腎實(shí)質(zhì)性高血壓

介紹腎實(shí)質(zhì)性高血壓01病因檢查臨床表現(xiàn)診斷目錄03020405治療預(yù)防預(yù)后目錄0706基本信息腎實(shí)質(zhì)性高血壓是由于原發(fā)或繼發(fā)性腎臟實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓。一直被認(rèn)為是最常見的繼發(fā)性高血壓，占高血壓人群的5%～10%。腎實(shí)質(zhì)性高血壓常表現(xiàn)為頑固性或難治性，亦是青少年高血壓急癥的主要病因。病因病因多種腎實(shí)質(zhì)疾病都可引起高血壓，不同腎實(shí)質(zhì)疾病高血壓發(fā)病率有所不同,但是病理出現(xiàn)腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化,臨床出現(xiàn)腎功能不全時(shí),高血壓發(fā)病率均顯著增加,文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，約90%以上的終末期腎臟病患者具有高血壓。1.引起高血壓的雙側(cè)腎實(shí)質(zhì)疾病很多,包括原發(fā)性、繼發(fā)性腎小球疾病，慢性間質(zhì)性腎炎，成人型多囊腎等。一般而言，原發(fā)和繼發(fā)腎小球疾病的高血壓發(fā)生率高于慢性間質(zhì)性腎炎及成人型多囊腎，而在原發(fā)和繼發(fā)腎小球疾病中，病理呈增殖和（或）硬化表現(xiàn)者,高血壓發(fā)病率最高。2.引起高血壓的單側(cè)腎實(shí)質(zhì)疾病包括反流性腎病、腎盂積水、腎臟腺癌等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.血壓以舒張壓升高、脈壓小、血壓中重度升高為特點(diǎn)，多表現(xiàn)為頑固性高血壓，更易進(jìn)展成高血壓急癥,發(fā)生率約為原發(fā)性高血壓2倍。2.心血管并發(fā)癥發(fā)生率高腎實(shí)質(zhì)疾病時(shí)除高血壓外，還常常存在其他復(fù)合心血管危險(xiǎn)因素，如腎病綜合征時(shí)的脂代謝紊亂，糖尿病腎病時(shí)的糖代謝紊亂，腎功能不全時(shí)的貧血、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥、尿毒癥毒素代謝性酸中毒及微炎癥狀態(tài)等這些復(fù)合因素將明顯升高心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。3.基礎(chǔ)腎臟疾病腎實(shí)質(zhì)性高血壓除了血尿、蛋白尿、貧血等腎功能不同程度損害，更易加速基礎(chǔ)腎臟病、尤其是慢性腎小球疾病的進(jìn)展,病情重，易進(jìn)展至腎功能衰竭。合并大量蛋白尿的腎小球疾病，高血壓的腎損害作用更明顯，二者作用疊加。4.眼底病變常較重，舒張壓超過(guò)130mmHg,易眼底出血、滲出（高血壓眼底III級(jí)病變）或視神經(jīng)乳頭水腫（IV級(jí)病變）。檢查檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查可行以下檢查：血、尿常規(guī)及尿沉渣顯微鏡檢、腎功能（血肌酐、血尿酸）、尿白蛋白/肌酐比值（ACR）、24小時(shí)尿蛋白定量，如有蛋白尿需行尿蛋白電泳，以明確尿蛋白水平及成分；如尿沉渣鏡檢顯示尿紅細(xì)胞及白細(xì)胞增加，需進(jìn)一步行尿相差顯微鏡檢、中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，以明確紅細(xì)胞來(lái)源及排除感染；可行相關(guān)免疫檢查：免疫全套，補(bǔ)體全套，血沉，抗“O”，ANA,ENA,ANCA等。2.其他輔助檢查（1）腎臟B超檢查可提供腎臟大小、形態(tài)及腎實(shí)質(zhì)厚度等相關(guān)信息，亦可行腹部平片。如疑有新生物，行腎臟CT或MRI檢查。（2）對(duì)于腎性高血壓患者有腎穿指證者，轉(zhuǎn)腎病?？?，通過(guò)腎臟穿刺，明確腎臟病理類型，以進(jìn)行更有效的?？浦委煛ＤI穿刺的適應(yīng)證：理論上講，對(duì)于大多數(shù)腎實(shí)質(zhì)疾病，在沒有禁忌證的情況下，均應(yīng)行腎穿刺檢查。國(guó)外最近的觀點(diǎn)是對(duì)于蛋白尿、鏡下血尿、不好解釋的腎衰竭以及有腎臟表現(xiàn)的系統(tǒng)性疾病均有腎穿刺適應(yīng)證。（3）眼底可有視膜出血、滲出及視神經(jīng)乳頭水腫等改變。診斷診斷病史與體征對(duì)于腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷非常重要。在高血壓之前或同時(shí)出現(xiàn)蛋白尿、血尿及腎功能異常，應(yīng)高度懷疑是腎實(shí)質(zhì)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)性高血壓主要診斷要點(diǎn)有：病人一般年齡較輕；既往有腎病史；血壓以舒張壓較高、脈壓小、血壓中重度升高為特點(diǎn)；常有腎病的跡象如貧血、血尿、蛋白尿、夜尿等腎功能不同程度損害；B超檢查顯示雙腎實(shí)質(zhì)呈彌漫性病變，雙腎皮質(zhì)變薄等。治療治療1.控制飲食低鹽飲食：每日攝鹽6g以下；大量蛋白尿（>1g/d）及腎功能不全者，宜優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，即選擇高生物價(jià)蛋白，蛋白量控制在0.3～0.6g/kg體重。2.病因治療根據(jù)原發(fā)腎臟疾病進(jìn)行病因治療是根本。3.對(duì)癥治療控制血壓。根據(jù)最新2013歐洲高血壓指南，腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者目標(biāo)血壓<140/90mmHg，合并蛋白尿的糖尿病患者目標(biāo)血壓<140/85mmHg。各類抗高血壓藥物均可用于腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者，且大多數(shù)需多種藥物聯(lián)合治療才能達(dá)標(biāo)。（1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）抑制劑包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管經(jīng)張素II受體拮抗劑（ARB），通過(guò)降壓與抑制RAS，是目前證據(jù)最多的延緩腎臟病發(fā)展的降壓藥物，而成為首選。除了ACEI和ARB外，近年還出現(xiàn)了兩類阻斷RAAS的新藥：腎素抑制劑阿利吉侖和醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯和依普利酮均能降壓，降尿蛋白，保護(hù)腎臟。預(yù)后預(yù)后慢性腎臟?。–KD）和腎實(shí)質(zhì)性高血壓常提示預(yù)后不良，心血管并發(fā)癥的發(fā)