性膽囊炎平片：無陽性發(fā)現(xiàn)膽囊水腫明顯時，可能顯示膽囊壁的低密度影CT膽囊體積增大，膽囊壁增厚，可超過3mm。膽囊腔內(nèi)呈水樣低密度，密度也可升高(化膿或出血)。膽囊周圍環(huán)形低密度區(qū)，為膽囊周圍水腫?？珊喜⒂心懩医Y(jié)石。

慢性膽囊炎?

1.膽囊體積多縮小，但亦可增大。?

2.膽囊壁均勻增厚，有時可見囊壁鈣化。?

3.增強掃描可見增厚的膽囊壁均勻強化。?

4.常合并有膽囊結(jié)石。MRI橫斷T2WI（A、B）和T1WI（C、D）示膽囊壁均勻增厚，其內(nèi)信號不均勻，明顯呈分層樣改變

診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)根據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)可初步確立診斷。不典型的結(jié)石需與膽囊內(nèi)粘稠的膿汁或膽泥團(tuán)、膽囊癌等相鑒別。

慢性膽囊炎需與膽囊癌和膽囊腺肌樣增生癥相鑒別。膽道梗阻較為常見，是由多種疾病引起的一種征象。膽管的病變管外病變對膽道梗阻的影像診斷，主要從3個方面考慮：第一，有無膽道梗阻存在；第二，膽道梗阻的部位（即定位診斷）；第三，膽管梗阻的原因（即定性診斷）。六、膽道梗阻膽道梗阻的判斷

一旦見到肝內(nèi)膽管，即可說明有肝內(nèi)膽管擴張可局限于肝臟的某一葉，亦可整個肝內(nèi)膽管普遍性擴張表現(xiàn)為條狀、分支狀或圓點狀的水樣低密度邊界清楚，無強化。局限性肝內(nèi)膽管擴張——肝管或肝內(nèi)膽管大分支阻塞肝內(nèi)左右肝管擴張，膽總管正常——肝門部梗阻膽囊擴張，膽總管正?！懩夜茏枞懩夜堋⒏慰偣軘U張——膽總管梗