中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染講稿課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染centralnervoussysteminfection中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染centralnervoussystem1

中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）包括腦和脊髓。引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病原體有細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體及原蟲等，最常見的是細(xì)菌和病毒。細(xì)菌性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染絕大多數(shù)表現(xiàn)為腦膜炎；病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染既可表現(xiàn)為腦膜炎，也可表現(xiàn)為腦炎和脊髓炎。病原體進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦脊髓膜、腦實質(zhì)炎癥等病變。臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及腦脊髓膜和腦實質(zhì)受損的表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙、抽搐；病理反射（腦膜刺激征，錐體束征）陽性；腦脊液變化。不同的病原體引起的臨床表現(xiàn)可相似。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）包括腦和脊髓。引起中樞神2腦脊液（CSF）檢查對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和鑒別診斷非常重要。只要考慮有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能，就應(yīng)盡快腰穿，行腦脊液常規(guī)、生化和病原學(xué)檢查。正常腦脊液及化膿性、病毒性和結(jié)核（真菌）性改變的比較見表1。需要強(qiáng)調(diào)的是，病原學(xué)診斷非常重要，明確了病原體才能進(jìn)一步確診并進(jìn)行特效治療。腦脊液（CSF）檢查對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷和鑒別診3表1腦脊液檢查鑒別表

項目正?；撔圆《拘越Y(jié)核（真菌）性壓力(mmH2O)70~180明顯升高升高明顯升高外觀無色透明混濁、米湯樣無色透明毛玻璃樣WBC(×106/L)0~8多數(shù)大于1000多數(shù)小于500多數(shù)小于500白細(xì)胞分類多為淋巴細(xì)胞多核細(xì)胞占90%以上單核細(xì)胞占多數(shù)單核細(xì)胞占多數(shù)蛋白(g/L)0.15~0.45明顯增多輕度增多明顯增多糖(mmol/L)2.5~4.5明顯減少正常減少氯化物(mmol/L)111~128稍降低正常明顯減低表1腦脊液檢查鑒別表項目正常化膿性病毒性結(jié)核（真4

需要說明的是，病毒性腦膜炎在病程第1～3天，CSF中白細(xì)胞分類也是多核細(xì)胞占多數(shù)；化膿性腦膜炎早期，CSF中白細(xì)胞數(shù)未必超過0.5×109/L，另外經(jīng)過治療者，CSF可不典型。細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病最初幾小時，CSF尚未出現(xiàn)明顯變化，而細(xì)菌培養(yǎng)可陽性。結(jié)核性（包括真菌性）和病毒性腦膜炎，CSF均為非化膿性變化，外觀、白細(xì)胞數(shù)及其分類相同，但前者壓力更高，蛋白更高，糖和氯化物減低（注意當(dāng)時血糖和血氯化物）。需要說明的是，病毒性腦膜炎在病程第1～3天，CSF中白細(xì)5病原學(xué)診斷（一）細(xì)菌和真菌檢查

1、涂片最快。取CSF標(biāo)本，行革蘭氏染色（查腦膜炎球菌、鏈球菌、肺炎球菌等），抗酸染色（查結(jié)核桿菌），墨汁染色（查新型隱球菌）。流腦可從瘀斑處取材。2、培養(yǎng)取血和CSF標(biāo)本，爭取早做，以提高陽性率。3、核酸檢查如CSF中結(jié)核桿菌的核酸（PCR）。病原學(xué)診斷（一）細(xì)菌和真菌檢查6（二）病毒檢查1、病毒特異性抗體和特異性抗原檢測。

2、病毒核酸檢查：取血或CSF標(biāo)本。3、用CSF行動物接種或組織培養(yǎng)分離病毒。（二）病毒檢查7

（三）螺旋體檢查如鉤體病腦膜腦炎型，CSF培養(yǎng)鉤端螺旋體。

（四）原蟲檢查如原發(fā)性阿米巴腦膜炎，CSF涂片查阿米巴滋養(yǎng)體；腦型瘧血涂片染色查瘧原蟲。（三）螺旋體檢查8

多種細(xì)菌可引起化膿性腦膜炎，盡早盡快行病原學(xué)檢查非常重要，以便確診并予特效治療。化膿性腦膜炎多種細(xì)菌可引起化膿性腦膜炎，盡早盡快9

1、流行性腦脊髓膜炎

簡稱流腦，是腦膜炎奈瑟菌經(jīng)呼吸道傳播所致的一種最常見的原發(fā)性化膿性腦膜炎。多發(fā)于冬春季。兒童發(fā)病率高。臨床表現(xiàn)：突發(fā)高熱，頭痛，嘔吐，皮膚黏膜瘀點（此出血性皮疹為本病特點），腦膜刺激征陽性，嚴(yán)重者可有敗血癥、休克及腦實質(zhì)損害。血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯升高；腰穿顱壓升高，CSF呈化膿性改變。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的重要方法：（1）涂片刺破皮膚瘀點涂片；CSF離心沉淀涂片。1、流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是腦膜炎奈10（2）細(xì)菌培養(yǎng)取血、CSF標(biāo)本。本病原菌可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡，故標(biāo)本采集后應(yīng)及時送檢。病原治療目前國內(nèi)外首選青霉素。對青霉素過敏者可選用氯霉素、頭孢菌素。療程3—4周?；前奉愑捎谀退幘暝黾右押苌偈褂?。（2）細(xì)菌培養(yǎng)取血、CSF標(biāo)本。本病原菌可產(chǎn)生自溶酶11

2、流感嗜血桿菌腦膜炎

多見于嬰幼兒。冬季多見?；純撼Ｓ星柏堵∑穑X膜刺激征不明顯。

3、肺炎鏈球菌腦膜炎

成人多見，常繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人。易復(fù)發(fā)。

4、金黃色葡萄球菌腦膜炎多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥。

5、其他

李斯特菌、鏈球菌、大腸桿菌、布氏桿菌、炭疽桿菌等亦可引起化膿性腦膜炎。2、流感嗜血桿菌腦膜炎多見于嬰幼兒。冬12病毒性腦膜炎和腦炎

病毒侵犯機(jī)體引起炎癥反應(yīng)，如炎癥過程主要在腦膜，臨床重點表現(xiàn)為病毒性腦膜炎；主要累及大腦實質(zhì)時，則以病毒性腦炎為臨床特征。大多患者具有病程自限性。臨床目前僅有1/3-1/4的患者能確定其致病病毒，其中，80%為腸道病毒，其次為蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。病理改變大多呈彌漫性分布,但也可在某些腦葉突出,呈相對局限傾向。有些病毒感染可激發(fā)機(jī)體免疫應(yīng)答，導(dǎo)致脫髓鞘病理表現(xiàn)。病毒性腦膜炎和腦炎

病毒侵犯機(jī)體引起炎癥反應(yīng)，如炎癥過程主要13病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜或腦實質(zhì)。一般說來，病毒性腦炎的臨床經(jīng)過較腦膜炎嚴(yán)重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。病毒性腦膜炎的病程大多在1--2周內(nèi)。病毒性腦炎的病程大多2—3周。多數(shù)完全恢復(fù)，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)育遲緩等后遺癥。輔助檢查主要是腦電圖、腦脊液檢查及病毒學(xué)檢查。本病缺乏特異性治療。由于本病有自限性，急性期正確的支持與對癥治療，是保證病情順利恢復(fù)、降低病死率和致殘率的關(guān)鍵?？共《舅幬锟捎冒⑽袈屙f和更昔洛韋。病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜或腦實質(zhì)。一般說來，14

1、流行性乙型腦炎

簡稱乙腦，國際上稱為日本腦炎。是乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。經(jīng)蚊蟲傳播。主要分布在亞洲地區(qū)，夏秋季流行。10歲以下兒童多見。臨床特征為突發(fā)高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性。重者出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率高達(dá)20%~50%，可有后遺癥。1、流行性乙型腦炎簡稱乙腦，國際上稱為日15

此病是我國最常見的一種腦炎。有嚴(yán)格的流行季節(jié)，北方地區(qū)只發(fā)生于7、8、9三個月，南方地區(qū)提早1個月。與其他病毒感染不同的是血白細(xì)胞增高，可達(dá)（10~20）×109/L。CSF壓力增高，呈病毒性變化。根據(jù)血清中乙腦病毒特異性IgM抗體陽性可確診。目前無特效抗病毒藥物，以對癥治療為主，重點把好“三關(guān)”：高熱、抽搐和呼吸衰竭。

此病是我國最常見的一種腦炎。有嚴(yán)格的流16

2、單純皰疹病毒性腦炎（HSVE）在西方國家是致死性腦炎中最常見的一種，在美國居散發(fā)性腦炎首位。在日本僅次于流行性乙型腦炎。常年散發(fā)，病情嚴(yán)重，病死率高，后遺癥多。2、單純皰疹病毒性腦炎（HSVE）17

單純皰疹病毒（HSV）分兩型：Ⅰ型是唇皰疹和較大兒童及成人HSVE主要病原；Ⅱ型主要引起生殖道皰疹和新生兒全身播散性感染，亦可引起腦炎和腦膜炎，且與宮頸癌的發(fā)病有關(guān)。95%以上的HSVE病例由Ⅰ型病毒引起。病變可遍及腦實質(zhì)，特別是顳葉及額葉，呈廣泛嚴(yán)重壞死伴彌漫性軟化出血（出血性壞死），故患者多有癲癇、精神異常、失語偏癱等表現(xiàn)。如果患者病前5周內(nèi)或者病程中伴有皮膚黏膜（如唇、角膜、生殖道黏膜等部位）皰疹有助于診斷。單純皰疹病毒（HSV）分兩型：Ⅰ型是唇皰疹和18

CSF變化同其他病毒性腦炎，但腦實質(zhì)壞死出血明顯時，可呈紅色或黃色。CSF中測到特異性HSV-IgM抗體或雙份血清或CSF特異性IgG抗體效價升高4倍以上者診斷意義較大，亦可檢測CSF中病毒DNA（PCR）。治療以綜合性措施為主，抗病毒藥物可選用Ara-Amp、ACV、干擾素等。CSF變化同其他病毒性腦炎，但腦實質(zhì)壞死出血19

3、森林腦炎又稱蜱傳腦炎，是黃病毒科蜱傳腦炎病毒所引起的CNS急性傳染病。野生動物，尤其是野鼠為傳染源，蜱為傳播媒介。主要臨床特征為突起高熱，頭痛，意識障礙，腦膜刺激征，癱瘓。常有后遺癥，病死率高。本病是森林地區(qū)自然疫源性疾病，流行于我國東北，俄羅斯遠(yuǎn)東地區(qū)及朝鮮北部林區(qū)，多發(fā)于春夏季。3、森林腦炎又稱蜱傳腦炎，是黃病毒科蜱傳20

與大多數(shù)病毒感染不同的是，血白細(xì)胞增高達(dá)（10~20）×109/L。CSF壓力增高，蛋白輕度增加，細(xì)胞數(shù)在1000×106/L以下，以淋巴細(xì)胞為主。確診依靠發(fā)熱早期從血液中分離到病毒或檢測到血清和CSF中特異性IgM抗體、IgG抗體，后者雙份血清（恢復(fù)期和發(fā)病初期）效價升高4倍以上有診斷意義。治療以對癥治療為主，急性期可試用干擾素、病毒唑抗病毒治療。與大多數(shù)病毒感染不同的是，血白細(xì)胞增高達(dá)（10~21

4、其他病毒腸道病毒（Coxsackie病毒、ECHO病毒、新腸道病毒71型、脊髓灰質(zhì)炎病毒），流行性腮腺炎，淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎病毒，蟲媒病毒，皰疹病毒（單純皰疹病毒、人類皰疹病毒6型、EB病毒、巨細(xì)胞病毒），人類免疫缺陷病毒（HIV），Nipah病毒均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。如臨床表現(xiàn)為腦膜炎，則多為腸道病毒、流行性腮腺炎病毒引起；如表現(xiàn)為腦炎，則多為單純皰疹病毒Ⅰ型、乙型腦炎病毒、森林腦炎病毒引起。各種病毒的鑒別診斷主要靠病原學(xué)檢查，特異性抗原或特異性IgM抗體及病毒核酸檢測，流行病學(xué)資料和臨床特點亦有助于鑒別。4、其他病毒腸道病毒（Coxsackie22

病毒性腦膜炎以發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征為主要臨床表現(xiàn)，病程呈自限性，預(yù)后大多良好。病毒性腦膜炎以發(fā)熱、頭痛和腦膜刺激征為主要臨23

腸道病毒是急性無菌性腦膜炎的主要病因，占分離鑒定病原的80%以上。經(jīng)糞-口途徑傳播，好發(fā)于嬰兒和年幼兒童，14歲以下的兒童多見。夏秋季多發(fā)。腸道病毒性腦膜炎的病原學(xué)診斷有賴于CSF組織培養(yǎng)分離病毒，陽性率65%～75%，亦可檢測腸道病毒RNA、特異性IgM抗體。腸道病毒是急性無菌性腦膜炎的主要病因，占分離24

流行腮腺炎病毒性腦膜炎常發(fā)生在腮腺炎發(fā)作后第5天左右，亦可發(fā)生在腮腺腫大之前。伴腮腺腫大者僅占50%，有的病人始終無腮腺腫大，單憑臨床表現(xiàn)難與其他病毒性腦膜炎鑒別。多發(fā)生于冬春季。流行腮腺炎病毒性腦膜炎常發(fā)生在腮腺炎發(fā)作后第25

淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎時，除腦膜炎癥病變外，脈絡(luò)叢炎癥反應(yīng)也很明顯。主要傳染源是家鼠和野鼠，鼠的糞、尿液污染食物或塵埃，通過消化道或呼吸道傳播給人。好發(fā)季節(jié)為夏秋。流感樣前驅(qū)癥狀明顯，CSF淋巴細(xì)胞顯著增多。淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜炎時，除腦膜炎癥病變外，脈26

蟲媒病毒通過節(jié)肢動物傳播，主要導(dǎo)致腦實質(zhì)炎癥，單純表現(xiàn)為腦膜炎者少，如St.Louise腦炎病毒（發(fā)病地區(qū)在美洲），California腦炎病毒群。蟲媒病毒通過節(jié)肢動物傳播，主要導(dǎo)致腦實質(zhì)炎癥27

皰疹病毒常引起致死性腦炎，較少表現(xiàn)為自限性腦膜炎。皰疹病毒常引起致死性腦炎，較少表現(xiàn)為自限性腦28

HIV早期可感染腦膜，引起腦膜炎，由于免疫缺陷，炎癥反應(yīng)大多輕微，但病毒侵犯多，且易形成CNS持續(xù)性感染。HIV早期可感染腦膜，引起腦膜炎，由于免疫29

Nipah病毒是近幾年新發(fā)現(xiàn)的一種病毒，電鏡觀察具有副粘病毒特征，可引起病毒性腦炎。1998年10月至1999年4月馬來西亞報告200多例，患者病情嚴(yán)重，至少有80例死亡，病死率高達(dá)40%。Nipah病毒是近幾年新發(fā)現(xiàn)的一種病毒，電鏡30

結(jié)核性腦膜炎患者常有結(jié)核病史，發(fā)病無季節(jié)性。起病緩慢，臨床表現(xiàn)也是發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙及腦膜刺激征，但體溫逐漸增高，頭痛逐漸加重，意識障礙出現(xiàn)在1周之后，腦膜刺激征更明顯，顱內(nèi)壓更高，常大于300mmH2O，CSF中蛋白含量更高，可達(dá)2g/L，糖和氯化物同時下降，病程呈慢性經(jīng)過。若治療不及時，可