機械通氣的護理

機械通氣的護理教學(xué)目標(biāo)了解機械通氣的概念、呼吸機工作原理、使用目的、消毒及保養(yǎng)。熟悉機械通氣適應(yīng)癥、相對禁忌癥、常用模式及參數(shù)。掌握使用機械通氣過程中的病情觀察、護理常規(guī)、常見報警的處理及常見并發(fā)癥的防范。概念：機械通氣是在患者自身通氣和/或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械-------（Ventilator，通氣機）使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的一種技術(shù)方法。1864AlfredJones發(fā)明了“鐵肺”負(fù)壓通氣（鐵肺）1928年無創(chuàng)正壓通

氣首次在波士頓兒

童醫(yī)院使用1940年-1950年小兒麻痹癥爆發(fā)時廣泛應(yīng)用適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇術(shù)后治療嚴(yán)重的急慢性呼吸衰竭，如COPD、重癥哮喘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌疾患所致的嚴(yán)重通氣不足；嚴(yán)重肺部感染，ARDS所致的嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙等。預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生或加重，如心、胸外科手術(shù)后，使用呼吸機幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負(fù)擔(dān)，減輕心肺和體力上的負(fù)擔(dān)，緩解呼吸困難癥狀。適應(yīng)癥任何原因引起的呼吸停止或減弱（〈10次/分）嚴(yán)重的低氧血癥PaO2〈60mmHg或CO2儲留PaCO2≥70mmHg且常規(guī)給氧及保守治療后無效者ARDS、重癥肺炎等

相對禁忌癥未經(jīng)引流的氣胸伴有肺大皰的呼吸衰竭大咯血急性心肌梗死低血容量性休克血容量未補足前在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，機械通氣無絕對禁忌癥機械通氣目的糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕穩(wěn)定胸壁床旁有創(chuàng)呼吸機的準(zhǔn)備一.洗手，戴口罩、帽子、手套，保持清潔。二.物件準(zhǔn)備：a呼吸機管路及附屬配件（吸入端、呼出端過濾器）

b螺紋管

c濕化罐

d模肺三.物件組合

a.連接電源

b.連接氣源

c.安置濕化罐，加滅菌注射用水，不超過標(biāo)志水位線

d.裝入吸入端及呼出端過濾器，連接呼吸回路，確保積水杯處于最低位

e.開機：呼吸機－濕化器，調(diào)節(jié)濕化器溫度（每10cm

傳送管道，溫度下降1度），使入口氣體溫度達(dá)37攝

氏度床旁有創(chuàng)呼吸機的準(zhǔn)備常用通氣模式介紹A/C，即輔助/控制通氣定容型定壓型SIMV，即同步間歇指令通氣定容型定壓型PSV，即壓力支持模式CPAP，即持續(xù)氣道正壓通氣并沒有任何一種呼吸機模式是最好的!醫(yī)護人員的經(jīng)驗與技巧才是決定一個呼吸機模式成功與否最重要的關(guān)鍵!常用參數(shù)的設(shè)置

呼吸頻率（f）：阻塞性肺疾病：12-15次／分限制性肺疾?。?8-24次／分呼吸功能正常：12-20次／分

潮氣量（TV）：正常8-15ml/㎏

低TV6-8ml/㎏

更低TV＜4-6ml/㎏

吸/呼時間比（I：E）：呼吸功能正常1：1.5-2

阻塞性通氣障礙1：2-2.5

限制性通氣障礙1：1-1.5常用參數(shù)的設(shè)置

觸發(fā)靈敏度（sensitivity）：

壓力觸發(fā)-1～2cmH2o

流量觸發(fā)1～3L/min

吸氣壓力（peakinspirotorypressure,PIP）：一般15～20㎝H2O，

最高可達(dá)30㎝H2O.常用參數(shù)的設(shè)置呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）：一般在10㎝H2O左右,多數(shù)病人在3～5㎝H2O即可，目前主張PEEP≯25㎝H2O.吸入氧濃度（FiO2）：現(xiàn)代呼吸機FiO2可在21％～100％之間任意選擇，F(xiàn)iO2＜60％是相對的安全水平，一般為40％～50％,

常用參數(shù)的設(shè)置械通氣期間的監(jiān)測及護理1、心理護理對呼吸機治療神志清醒的患者應(yīng)認(rèn)真做好心理護理，護士耐心細(xì)致的解釋以及語言上的精神安慰能增強患者治療疾病的信心，發(fā)揮機械通氣治療效果的積極作用。護士可以通過表情、語言、手勢、書寫等方式與患者進(jìn)行交流。同時經(jīng)常和患者握手，親切和藹的語言及近距離的交談，可以增加患者的安全感，消除或減少緊張恐懼心理。2.一般監(jiān)護①病人的T、P、R、BP、皮膚、神志變化及尿量等。機械通氣時氣道內(nèi)壓增高，回心血量減少，可引起血壓下降，心率反射性增快。機械通氣時，可抑制呼吸，尤其潮氣量太大，可導(dǎo)致自主呼吸停止心輸出量減少和血壓下降，可引起腎血流灌注降低，機械通氣時血漿中抗利尿激素、腎素和醛固酮水平升高，這三種激素升高，均能減少尿液的生成與排出。械通氣期間的監(jiān)測及護理皮膚潮紅、多汗和表淺靜脈充盈，提示有二氧化碳儲留；皮膚蒼白，四肢末端濕冷可能是低血壓休克的表現(xiàn)。腦組織對缺氧的耐受性很差，如通氣不足，缺氧和二氧化碳儲留，首先表現(xiàn)為意識狀態(tài)的改變，甚至昏迷。②胸部體征：兩側(cè)胸廓運動和呼吸音是否對稱。③呼吸頻率、潮氣量、每分種通氣量的監(jiān)測。④血氣監(jiān)測。械通氣期間的監(jiān)測及護理常見的報警原因及處理氣道高壓報警（高壓上限設(shè)定高于吸氣峰壓10cmH2o.）呼吸道分泌物增加堵塞，應(yīng)給予吸痰。通氣回路，氣管導(dǎo)管扭曲、打折應(yīng)調(diào)整導(dǎo)管位置。自主呼吸與機械通氣拮抗或不協(xié)調(diào)，給予藥物對癥處理。高壓報警上限設(shè)置過低，合理設(shè)置報警界限。管道、積液瓶的水過多，及時傾倒積水瓶。氣道低壓報警（低壓限設(shè)定低于吸氣峰壓5～10cmH2o.)通氣回路脫節(jié)，應(yīng)迅速連接脫落管道。氣管導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足，套囊適當(dāng)充氣或通知醫(yī)生更換導(dǎo)管。吸痰時可視為接頭脫落而報警，吸痰結(jié)速后立即連接管道。TV或MV低限報警常見于：氣道漏氣機械輔助通氣不足自主呼吸減弱等，應(yīng)給予增加機械通氣量等處理。氣源報警：氧氣壓力過低，氣源不足。通知中心供氣站，開大分流開關(guān)，使之達(dá)到所需壓力。電源報警：外接電源故障或蓄電池電力不足，應(yīng)對應(yīng)處理。

氧濃度報警：報警界限高于或低于實際設(shè)置氧濃度的10％～20％.原因如人為設(shè)置有誤，空氣-氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法正確設(shè)置報警界限，更換混合器、更換電池。其它報警：吸呼比時間報警，呼吸機內(nèi)部故障報警等，立即查找原因，必要時用簡易呼吸球囊輔助呼吸或更換呼吸機。機械通氣并發(fā)癥的預(yù)防及護理1、通氣過度通氣過度是指機械通氣治療時，由于潮氣量和通氣頻率調(diào)節(jié)不當(dāng)或輔助通氣時，患者自主呼吸增強而機器輔助參數(shù)未及時作出合理調(diào)整，使CO2排出過度，血氣分析結(jié)果表現(xiàn)為PaCO2下降的臨床狀況,如果腎臟來不及代償將導(dǎo)致呼吸性堿中毒。在監(jiān)護中，應(yīng)根據(jù)病情和血氣結(jié)果及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，如可酌情降低潮氣量或通氣頻率等。2、通氣不足最常見的原因有呼吸道分泌物積滯、呼吸機管道漏氣、氣道痙攣、使用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑不當(dāng)抑制了自主呼吸，或由于呼吸機參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)取Ｑ獨夥治鼋Y(jié)果主要主要表現(xiàn)為PaCO2增高，如未及時發(fā)現(xiàn)和糾正，呼吸性酸中毒和低氧血癥將得不到糾正，或糾正后重新出現(xiàn)，使病情加重。應(yīng)認(rèn)真查找原因及時處理，如為通氣量不足，可增加潮氣量或通氣頻率等。機械通氣并發(fā)癥的預(yù)防及護理機械通氣并發(fā)癥的預(yù)防及護理3、循環(huán)功能障礙機械通氣屬于正壓通氣，如同時應(yīng)用PEEP將使胸內(nèi)壓進(jìn)一步增加，阻礙了外周靜脈回流，使回心血量減少，心排血量減少，而使患者血壓下降、脈率增加、尿量減少，甚至原來清醒的患者出現(xiàn)神志模糊等表現(xiàn)。處理可調(diào)整上述參數(shù)，補充體液或血容量，必要時應(yīng)用多巴胺等升壓藥物。4、氣壓損傷氣壓損傷可以由于吸氣峰壓過高、PEEP值過大、流速過快、吸氣時間過長等原因引起。機械通氣治療中，預(yù)防氣壓傷的主要措施是防止氣道壓過高。設(shè)定呼吸機通氣參數(shù)時，應(yīng)根據(jù)肺的順應(yīng)性調(diào)節(jié)吸氣壓和PEEP值。同時防止在吸痰、咳嗽、深吸氣過程中，氣道內(nèi)壓突然升高。機械通氣并發(fā)癥的預(yù)防及護理5、呼吸道感染使用機械通氣治療特別長時間使用者，由于機體低抗力下降，人工氣道的建立使正常呼吸道的防御功能被破壞，氣道內(nèi)分泌物積聚及吸痰等原因，均可引起肺部感染。護理上應(yīng)保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，注意呼吸道濕化及無菌操作等，同時呼吸機通氣管道及時更換與消毒等也是預(yù)防呼吸道感染的有力措施。機械通氣并發(fā)癥的預(yù)防及護理6、胃腸道脹氣其原因主要有：（1）面罩機械通氣時，吸氣壓力設(shè)置過高，而將氣體壓入`胃中；或患者配合協(xié)調(diào)能力差將氣體吞咽到消化道。（2）通氣過度引起的呼吸性堿中毒及低血鉀癥。（3）胃腸道淤血。處理：除針對上述原因采取相應(yīng)措施外，對脹氣嚴(yán)重者可放置胃管持續(xù)胃腸減壓和（或）肛管排氣，給予胃動力藥等。機械通氣并發(fā)癥的預(yù)防及護理7、呼吸機肺主要原因是長期使用高FiO2、潮氣量過大或吸氣壓力過高等因素，造成肺毛細(xì)血管通透性增加、肺間質(zhì)水腫、表面活性物質(zhì)活力降低、肺順應(yīng)性下降、肺泡進(jìn)行性不張、纖維組織增生，以及肺透明膜形成等等，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的換氣功能障礙。處理是早期選用合適的潮氣量或吸氣壓力、適當(dāng)?shù)腇iO2進(jìn)行機械通氣，盡可能控制FiO2在70%以下，以預(yù)防氧中毒?；颊卟∏榉€(wěn)定后，應(yīng)盡早采用輔助通氣模式，加強呼吸肌的功能鍛煉，爭取盡早撤機。機械通氣并發(fā)癥的預(yù)防及護理撤離呼吸機拔除氣管導(dǎo)管的護理

呼吸機依賴是指機械通氣患者使用呼吸機通氣支持的實際時間超過根據(jù)患者病情所預(yù)期的通氣支持時間的一種狀況,患者至少有一次撤機失敗.

經(jīng)積極治療，患者病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)逐漸降低呼吸機的機械通氣支持條件，為患者最終撤離呼吸機作準(zhǔn)備，以致過度到試行脫離呼吸機，最后拔除氣管導(dǎo)管。此過程的護理關(guān)系到脫機成功與否，任何一個環(huán)節(jié)均應(yīng)認(rèn)真落實。護士應(yīng)密切配合醫(yī)師做好如下工作：撤離呼吸機拔除氣管導(dǎo)管的護理（一）、停用呼吸機指征：機械通氣治療患者停用呼吸機的條件一般包括全身情況好轉(zhuǎn)，酸堿失衡,電解質(zhì)紊亂得到糾正，器官功能穩(wěn)定，原發(fā)病得到有效控制，呼吸功能得到有效恢復(fù)等方面。如：1、循環(huán)狀況穩(wěn)定，如膚色紅潤，四肢溫暖；血壓正常，心率正?；驘o嚴(yán)重心律失常；尿量正常等。2、呼吸平順，自主呼吸恢復(fù)、有力，能保證足夠的通氣，呼吸頻率<25次/min,潮氣量>6ml/kg，肺活量>10—15ml/kg等。3、患者安靜，無煩躁、出汗等。符合上述條件即可試停機。若停機后生命體征變化較大，如心率增加20次/min以上，且有嚴(yán)重心律失常；收縮壓下降或升高20mmHg以上,舒張壓超過100mmhg；呼吸頻率增加10次/min以上,或超過35次／分或低于10次／分；血氣分析結(jié)果嚴(yán)重異常或患者有發(fā)紺,出現(xiàn)呼吸困難,勞累,多汗,呼吸輔助肌參與呼吸和胸壁異?；顒拥惹闆r，均要考慮重新接上呼吸機繼續(xù)通氣治療。撤離呼吸機拔除氣管導(dǎo)管的護理（二）、脫機方法及步驟：1、向患者解釋病情的好轉(zhuǎn)情況，解釋脫機的過程和步驟，說明此過程可能出現(xiàn)的不適，消除患者緊張、恐懼的心理，減輕對呼吸機依賴心理，教會患者如何配合脫機的相關(guān)方法如均勻呼吸、排痰等。停機時機宜選在白天醫(yī)護人員較多時進(jìn)行，以便于觀察并有足夠的人手應(yīng)付患者病情的意外變化。2、脫機模式常使用SIMV模式，先將呼吸機支持頻率從10—12次/min漸減少至2—4次/min，觀察數(shù)小時，如病情穩(wěn)定，血氣分析結(jié)果達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，即可試停機。3、停機后通過T管或直接通過氣管導(dǎo)管給氧，嚴(yán)密監(jiān)測與觀察患者呼吸、心率、血壓和血氧飽和度等生命體征的變化。4、如患者肺功能較差，耐受試脫機的時間短，即脫機困難者，也可采用間斷停機法。5、停機期間要做好氣道的濕化。拔管及拔管后的護理

患者經(jīng)