常見(jiàn)的心電現(xiàn)象培訓(xùn)課件

超長(zhǎng)傳導(dǎo)定義心電圖表現(xiàn)電生理機(jī)制超常傳導(dǎo)與偽超常傳導(dǎo)的鑒別超長(zhǎng)傳導(dǎo)的臨床意義7/23/20231常見(jiàn)的心電現(xiàn)象一定義病態(tài)心肌在傳導(dǎo)抑制狀態(tài)下，其傳導(dǎo)性發(fā)生意料之外的、暫時(shí)的改善。超長(zhǎng)傳導(dǎo)的實(shí)質(zhì)是傳導(dǎo)異常的心肌發(fā)生了不明原因的、暫時(shí)性的傳導(dǎo)改善，是在原有傳導(dǎo)異?；A(chǔ)上的改善，而并非意味著傳導(dǎo)性能超過(guò)正常。7/23/20232常見(jiàn)的心電現(xiàn)象二心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)包括：矛盾的RP和PR關(guān)系，在長(zhǎng)的RP之后PR延長(zhǎng),短的RP之后PR反而縮短；文氏型房室阻滯時(shí)，本該脫落的P波未脫落，而其后的PR間期縮短使文氏周期變得不典型；三度或高度房室阻滯時(shí)的心室逸搏-奪獲現(xiàn)象（圖12-1）；室內(nèi)阻滯時(shí)發(fā)生的房性期前收縮下傳心室，原有阻滯消失，QRS形態(tài)百年的正常。7/23/20233常見(jiàn)的心電現(xiàn)象7/23/20234常見(jiàn)的心電現(xiàn)象三電生理機(jī)制心肌細(xì)胞興奮性隨心動(dòng)周期而變化，同時(shí)閾電位也隨之而改變。正常情況下在心肌細(xì)胞除極末期（動(dòng)作電位0相末），閾電位升高約1000倍，此時(shí)心肌細(xì)胞失去興奮性，對(duì)任何強(qiáng)大的外界刺激都不能產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，此即為絕對(duì)不應(yīng)期。隨著心肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)程（動(dòng)作電位1~3相），閾電位逐漸恢復(fù)到舒張期水平（-60mV），興奮性也逐漸恢復(fù)正常。在動(dòng)作電位3相末，心肌細(xì)胞復(fù)極至-80~-90mV時(shí)，由于膜電位距離閾電位較近，引起再次興奮所需的刺激強(qiáng)度不僅低于第3相初，而且低于第4相。此時(shí)閾下刺激即可引起心肌興奮。因此稱為超長(zhǎng)期興奮。一系列心肌細(xì)胞在超長(zhǎng)期序貫發(fā)生興奮，就形成了超長(zhǎng)傳導(dǎo)。正常心肌的超長(zhǎng)期時(shí)間很短，大約在T波后0.28秒，持續(xù)僅幾十毫秒，不易形成超長(zhǎng)傳導(dǎo)現(xiàn)象。但在心肌病理狀態(tài)下（如低鉀血癥），超長(zhǎng)期會(huì)明顯延長(zhǎng)，一發(fā)生超長(zhǎng)傳導(dǎo)現(xiàn)象。7/23/20235常見(jiàn)的心電現(xiàn)象四超常傳導(dǎo)與偽超常傳導(dǎo)的鑒別

超常傳導(dǎo)與偽超常傳導(dǎo)在心電圖上均表現(xiàn)為傳導(dǎo)改善，區(qū)別在于病因的不同。偽超長(zhǎng)傳導(dǎo)有明確的病因或有確切的發(fā)生機(jī)制。超常傳導(dǎo)發(fā)生在意料之外，不能用其他的已知的電生理機(jī)制去解釋。7/23/20236常見(jiàn)的心電現(xiàn)象五超長(zhǎng)傳導(dǎo)的臨床意義

超長(zhǎng)傳導(dǎo)的概念不僅可以用以解釋在阻滯中出現(xiàn)的復(fù)雜的電生理現(xiàn)象，而且有助于理解一些復(fù)雜的電生理機(jī)制。7/23/20237常見(jiàn)的心電現(xiàn)象裂隙現(xiàn)象裂隙現(xiàn)象是心電圖和心臟電生理中的一種偽超長(zhǎng)傳導(dǎo)現(xiàn)象。心臟電生理研究發(fā)現(xiàn)，其本質(zhì)是激動(dòng)傳導(dǎo)方向上不同水平面的不應(yīng)期各不相同造成的，又被稱為偽超長(zhǎng)傳導(dǎo)。7/23/20238常見(jiàn)的心電現(xiàn)象裂隙現(xiàn)象定義心電圖表現(xiàn)電生理機(jī)制臨床意義7/23/20239常見(jiàn)的心電現(xiàn)象定義由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的不同部位的不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度離散度較大，使得心臟周期的某一時(shí)限內(nèi)到達(dá)遠(yuǎn)端的激動(dòng)不能傳導(dǎo)，而較早或較晚的激動(dòng)都能傳導(dǎo)的現(xiàn)象為裂隙現(xiàn)象。這一時(shí)限為裂隙帶。7/23/202310常見(jiàn)的心電現(xiàn)象心電圖表現(xiàn)對(duì)于同一患者，聯(lián)律間期不同的激動(dòng)可以引起相互矛盾的心電現(xiàn)象：①聯(lián)律間期長(zhǎng)的激動(dòng)均能下傳；②聯(lián)律間期短的激動(dòng)下傳受阻；③聯(lián)律間期更短的激動(dòng)反而下傳。圖（12-2）中，房性期前收縮出現(xiàn)矛盾性下傳時(shí)，并伴有近端傳導(dǎo)延期的心電圖表現(xiàn)（即PR間期延長(zhǎng)）。7/23/202311常見(jiàn)的心電現(xiàn)象7/23/202312常見(jiàn)的心電現(xiàn)象電生理機(jī)制1正常下傳正常心動(dòng)周期時(shí)，傳導(dǎo)系統(tǒng)近遠(yuǎn)端都處于興奮期，激動(dòng)可以正常的從近端下傳到遠(yuǎn)端。2阻滯期前收縮時(shí)，聯(lián)律間期縮短，激動(dòng)落入了遠(yuǎn)端水平面的有效不應(yīng)期而被阻滯，不能下傳。3阻滯消失當(dāng)期前收縮的聯(lián)律間期進(jìn)一步縮短時(shí)，其將落入近端水平面的相對(duì)不應(yīng)期。激動(dòng)在近端發(fā)生傳導(dǎo)延緩，當(dāng)其傳導(dǎo)到遠(yuǎn)端時(shí)，遠(yuǎn)端組織已脫離有效不應(yīng)期，使激動(dòng)得以下傳。因此，裂隙現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制不是遠(yuǎn)端組織的阻滯發(fā)生了意外改善，而是近端組織進(jìn)入相對(duì)不應(yīng)期激動(dòng)緩慢下傳的結(jié)果，其本質(zhì)是一種偽超長(zhǎng)傳導(dǎo)。7/23/202313常見(jiàn)的心電現(xiàn)象臨床意義裂隙現(xiàn)象在臨床心電圖及心臟電生理檢查時(shí)并非罕見(jiàn)，在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的正向與逆向傳導(dǎo)中都可能發(fā)生，并可以分成數(shù)種類型。了解其發(fā)生機(jī)制和心電圖表現(xiàn)有助于正確解讀復(fù)雜心電圖和心臟電生理現(xiàn)象。此外，裂隙現(xiàn)象的發(fā)生受心動(dòng)周期長(zhǎng)短，抗心律失常藥物等多種因素的影響。7/23/202314常見(jiàn)的心電現(xiàn)象蟬聯(lián)現(xiàn)象定義電生理機(jī)制心電圖表現(xiàn)鑒別診斷7/23/202315常見(jiàn)的心電現(xiàn)象定義當(dāng)激動(dòng)傳導(dǎo)的前向出現(xiàn)兩條徑路時(shí)，一側(cè)徑路由于處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯，激動(dòng)沿著另一條徑路下傳，同時(shí)像阻滯側(cè)的徑路發(fā)出逆向性隱匿性傳導(dǎo)，而引起一側(cè)徑路持續(xù)性功能性阻滯的現(xiàn)象稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象7/23/202316常見(jiàn)的心電現(xiàn)象電生理機(jī)制心臟內(nèi)存在解剖或功能上的兩條傳導(dǎo)徑路，其不應(yīng)期及傳導(dǎo)速度不同?；A(chǔ)心率突然加快或發(fā)生期前收縮時(shí)，激動(dòng)在下傳過(guò)程中遇到其中一條徑路不應(yīng)期而阻滯，激動(dòng)沿另一條徑路下傳。同時(shí)，下傳的激動(dòng)還向阻滯側(cè)徑路發(fā)出隱匿性傳導(dǎo)，連續(xù)的逆向性隱匿性傳導(dǎo)造成阻滯側(cè)徑路的連續(xù)性功能性阻滯，發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象。在心律較恒定的情況下，蟬聯(lián)現(xiàn)象可以持續(xù)存在。一下情況，蟬聯(lián)現(xiàn)象便終止：①心率減慢，阻滯側(cè)徑路的傳導(dǎo)性或不應(yīng)期改善。②心率增快，兩側(cè)徑路同時(shí)發(fā)生阻滯。③阻滯側(cè)徑路因超長(zhǎng)傳導(dǎo)或阻滯得到改善，出現(xiàn)一次正常的QRS波群。7/23/202317常見(jiàn)的心電現(xiàn)象心電圖表現(xiàn)左、右束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象室上性激動(dòng)下傳時(shí)，遇到一側(cè)束支不應(yīng)期邊沿另一側(cè)束支下傳，并同時(shí)經(jīng)室間隔隱匿性逆向傳到到對(duì)側(cè)束支，使之后的室上性激動(dòng)反復(fù)落入該側(cè)束支的不應(yīng)期，而發(fā)生功能性阻滯。束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象常見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)和順向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速等室上性心動(dòng)過(guò)速。心電圖表現(xiàn)為一系列連續(xù)3次以上的快速，寬大，畸形的QRS波。根據(jù)阻滯部位，心電圖可表現(xiàn)為右束支阻滯、左束支阻滯及交替性左右束支阻滯現(xiàn)象（圖12-7）7/23/202318常見(jiàn)的心電現(xiàn)象7/23/202319常見(jiàn)的心電現(xiàn)象預(yù)激綜合征正路和旁路間的蟬聯(lián)現(xiàn)象

預(yù)激綜合征的蟬聯(lián)現(xiàn)象有兩型：①旁路蟬聯(lián)現(xiàn)象（房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳型）：旁路不應(yīng)期長(zhǎng)于房室結(jié)，較快的竇性或房性激動(dòng)下傳時(shí)，旁路處于不應(yīng)期不能下傳，發(fā)生旁路功能性阻滯，則激動(dòng)沿希氏-浦肯野系統(tǒng)下傳。激動(dòng)沿房室結(jié)下傳，激動(dòng)心室的同時(shí)，又向旁路產(chǎn)生逆向性隱匿性傳導(dǎo)，這種連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)可產(chǎn)生旁路持續(xù)的功能性阻滯。心電圖中，心動(dòng)過(guò)速時(shí)的QRS波時(shí)相正常。②正路蟬聯(lián)現(xiàn)象（旁路下傳型）：心房激動(dòng)下傳時(shí)，遇到房室傳動(dòng)系統(tǒng)不應(yīng)期出現(xiàn)功能性阻滯，激動(dòng)沿旁路下傳，同時(shí)向房室傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生逆向性隱匿性傳導(dǎo)，引起持續(xù)性房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能性阻滯。心電圖上表現(xiàn)為寬大、畸形的完全性預(yù)激的QRS波。應(yīng)當(dāng)指出，隱匿性預(yù)激綜合征的旁路無(wú)正向傳導(dǎo)功能，僅有逆向傳導(dǎo)功能，因此不存在旁與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)之間的蟬聯(lián)現(xiàn)象

7/23/202320常見(jiàn)的心電現(xiàn)象鑒別診斷房顫伴發(fā)的左右束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象與室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速鑒別

室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波在V1導(dǎo)聯(lián)多為單項(xiàng)（R）或雙向（qR、RS或QR），在V6多有深S波，其后常有代償間期，并有室性融合波等特點(diǎn)。蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)，多出現(xiàn)右束支阻滯圖像，這與右束支有效不應(yīng)期比左束支長(zhǎng)有關(guān)。另外，發(fā)生蟬聯(lián)現(xiàn)象時(shí)QRS的初始向量與激動(dòng)正常下傳的時(shí)相同，而室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)速的QRS波初始向量與正常激動(dòng)時(shí)的完全不同。7/23/202321常見(jiàn)的心電現(xiàn)象房顫伴發(fā)的左右束支間蟬聯(lián)現(xiàn)象與單側(cè)束支功能性阻滯的鑒別一般性單側(cè)束支功能性阻滯是由于過(guò)快的激動(dòng)下傳時(shí)，連續(xù)遇到其有效不應(yīng)期所致，不伴有束支間隱匿性傳導(dǎo)。兩者之間的鑒別，可用發(fā)生束支阻滯的最短RR間期與正常形態(tài)的RR間期比較。如前者長(zhǎng)于后者則可能為蟬聯(lián)現(xiàn)象，相反時(shí)就可能為功能性阻滯。7/23/202322常見(jiàn)的心電現(xiàn)象鉤攏現(xiàn)象鉤攏現(xiàn)象屬于一種特殊的心電干擾現(xiàn)象，臨床心電圖并非少見(jiàn)，連續(xù)發(fā)生時(shí)可引起等頻心律、等頻脫節(jié)等。7/23/202323常見(jiàn)的心電現(xiàn)象鉤攏現(xiàn)象定義心電圖表現(xiàn)電生理機(jī)制鑒別診斷臨床意義7/23/202324常見(jiàn)的心電現(xiàn)象定義是指在心臟內(nèi)存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)時(shí)，出現(xiàn)副節(jié)律點(diǎn)的頻率增快的現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)主、副節(jié)律點(diǎn)的頻率接近或同步化的現(xiàn)象。鉤攏現(xiàn)象是一種正性變時(shí)性作用的干擾現(xiàn)象。7/23/202325常見(jiàn)的心電現(xiàn)象心電圖表現(xiàn)1心電圖中同時(shí)存在兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)，一個(gè)為主導(dǎo)節(jié)律，另一個(gè)為副節(jié)律。2副節(jié)律點(diǎn)的頻率高于主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)。3主導(dǎo)節(jié)律點(diǎn)的自律性隨副節(jié)律暫時(shí)升高，頻率加快。當(dāng)副節(jié)律終止后，主導(dǎo)節(jié)律會(huì)逐漸減慢，恢復(fù)為原先頻率。7/23/202326常見(jiàn)的心電現(xiàn)象電生理機(jī)制

一般情況下，一個(gè)節(jié)律點(diǎn)自律性電活動(dòng)的出現(xiàn)，尤其提前出現(xiàn)時(shí)，對(duì)另一個(gè)節(jié)律點(diǎn)將產(chǎn)生負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)的干擾作用，而鉤攏現(xiàn)象發(fā)生時(shí)卻產(chǎn)生了正性頻率的作用。其發(fā)生機(jī)制主要有兩個(gè)：①反射性作用：一個(gè)節(jié)律點(diǎn)自主的電活動(dòng)提前或連續(xù)較快發(fā)生時(shí)，能暫時(shí)使動(dòng)脈血壓下降（例如室性期前收縮）。動(dòng)脈血壓的下降將引起機(jī)體的升壓反射，代償性使血壓和心率增加。②直接作用：動(dòng)脈血壓下降時(shí)還能引起竇房結(jié)中央動(dòng)脈內(nèi)壓力的下降，中央動(dòng)脈內(nèi)壓力的變化對(duì)其血管產(chǎn)生馳張不同的作用，進(jìn)而能影響分布在中央動(dòng)脈周圍的竇房結(jié)P細(xì)胞的自律性，使竇性心率暫時(shí)性升高。7/23/202327常見(jiàn)的心電現(xiàn)象鑒別診斷鉤攏現(xiàn)象需要和另一種心電現(xiàn)象----等頻現(xiàn)象相鑒別。等頻現(xiàn)象是指任何原因引起的竇性心率與易位心律的頻率，或兩種易位心律的頻率相等現(xiàn)象，也稱為等頻心律。鉤攏現(xiàn)象與等頻現(xiàn)象不同，它是頻率不同的兩種心律之間形成正性變時(shí)性作用。當(dāng)然，在正性頻率的作用下，鉤攏現(xiàn)象中的兩種心律有可能會(huì)出現(xiàn)等頻現(xiàn)象，但不是鉤攏現(xiàn)象一定會(huì)出現(xiàn)等頻現(xiàn)象。另一方面，等頻現(xiàn)象之間可能會(huì)形成干擾性或阻滯性脫節(jié)。7/23/202328常見(jiàn)的心電現(xiàn)象臨床意義

鉤攏現(xiàn)象說(shuō)明人體中的各個(gè)生理調(diào)節(jié)十分迅速、快捷而準(zhǔn)確，即使室性期前收縮引起微弱、細(xì)小的動(dòng)脈血壓變化也能引起生理性的調(diào)節(jié)反應(yīng)。因此，鉤攏現(xiàn)象的存在說(shuō)明患者體內(nèi)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能十分正常，而自主神經(jīng)功能受到損害時(shí)，這種反射作用將減弱或消失，這也是臨床應(yīng)用竇性心率震蕩技術(shù)檢測(cè)的原理。7/23/202329常見(jiàn)的心電現(xiàn)象電張性T波改變現(xiàn)象與心肌記憶現(xiàn)象定義心電圖表現(xiàn)電生理機(jī)制鑒別診斷臨床意義7/23/202330常見(jiàn)的心電現(xiàn)象定義電張調(diào)整性T波：是一種繼發(fā)于心室除極順序變化的T波變化，是心臟適應(yīng)易常的心室激動(dòng)順序改變，通過(guò)電張調(diào)整機(jī)制，使T波方向與改變前的QRS波方向一致的T波改變。心臟記憶現(xiàn)象：心臟經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的激動(dòng)順序改變之后，重新恢復(fù)正常的激動(dòng)順序時(shí)，心電圖上仍顯示出與激動(dòng)順序改變時(shí)的QRS波極性一致的T波極性一致的T波改變，稱為心臟記憶現(xiàn)象。（圖12-11）7/23/202331常見(jiàn)的心電現(xiàn)象7/23/202332常見(jiàn)的心電現(xiàn)象心電圖表現(xiàn)7/23/202333常見(jiàn)的心電現(xiàn)象電生理機(jī)制7/23/202334常見(jiàn)的心電現(xiàn)象電生理機(jī)制極，這樣就使QRS波方向向上時(shí)，T波方向向下，出現(xiàn)T波倒置，呈現(xiàn)出記憶特征。7/23/202335常見(jiàn)的心電現(xiàn)象鑒別診斷7/23/202336常見(jiàn)的心電現(xiàn)象鑒別診斷7/23/202337常見(jiàn)的心電現(xiàn)象鑒別診斷