城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書_第1頁
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城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書_第3頁
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文檔簡介

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書尊敬的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理部門：我是申請人（或代理人）__________，身份證號碼為__________，現(xiàn)居住在__________地址，因病需向貴部門申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。病情描述我患有__________疾病，已經(jīng)得到醫(yī)院的確診并且需要長期治療和藥物支持。由于醫(yī)療費用較高，家庭負擔較重，未能承擔全部醫(yī)療費用。現(xiàn)在請求貴部門給予幫助，申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。家庭經(jīng)濟狀況我家庭經(jīng)濟狀況較為困難。家庭年收入為__________元，家庭成員包括__________人。家庭的主要經(jīng)濟來源是__________。由于疾病的發(fā)生，我已經(jīng)失去了勞動能力，不能從事任何工作，也無法提供家庭收入。因此，家庭經(jīng)濟負擔較重，難以承擔我所需的醫(yī)療費用。需要求助的醫(yī)療費用我所需求助的醫(yī)療費用為__________元，其中包括定期檢查、治療、藥物、護理、飲食等項目的費用。申請理由我是一名農(nóng)民，沒有太多的積蓄，也沒有太強的社會保障和醫(yī)療保障。但是疾病并不會因為我家庭的經(jīng)濟狀況而停止發(fā)展，醫(yī)治疾病也是每個人應盡的義務(wù)。我向貴部門申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，是因為我實在缺乏足夠的經(jīng)濟能力來承擔這些治療費用。希望貴部門審慎考慮我的申請，盡快給予救助，幫助我度過難關(guān)。在此，我真誠地感謝貴部門對我的關(guān)注和支持。個人情況姓名：__________性別：__________出生年月：__________身份證號碼：__________聯(lián)系電話：__________地址：__________疾病名稱：__________治療醫(yī)院：__________住院/門診時間：__________聯(lián)系人：__________與本人關(guān)系：__________聯(lián)系電話：__________家庭情況家庭成員人數(shù)：__________家庭年收入：__________主要收入來源：__________附身份證復印件：__________住院/門診發(fā)票：__________門診

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