腦卒中及慢阻肺的康復護理訓練課件

佳木斯大學附屬第一醫(yī)院高鳳榮2015.01腦卒中及慢阻肺的康復護理培訓內容簡介一、佛山中醫(yī)院的介紹二、慢阻肺的有效咳嗽及排痰方法三、吞咽功能的評估與誤吸的管理四、腦卒中的康復

1、良肢位的擺放

2、早期手法康復

3、輪椅的使用及轉運病人及上下樓梯方法

4、康復器具的制作

5、社區(qū)康復跟進五、感想收獲一、佛山市中醫(yī)院創(chuàng)建于1956年，是一所集醫(yī)、教研及康復于一體的三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，下設二家分院佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院、高新區(qū)醫(yī)院。醫(yī)院本部占地面積47畝。是全國中醫(yī)骨傷科醫(yī)療中心，廣東省首批的“中醫(yī)分院”，全院開放床位1585張，共設36個病區(qū)，其中骨科15個，外科5個，內科

5個，針灸科2個，急診ICU,耳鼻喉，口腔科，眼科、婦科。全員共有總做人員2081人，醫(yī)生482人，護士779人。佛山市中醫(yī)院腦病科是香港護士訓練與教育基金會會員的康復培訓基地。2013年廣東省首批護理教育中心，首批老年?？谱o士培訓基地。醫(yī)院有8名護士獲得

“香港?？谱o士”證書陳玉梅現(xiàn)任護理部主任2007年第一位獲得香港?？谱o士證書?？谱o士開展工作開展院內護理會診及護理查房推廣新技術、新儀器研發(fā)、改良護理用具開展專科護理門診、骨傷科護理、PICC管路維護、糖尿病護理、腹膜透析護理開展?？谱o理培訓護士培訓護士畢業(yè)三年內不定科，完成規(guī)范化培訓才定科。三級培訓體系：護理部統(tǒng)籌，成立規(guī)范化培訓小組，大科負責共性層面的核心知識培訓，?？曝撠煼謱蛹壟嘤?。護理管理實際目標管理：16項護理質量指標品管圈管理6S管理追蹤法PDCA循環(huán)管理不良事件RCA佛山有十五個骨科病區(qū)培訓基地-康復室

“香港護士訓練和教育”基金會基金會成立于1986年，謝永慈老師已經(jīng)78歲高齡，是一名“男丁格爾”，熱愛護理事業(yè)，不辭辛苦的奔波于香港和內地之間，把香港社區(qū)護理康復技巧及康復器械制作方法傳授給我們，使我們了解了香港社區(qū)護理發(fā)展概況和先進理念，同時也深刻體會了康復是一門專業(yè)學科，能為病人提供早期、專業(yè)的康復訓練，對病人和家屬乃至整個社會的重要性。我們應該從實際出發(fā)，切實解決病人和家屬期待解決的問題，培養(yǎng)和提高臨床護士思維和理解能力，做工作的有心人，將謝先生傳播的優(yōu)秀護理理念種子播撒在心中，讓之生根、發(fā)芽、開花、結果。二、慢阻肺的呼吸訓練及有效排痰

慢阻肺的主要臨床癥狀1、氣短或呼吸困難：是慢阻肺的標志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重以致日?；顒由踔列菹r也感氣短2、咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多。合并感染時痰量增多，并可有膿性痰。3、慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀，初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰也有部分病例有各種明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。

慢阻肺的主要臨床癥狀4、喘息和胸悶：不是慢阻肺的特異癥狀，部分患者、特別是重度患者有喘息;胸部有緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力肋間肌等容性收縮有關。5、全身性癥狀：在疾病的臨床過程中，特別是在較重患者，可能會發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等;合并感染時可咳血痰或咯血等癥狀。以上這些大都是慢阻肺的典型特征為何進行呼吸訓練有效咳嗽排痰COPD的患者呼吸常變得表淺,急促導致增加通氣死腔,加重肺內氣體分布不勻,呼吸困難加重.COPD患者肺部長期積有痰液,若不及時清除，會阻塞氣管暢通，細菌滋生，以致氣喘,更嚴重的進一步破壞肺組織。慢阻肺呼吸訓練法和有效體位排痰法肺部生理結構：左肺2葉、右肺3葉方法：腹式呼吸縮唇呼吸全身性呼吸操-二、慢阻肺的呼吸訓練及有效排痰二、慢阻肺的呼吸訓練及有效排痰全身性呼吸操動作要領抬頭抬吸低呼握拳握吸松呼上肢上舉起吸下呼擴胸開吸收呼下蹲下吸起呼散步抬吸落呼爬樓梯抬吸下呼每日兩次，每次7-8分鐘縮唇呼吸坐位、半臥位、立位呼氣時口唇成吹口哨狀吸氣、呼氣時間比1：2或1：3每分鐘7-8次，每次10-20分鐘每日2次腹式呼吸取立位、平臥位、半臥位，兩手分別放于前胸部、和上腹部，用鼻緩慢吸氣時膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸起出，手感到腹部向上抬起，呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內壓增加而上抬，推動肺部氣體排出。手感到腹部下降。腹式呼吸坐位、半臥位、立位吸氣、呼氣時間比1：2或1：3每分鐘10次，每次10-15分鐘每日2次有效咳嗽坐位、站立位深而慢的呼吸5-6次屏氣3-5秒身體前傾張開嘴巴2-3次短促有力的咳嗽（爆發(fā)性咳嗽）進餐一小時或餐后兩小時進行排痰前監(jiān)測血氧飽和度排痰前用聽診器聽五個肺葉咳血病人禁止排痰排痰叩背前評估病人是否長期使用激素類藥物（易導致骨質疏松）排痰注意事項主動排痰-雙肺上葉吸氣時雙手空心掌抬起呼氣時雙手空心掌叩擊胸壁每分鐘10-12次每次5-10分鐘每次2次同時囑病人：?。ㄎ┕ê簦┩瑫r囑病人：

?。ㄎ┕ê簦┲鲃优盘?雙肺中葉下葉臥床主動排痰臥床主動排痰-左肺葉側臥位去枕一手扶床欄由下而上被動排痰適用于COPD，患者氣流受阻，痰液不能自行咳出。右下肺支氣管擴張并感染側臥位頭部墊紙巾在腰下墊三個枕頭肩部不貼在枕頭上右中葉排痰法右肺上葉排痰法姿式排痰要注意的事項姿式排痰前評估患者病情、耐受力、濕羅音集中部位、配合支氣管鏡檢查及胸片提示。生命征象不穩(wěn)定的,明顯呼吸困難,發(fā)熱。病人無法隨意咳嗽，但無吸痰設備。病人不能耐受姿位引流的姿勢。三、吞咽評估與誤吸管理誤吸概況指進食（或非進食）時在吞咽過程中有數(shù)量不一的液體或固體食物（甚至還可包括分泌物或血液等）進入到聲門以下的氣道。誤吸可以是毫無知覺地發(fā)生(無癥狀)，或有先兆(有癥狀)。大約有50％～70％的患者多是在毫無知覺的情況下發(fā)生。誤吸相關因素年齡鼻飼生理因素疾病進食體位藥物

§1年齡誤吸發(fā)生率隨年齡增加而增加§2鼻飼鼻飼管的影響鼻飼體位不當腹脹，胃潴留的影響鼻飼方式的影響§3生理因素老年人口腔黏膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍。老年人協(xié)調功能不良，吞咽反射降低，減弱了防止異物進入氣道的反射性動作，容易發(fā)生食物誤吸§4進食體位平臥位；抬高床頭進食，進食后30min平臥；抬高床頭進食，進食后60min平臥抬高床頭，進食后90min平臥；坐位。研究表明：進食后抬高床頭的時間越長其發(fā)生誤吸的風險會越??；平仰臥位且長時間保持此臥位，是胃食管反流后誤吸入氣道的高危因素?！?疾病顱腦疾病神經(jīng)肌肉病變咽喉及會厭近部位損傷聲帶麻痹等其他相關食管蠕動障礙、呼吸道慢性感染等70％是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致的吞咽障礙病因§6藥物使用后可導致誤吸發(fā)生的藥物：茶堿類鈣拮抗劑多巴胺立其丁等以上藥物都可以使平滑肌松弛，促使誤吸的發(fā)生

誤吸的臨床表現(xiàn)與判斷嗆咳氣管切開術的患者，可從氣管切開處啐出大量的分泌物及食物；每次進食時或進食后即可出現(xiàn)此種現(xiàn)象。慢性誤吸的患者可有持續(xù)咳嗽，不斷清嗓，多量氣管支氣管分泌物外溢，慢性支氣管炎，復發(fā)性肺炎，食欲減退，體重下降判斷（以下癥狀提示可能誤吸的發(fā)生）進食過程中，嗓音改變吞咽中或吞咽后咳嗽呼吸時發(fā)出痰鳴音或咕咕聲胸部和頸部聽診有異常的呼吸音進食后突發(fā)的呼吸困難、氣喘，甚至紫紺防止誤吸措施的方法喂食前，抬高床頭30～45度，檢查胃管是否在胃內及殘余量，如殘余量≧150ml時應延遲給鼻飼液時間。合理使用預防應激性潰瘍藥物四、腦卒中康復預防畸形省力腦卒中不容樂觀！我國是全球卒中的第一大國康復護理內容體位的擺放關節(jié)的活動壓瘡的預防大小便訓練身體營養(yǎng)的維持日常生活活動能力的訓練腦卒中康復護理的意義腦卒中是腦血管病的常腦見病和多發(fā)病，目前我國腦卒中的發(fā)病率呈上升趨勢，其致殘率較高，達87.3%。早期積極、正確康復的介入可使80%患者的功能可明顯改善，減少肌肉萎縮、關節(jié)脫位、攣縮畸形、足下垂和內翻等，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高生活質量，縮短住院時間和減少費用。盡可能地幫助他們恢復自我生活能力，提高生存質量，早日回歸社會。康復護理應該是連續(xù)跟進的，現(xiàn)在我們做的是一部分住院病人的康復指導，大部分病人由于缺乏康復方面認識，經(jīng)濟條件及家庭重視不夠，導致出院病人不能得到連續(xù)的康復指導?？祻妥o理注意事項康復護理應始于病人入院第一天幫助病人做所應做的事，或讓病人做他自己應做的事，而非全為病人做護士應在病房督導病人練習從各部門所學回來的技術或活動；并將結果轉告各部門康復組員中應包括病人及其家屬，使病人在醫(yī)院中所學的回家亦能繼續(xù)練習或運用

腦卒中康復護理的目的在病情允許條件下訓練患者進行“自我護理”,提高日常生活活動能力，達到獨立生活。改善運動、言語、認知和其他受損的功能，使患者在精神、心理和社會上再適應，以便恢復自主的功能、恢復社會活動和人際關系。降低醫(yī)療費用。減輕痛苦，促進康復，減輕社會和家屬負擔。腦卒中早期康復的時機腦卒中康復治療的時間越早越好，即患者神志清醒，生命體征穩(wěn)定開始介入，一般病后2-3天，腦出血7天左右。卒中病人在發(fā)病后3個月是黃金康復期，6個月是有效康復期，病程一年以上康復的效果和肢體功能恢復的速度都會降低。偏癱患者不能過早的強調行走，以免形成劃圈。走路容易跌倒引起骨折與腦部疾病復發(fā)。

腦卒中康復護理的重要性和必要性急性腦血管病經(jīng)過搶救治療可度過危險期，但多數(shù)患者仍遺留有不同程度的后遺癥，康復護理及時，正確的介入，能很大程度的減少和預防異常姿勢的形成，以促進患者的康復，減輕治療師的負擔。正確的康復護理可以預防并發(fā)癥，減輕患者痛苦。康復護理人員是與患者及家屬的日常生活接觸最為頻繁的醫(yī)務工作者，對患者及家屬的康復教育及指導起著尤為重要的作用。康復是團隊協(xié)作的模式，康復醫(yī)師、康復護士及治療師共同溝通協(xié)作才能讓患者最大程度的恢復。中風病人的運動康復臥床期步行期健愈期病人在床上的正確姿勢中風病人的所有治療中，第一個目標就是要避免痙攣的發(fā)展。不論病人意識是否清醒，若其在床上的姿勢不正確，就容易引發(fā)起不必要的痙攣發(fā)生，換言之，護士必須避免這種不必要的反射活動發(fā)生，這也就是說會引起痙攣模式建立或不必要的反射活動的一些動作，姿勢要盡可能避免。身體要擺放的姿勢，位置與形成痙攣的位置相反，髖關節(jié)與膝關節(jié)微微彎曲，且下肢內旋，肩膀前提，肘關節(jié)與腕關節(jié)保持伸張，且上肢外旋。臥床期注意事項：適當?shù)呐P床姿勢指導病人了解康復程序心理支持中風病人的運動康復臥床期良肢位的體位護理（一）患側臥位上頸部：略屈曲。上肢：患側前伸、肩部向前、患肩屈曲、肘伸展、前臂旋后、腕背伸、掌心向上、五指伸展。健側置于身體上。下肢：患側在后、髖伸展、膝輕度屈曲、踝關節(jié)保持90°健側髖、膝均屈曲。（二）健側臥位上肢:患側充分前伸、肩前屈約100°、肘伸展、腕背伸、前臂旋前、手指伸展、掌心向下、健側上肢自然放置。下肢：患側髖、膝屈曲、健側下肢自然放置。臥床期良肢位的體位護理（三）仰臥位上肢：肩前伸、肘伸展、腕背伸、前臂旋后、掌心向上、拇指外展、手指分開伸展下肢：髖稍內旋下肢中立位，膝關節(jié)呈輕度屈曲位，踝關節(jié)呈90°、足尖向上臥床期良肢位的體位護理運動的目的維持正常關節(jié)活動增大關節(jié)活動范圍維持肌肉強度增加肌肉強度增加耐久力促進協(xié)調預防畸形促進血液循環(huán)關節(jié)活動的分類被動性的關節(jié)活動是指完全由別人來幫助病人進行的活動主動協(xié)助性的關節(jié)活動運動是指部分由病人自己利用有關聯(lián)的肌肉進行的運動完全主動的關節(jié)活動運動是指完全由病人自己利用有關聯(lián)的肌肉所進行的運動阻力性關節(jié)活動運動是一種主動性運動，是病人進行各種運動來對抗協(xié)助者或特殊設備所加予的阻力上肢被動運動下肢被動運動肩關節(jié)屈曲及伸展髖關節(jié)屈曲及伸展內收及外展內收及外展外旋轉及內旋轉外旋轉及內旋轉肘關節(jié)屈曲及伸展膝關節(jié)屈曲及伸展旋轉足踝關節(jié)內外旋手腕關節(jié)屈曲及伸展屈曲及伸展內外旋手指屈曲及伸展關節(jié)活動的分類上肢被動運動：肩關節(jié)屈曲及伸展將手臂慢慢舉高（指向天花板）將手臂繼續(xù)向床頭移動至有“緊”的感覺或病人主訴疼痛就停止將手臂放回病人身邊上肢被動運動：肩關節(jié)內收及外展手向下，將手臂從身旁拉向外側使手掌向上，繼續(xù)向頭部拉去如床頭阻礙，可將肘部屈曲協(xié)助運動者或需將一手置病人肩膀，以固定其位置，免使肩膀跟著臂部的活動而移至耳部將手臂放回原位上肢被動運動：肩關節(jié)外旋轉及內旋轉將手臂拉離身側使與肩平屈肘（使與床褥成直角）將手之前臂拉下，使手臂觸及床褥將手之前臂拉向床頭，使手背觸及床褥上肢被動運動：肘關節(jié)屈曲及伸展：甲乙每項做五次，甲乙輪流做（甲）手平放身側屈肘（將手指帶向肩膀將肘部伸直（乙）手平放身側屈肘（將手指帶向下頜）將肘部伸直屈曲及伸展一手握住病人手腕，另一手握住病人手掌將手掌輪流屈向拇指及小指兩邊上肢被動運動：腕關節(jié)內外轉一手握住病人的手腕，另一手拉住病人手指把手腕向前屈使手腕伸直把手腕向后曲上肢被動運動：腕關節(jié)屈曲及伸展一手握住病人的手腕使略向后伸另一手放在病人手背上，然后把病人手指握成拳頭（拇指的位置在其他手指上）將拳頭放松，五指伸直上肢被動運動：手指關節(jié)屈曲及伸展一手承病人膝后，使不要屈曲將腿提高，在可能范圍內至90度將腿放回原位下肢被動運動：髖關節(jié)內外展以一手置放病人膝后，另一手放在踝下將腿向外拉（不與床鋪發(fā)生摩擦）將推向內拉，繼續(xù)向對面移去（如主訴疼痛則必須停止）將腿置回原位下肢被動運動：髖關節(jié)內旋轉一手放病人膝上，另一手放足踝上把腿向內側轉動將腿向外側轉動或放松下肢被動運動：髖關節(jié)屈曲及伸展一手放病人膝上，另一手放足踝后抬高腿部使髖關節(jié)略屈將膝關節(jié)作屈伸運動下肢被動運動：膝關節(jié)內外轉一手握病人足踝，另一手握腳板上部將腳板輪流屈向拇指腳趾及小趾兩邊下肢被動運動：踝關節(jié)屈曲及伸展一手握住病人的足踝，另一手握住腳板上部將腳板向上屈（不可用力）將腳板向下屈或放松下肢被動運動：踝關節(jié)拱橋運動拱橋運動拱橋運動癱瘓病人——坐位的主動運動上肢主動運動（以健側手握扶患手）癱瘓病人——坐位的主動運動下肢主動運動（以健腳托扶患腳）體位轉換由仰臥至坐——適用于偏癱病人上下樓梯——“好上壞下”五、佛山社區(qū)護理開展狀況基本醫(yī)療部份預防接種健康教育(定期到轄區(qū)內幼兒園、敬老院、委員會進行義診授課等）,疾病篩查家庭醫(yī)生簽約服務（慢病管理、跟蹤隨訪）家庭病床服務，為臥床患者提供上門服務殘疾人家居康復指導基本-家庭氧療社區(qū)家庭病床用氧須知氧氣應做到“四防”

——防火，防油，防震，防熱。煙火勿近！社區(qū)跟進原則早期及時能動多少動多少省力連續(xù)根據(jù)家居環(huán)境---醫(yī)院-----社區(qū)—家庭連續(xù)康復器具的制作

康復工具的制作：手爬梯：白色pvc管管長60cm拉環(huán)：練習上肢及手指功能

用健手練習患手

康復工具的制作：

手爬梯：

白色pvc管管長60cm

拉環(huán)：

練習上肢及手指功能