內(nèi)分泌功能檢查課件

內(nèi)分泌功能檢查

戴為信第一節(jié)如何選擇和分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果

臨床診斷大致分三個(gè)過程：

病人的主訴和體檢，根據(jù)癥狀、體征，結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，作出初步診斷設(shè)想。

通過實(shí)驗(yàn)檢查(包括血液生化、影像學(xué)、免疫學(xué)、電生理、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查等)，幫助和肯定診斷或否定和除外診斷。

根據(jù)病人癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，作出正確的臨床診斷。

切忌依實(shí)驗(yàn)室檢查作診斷。

隨診中不斷得到新的認(rèn)識(shí)，必要時(shí)需要重新對病人進(jìn)行評(píng)估，重新得到新的更深入的認(rèn)識(shí)。

一、如何選擇實(shí)驗(yàn)檢查：

1、實(shí)驗(yàn)檢查的敏感性和特異性

進(jìn)行肯定診斷時(shí)，選擇特異性高的試驗(yàn)。

需要除外診斷時(shí)，選擇敏感性高的實(shí)驗(yàn)檢查。二、如何分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：

1、正常值的意義：

正常值選擇95%的可信性范圍，即X±2SD，5%的正常人檢查結(jié)果在不正常值范圍。

正常值是健康正常值，而我們的病人是不健康的人群。

結(jié)果離正常值越近，異常的可能性越?。唤Y(jié)果離正常值越遠(yuǎn)，異常的可能性越大。三、影響試驗(yàn)的因素：

注意一些影響實(shí)驗(yàn)檢查的因素，如年齡、性別、位置、飲食等因素對試驗(yàn)結(jié)果的影響。

慢性白血病人，血標(biāo)本中大量的白血球和血小板釋放鉀離子入血，使血鉀假性升高；標(biāo)本擱置太久或室內(nèi)溫度過高，大量白細(xì)胞在體外對葡萄糖的分解可以引起假性低血糖；高脂血癥可以引起稀釋性低鈉血癥等。

還有一些實(shí)驗(yàn)室人為因素引起的誤差，如試驗(yàn)操作本身的錯(cuò)誤，包括機(jī)器的調(diào)試誤差，樣本名字弄錯(cuò)，報(bào)告簽發(fā)錯(cuò)誤，試劑的影響，甚至氣溫的影響等。第二節(jié)內(nèi)分泌功能檢查的意義

多數(shù)激素在血液中的濃度是微量的，在mol/L－nmol/L之間，個(gè)別甚至在pmol/m水平。

內(nèi)分泌激素測定采用免疫學(xué)的方法，而不是生物學(xué)方法，免疫活性不等于生物學(xué)活性。

很多激素有晝夜節(jié)律變化，如皮質(zhì)激素在清晨6-8點(diǎn)達(dá)高峰，夜間23-24點(diǎn)為低谷；生長激素與睡眠有關(guān)，在入睡半小時(shí)出現(xiàn)分泌高峰。VD和季節(jié)有關(guān)。

激素調(diào)節(jié)體內(nèi)代謝，檢測代謝物間接了解激素功能。如測定血糖間接了解胰島素功能；測定血鈣值間接了解甲狀旁腺功能。

所以在分析胰島素水平時(shí)，必需結(jié)合血糖值；分析甲狀旁腺時(shí)需要了解血鈣水平。

垂體激素和靶腺激素負(fù)反饋機(jī)制，通過同時(shí)檢測垂體促靶腺激素和靶腺激素，可以了解病變在垂體還是在靶腺。

如 T4,T3,TSHT4,T3,TSH

T4,T3,TSHT4,T3,TSH

E2,FSHLH

E2,FSHLH

激素受很多生理和病理因素影響，皮質(zhì)激素受到嚴(yán)重應(yīng)激的影響，可以升高4-10倍。血漿腎素活性和體位、飲食中鈉鹽入量有關(guān)，在測定腎素時(shí)，應(yīng)注意體位和飲食鈉鹽的入量。女性激素明顯受月經(jīng)期的影響，分析時(shí)，必須了解激素測定的月經(jīng)期(卵泡期或黃體期或排卵期)。

很多激素呈脈沖式分泌，促性腺激素(FSH和LH)，約每70-90分鐘有一個(gè)分泌脈沖，在測定時(shí)應(yīng)每小時(shí)取血一次，連續(xù)3次，取其平均值

為了反映激素的真實(shí)水平，對激素測定進(jìn)行動(dòng)態(tài)試驗(yàn)，用刺激試驗(yàn)和抑制試驗(yàn)。

證明病人低腎素，用刺激試驗(yàn)不能使病人腎素升高；證實(shí)病人高醛固酮時(shí)，用抑制試驗(yàn)不能使病人血漿醛固酮降低。

很多藥物會(huì)影響激素的分泌和測定，我們在詢問病史時(shí)，要仔細(xì)詢問藥物史，盡可能停止藥物。如催乳素受很多藥物影響，長期口服避孕藥、神經(jīng)安定藥和抗抑郁藥、多巴胺受體或H2受體阻斷劑等刺激催乳素分泌。

下丘腦-垂體功能檢查

禁水試驗(yàn)

ADH分泌受很多因素影響，血漿滲透壓升高、容量減少、血壓下降、低氧血癥、高碳酸血癥、惡心、妊娠、高血壓，機(jī)械性通氣和一些藥物都能夠刺激ADH釋放，滲透壓是主要因素。

正常人禁水后，隨尿液排出，血漿滲透壓升高，刺激ADH釋放，尿液得到濃縮，尿滲透壓高于血漿滲透壓。中樞性尿崩癥病人盡管血漿滲透壓升高，但ADH不能釋放,仍然排出大量低滲性尿。注射垂體后葉素后，中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥和精神性多飲病人對垂體后葉素反應(yīng)不同

禁水試驗(yàn)

滲透壓

疾病 禁水前 禁水后 用藥后

尿血尿血尿血

中樞性尿崩

－

腎性尿崩

精神性多飲

－

二、血漿抗利尿激素(ADH)測定

ADH正常值為2.5-8.0ng/L(2.3-7.4pmol/L)。ADH水平受到飲水量的影響，ADH測定有助于區(qū)分中樞性尿崩、腎性尿崩和精神性多飲。

ADH需要和血漿滲透壓及尿滲透壓結(jié)合分析三、垂體激素測定

GH

GH測定受眾多因素影響，有晝夜節(jié)律，兒童睡眠后出現(xiàn)分泌高峰

PRL

PRL測定受眾多因素影響，尤其是藥物影響。甲基多巴、利血平、三環(huán)抗抑郁藥、吩噻嗪等，滅吐靈、原發(fā)甲減、胸壁疾患和脊髓病變病人的催乳素也會(huì)升高。TSH

在判斷TSH臨床意義時(shí)，一定要了解TSH藥盒的測定范圍，第一代和第二代TSH只能測定0.5μIU/mL的TSH，不能用來診斷甲亢，只有第三、第四代的TSH才能診斷甲亢。

ACTH

晝夜節(jié)律，午夜達(dá)低估，早晨高峰，極不穩(wěn)定，需要立即離心冷凍保存

LH

FSH

受月經(jīng)周期影響

LH正常參考值(IU/L)

男性 女性

兒童期 6.422.05 3.740.57

青春期 8.702.35 8.331.03

成年期 4.650.33 12.0513.26

老年期 11.492.05 49.703.50

卵泡期 12.902.54

排卵期 50.208.30

黃體期 6.300.75

FSH正常參考值(IU/L)

男性 女性

兒童期 1.790.05 1.980.22

青春期 1.350.28 3.400.23

成年期 4.190.35 8.908.30

老年期 5.200.90 60.005.90

卵泡期 5.600.85

排卵期 19.607.10

黃體期 4.600.57

三、GH

過夜空腹，取血測定GH基礎(chǔ)值為15ng/mL。新生兒可達(dá)30ng/mL，2歲兒童平均為8ng/mL，24歲平均為4ng/mL，4歲以上兒童同成年人。

應(yīng)激、饑餓、精神性厭食、糖尿病、腎衰、肝硬化等疾患或空腹服雌激素藥物會(huì)影響GH基礎(chǔ)值測定。GH動(dòng)態(tài)試驗(yàn)

胰島素低血糖興奮試驗(yàn)

GHRH興奮試驗(yàn)

精氨酸興奮試驗(yàn)

左旋多巴興奮試驗(yàn)

Clonidine試驗(yàn)

TRH試驗(yàn)胰島素低血糖興奮試驗(yàn)：

胰島素0.15U/kg體重劑量靜脈注射，出現(xiàn)低血糖。

GH峰值>10ng/mL，反應(yīng)正常

GH峰值>510ng/mL，部分有反應(yīng)GH峰值<5ng/mL，反應(yīng)缺乏精氨酸興奮試驗(yàn):

靜脈點(diǎn)滴精氨酸，以0.51.5g/kg體重計(jì)算，最大不超過30g，半小時(shí)內(nèi)滴完。判斷同胰島素試驗(yàn)左旋多巴興奮試驗(yàn)

飯后口服左旋多巴250mg(35kg以上500mg)。

判斷同胰島素試驗(yàn)。葡萄糖抑制GH試驗(yàn)

血糖升高通過下丘腦神經(jīng)原細(xì)胞表面糖受體抑制GHRH分泌，使GH水平下降。GH分泌瘤的GH分泌不受血糖的影響。

早晨空腹口服葡萄糖100g。

正常反應(yīng)為60120分鐘時(shí)GH<2ng/mL

GH抑制值<50%基礎(chǔ)值，但>2ng/mL，部分抑制

GH抑制>50%值基礎(chǔ)值，絕對值>2ng/mL，不被抑制。四、TRH興奮試驗(yàn)：

靜脈注射TRH300-500μg，15-20秒內(nèi)注射完畢。注射前0分鐘與注射后30、60分鐘分別取血測TSH

△TSH＝230μU/ml(△TSH=TSH峰值-TSH基礎(chǔ)值)。

TRH試驗(yàn)受年齡和性別有關(guān)，女性正常反應(yīng)△TSH=620μU/mL，男性反應(yīng)低于女性，40歲以上的男性△TSH>2μU

/mL。

原發(fā)性甲減TRH試驗(yàn)反應(yīng)過強(qiáng)；甲亢病人、甲功正常Graves眼病或口服過量糖皮質(zhì)激素患者的TSH反應(yīng)差。

下丘腦性甲減TRH試驗(yàn)呈延遲反應(yīng)，垂體性甲減TRH反應(yīng)減低和缺如。五、ACTH測定

ACTH有明顯的晝夜節(jié)律，正常值為2590pg/mL(5.620.3pmo/L)。早晨68點(diǎn)分泌高峰，下午50%，午夜1112點(diǎn)<10pg/mL(<2.2pmol/L)。

甲狀腺功能檢查

甲狀腺吸碘率

甲狀腺吸131I率的正常值受地區(qū)人群攝碘量的影響，各地區(qū)各實(shí)驗(yàn)室有自己的正常值范圍。

甲狀腺激素測定廣泛應(yīng)用，吸碘率很少應(yīng)用。只是在一些Graves甲亢和炎性甲亢的區(qū)別時(shí)應(yīng)用。甲減病人吸131I率無意義。

甲狀腺吸碘率測定對孕婦和哺乳婦女屬于絕對禁忌癥。過氯酸鉀排泌試驗(yàn)

甲狀腺內(nèi)的過氯酸鉀能將甲狀腺內(nèi)未被有機(jī)化的碘置換出來，被排泌出甲狀腺。通過測定知道甲狀腺內(nèi)碘有機(jī)化障礙的程度。

計(jì)算過氯酸鉀排泌率=(服藥前2小時(shí)吸碘率－服藥后2小時(shí)吸碘率)/服藥前2小時(shí)吸碘率。

正常值<10%，

>10%表示甲狀腺對碘的有機(jī)化障礙

二、甲狀腺激素測定

TT4： 512g/dL

TT3： 95190ng/dL

FT4： 0.92.0ng/dL

FT3： 0.10.44ng/dL TT4測定

TT4主要受兩個(gè)因素影響，即甲狀腺分泌的T4量和血清蛋白結(jié)合T4的容量，尤其是TBG。

TT3測定

T320%來自甲狀腺分泌，80%來自T4在外周的轉(zhuǎn)化。

FT4、FT3測定

游離甲狀腺激素不受結(jié)合蛋白的影響，反映了激素的生物功能甲狀腺自身抗體測定

TPOAb敏感性高

TGA特異性高

促甲狀腺激素受體抗體－TRAb

促甲狀腺激素受體抗體因測定方法不同而有不同的名稱。

有些刺激，有些抑制。甲狀腺球蛋白－Tg：

Tg正常值：3-40g/L

在測定Tg的同時(shí)，應(yīng)檢測TgAb，因?yàn)門gAb可以影響血清Tg的測定。任何刺激甲狀腺的因素都能引起Tg升高第五節(jié)甲狀旁腺功能檢查

一、血清游離鈣測定

血液鈣主要和蛋白結(jié)合(46%)，3%呈螯和狀態(tài)，48%的鈣為游離狀態(tài)，正是游離部分發(fā)揮生理作用。

游離鈣正常值為1.180.10mmol/L。甲狀旁腺激素(PTH)測定

免疫發(fā)光法或雙抗體夾心法可以測定低濃度的PTH，完整PTH正常值為1065ng/L(用IRMA法測定)。

降鈣素測定(CT)

降鈣素是由甲狀腺內(nèi)濾胞旁細(xì)胞分泌，降鈣素正常值<100ng/L。骨吸收指標(biāo)

抗酒石酸酸性磷酸酶(tratrate-resistantacidphosphatase,TRAP)

主要存在于破骨細(xì)胞，血TRAP是骨吸收的一項(xiàng)生化指標(biāo)。其正常值為7.21.9IU/L。

尿羥脯氨酸hydroxyproline－HYP是人體膠原蛋白的主要成分，尿HYP50%來自骨，它的含量反映了骨吸收和骨轉(zhuǎn)換程度，但不夠特異，飲食含膠原高的食品(如肉皮凍)會(huì)影響測定。24小時(shí)尿HYP正常值為19.910.7mg/24hr。骨形成指標(biāo)

骨鈣素測定骨鈣素(osteocalcin)也稱-羧基谷氨酸蛋白(boneGlaprotein,BGP)，是成骨細(xì)胞分泌的一種多肽，它反映了骨組織的轉(zhuǎn)換，是骨形成的一項(xiàng)特異指標(biāo)，比傳統(tǒng)的堿性磷酸酶測定有更高的特異性和敏感性。過夜空腹測定正常值為5.31.5g/L。維生素D測定

維生素D在肝臟羥化成25(OH)-VD，在腎臟羥化生成1,25(OH)2VD

1,25(OH)2VD正常值為

2259pg/mL。

第六節(jié)腎上腺皮質(zhì)功能檢查

一、血漿皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律

早晨8點(diǎn)正常值12.63.72g/dL，下午5點(diǎn) 3.661.86g/dL。午夜0點(diǎn) 1.310.07g/dL。二、尿游離皮質(zhì)醇測定

血液中90%的皮質(zhì)醇是與皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白(CBG)結(jié)合，只有不足10%的皮質(zhì)醇呈游離狀態(tài)，尿液中皮質(zhì)醇代表了血液游離皮質(zhì)醇水平，

其正常值為10100g/24hr。三、ACTH興奮試驗(yàn)

第一天收集基礎(chǔ)尿UFC，第二天用124肽的ACTH(cosyntropin)0.25mg＋500mL鹽水，8個(gè)小時(shí)滴完，連續(xù)3天，第三天測定UFC。

正常人第三天UFC上升3倍以上。

原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減對ACTH無反應(yīng)，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低減在第一天時(shí)，反應(yīng)低于正常值(UFC上升不足3倍)，第三天時(shí)，反應(yīng)正常(大于3倍)。五、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

對照日UFC兩天，取UFC平均值，地塞米松0.5mg，q6h×8次×兩天。

正常人服藥后UFC<20g/24hr

，而皮質(zhì)醇增多癥病人的抑制后UFC>20g/24hr。六、大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)

連續(xù)兩天留對照日UFC，第三天服地塞米松2.0mg，q6h2天，第四天留服藥后UFC，服藥后UFC<對照日50%，為被抑制。過夜地塞米松試驗(yàn)

小劑量過夜地塞米松抑制試驗(yàn)：

午夜11點(diǎn)口服1mg地塞米松，次晨8點(diǎn)取血測血漿皮質(zhì)醇。正常人服藥后早晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇<5g/dL(0.14mol/L)，庫興氏病人的血皮質(zhì)醇>10g/dL。

大劑量過夜地塞米松抑制試驗(yàn)：

第一天晨8點(diǎn)血皮質(zhì)醇測定，午夜11點(diǎn)口服8mg地塞米松，第二天晨8點(diǎn)測定血皮質(zhì)醇。服藥后血皮質(zhì)醇值>50%對照值為未被抑制，為試驗(yàn)陽性。七、血漿醛固酮腎素臥立位試驗(yàn)

血鉀和血鈉正常，避免利尿劑和降壓藥,正常鈉飲食。

病人過夜空腹靜臥，早晨8點(diǎn)取血測定血漿臥位醛固酮和血漿腎素活性，同時(shí)速尿0.7mg/kg體重(最大不超過40mg),隨后立位活動(dòng)2小時(shí)后取立位血血漿醛固酮和腎素活性。

如果血漿臥位醛固酮明顯升高，同時(shí)立位腎素活性不被抑制，則支持原發(fā)性醛固酮增多癥診斷。八、血漿和尿兒茶酚胺測定

病人取血時(shí)空腹臥床，取血前必須保留靜脈導(dǎo)管20分鐘以上，取血時(shí)病人避免一切干擾因素，取血后用肝素抗凝，1小時(shí)內(nèi)低溫離心，立即低溫冷藏(-20C以下)。

正常人血漿NE<500600pg/mL(<3.03.5nmol/L)，E<100pg/mL(<545pmol/L)。

嗜鉻細(xì)胞瘤血漿NE>1,500pg/mL(>9nmol/L)，E>300pg/mL(>1.6nmol/L)。

24小時(shí)尿兒茶酚胺正常值：

NE： 28.6711.98g/24hr

E： 4.082.34g/24hr

DA： 225.76104.83g/24hr。

第七節(jié)性腺功能檢查

性染色體檢查

取靜脈血5.0mL，加肝素抗凝，放4C38C保存。在24小時(shí)內(nèi)，取上述1.0mL血漿進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，制片染色和核型分析。

血清睪丸酮測定

成年男性：3.010.0ng/mL，

成年女性：0.20.9ng/mL。血清雌二醇測定

成年女性卵泡期：143209pmol/L

排卵期： 1,3002,628pmol/L

黃體期： 5621,134pmol/L

成年男性： 110264pmol/L

孕酮測定

女性卵泡前期： 0.47