慢室率房顫處理策略課件

慢心室率心房顫動的處理策略南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科程曉曙李菊香一、房顫流行病學(xué)美國：近220萬房顫患者GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍2004年調(diào)查：房顫發(fā)生率0.7%全國：>1000萬2020年：>2000萬增加原因：老齡化心梗存活率提高心臟手術(shù)增加流行病學(xué)現(xiàn)狀（中國）房顫按心室率分類（1）慢速型（心室率<60次/分

（2）中速型（心室率60次/分--100次/分）（3）快速型（心室率100次/分---180次/分）（4）極速型（心室率>180次/分）慢心室率房顫房顫伴間歇性或持續(xù)性長RR間期，holter大于3s的長間歇

心室率<60次/分房顫伴III度AVB，VVI起搏房顫心室率慢的原因藥物？房室結(jié)功能障礙？迷走神經(jīng)張力高隱匿性傳導(dǎo)？房顫的主要危害臨床癥狀心功能（房室搏動不協(xié)調(diào)）栓塞（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%）臨床癥狀心悸、心慌心率慢者乏力，胸悶，頭暈，暈厥房顫伴長間隙▼正常人的5倍,占缺血性腦卒中的19%▼陣發(fā)性和慢性房顫同樣危險栓塞血栓栓塞--非常嚴重的問題房顫發(fā)生血栓的機制房顫

-----一種血栓前狀態(tài)（Prothromboticstate,PTS），是獨立于病因、同時存在的器質(zhì)性心臟病、左房大小和左室功能以外的一種狀態(tài)房顫(1)高凝血低抗凝(2)低纖溶(3)血小板活化(4)血管內(nèi)皮損傷D-Dimer↑纖維蛋白原↑vwF因子↑P-selectin↑ICAM↑

血流動力學(xué)異常

心房整體收縮喪失，心房內(nèi)血液淤滯房顫發(fā)生血栓的機制房顫卒中的危險因素1.4心衰(Chronicheartfailure)2.5既往腦卒中或TIA發(fā)作（Stroke）1.6高血壓(Hypertension)1.4年齡(Age)1.7糖尿病(Diabetesmellitus)相對危險度（RR）危險因素(JAmColl

Cardiol2006;48:854–906.)卒中危險分層CHADS2計分(非瓣膜病房顫)CHADS

2計分年卒中率(%)近期心衰史CHF1高血壓病史HP1≥75歲AGE1糖尿病DM1腦卒中TIAStroke2CHADS2≥1，華法林，ASA危險因素

記分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870二、治療心律失常治療中的最薄弱環(huán)節(jié)維持竇律治療抗心律失常藥物射頻消融外科治療非復(fù)律治療心室率維持抗栓治療藥物非藥物心室率慢，無需控制心率起搏治療時機

(1)心室率持續(xù)<40次/分,(2)房顫伴長間期≥5秒；

(3)房顫心室率慢伴心力衰竭,需要使用對房室結(jié)有抑制作用的藥物心室率維持ACC/AHA/HRSCirculation2008洋地黃類等MUSTIC-AF試驗隨機、單盲、交叉試驗慢心室率心衰房顫患者59例，分別雙室起搏和右室起搏37例完成交叉試驗，隨訪12個月CRT治療結(jié)果雙室起搏提高患者6分鐘步行距離，但不如竇性心律患者LindeCetal,JACC,2002,40:111CRT治療心功能III-IV級(非臥床)，LVEF≤35%，QRS時限≥0.12s,房顫心室率慢依賴心室起搏患者（IIa，B）。心功能III-IV級(非臥床)，LVEF≤35%，房顫心室率慢依賴心室起搏患者（IIa，C）。2008ACC/AHA/HRSguideline抗栓治療

藥物治療

抗凝

抗血小板非藥物治療

左心耳堵閉外科結(jié)扎LAAACC/AHA/ESC房顫指南2006無論何種類型房顫，也無論是否有嚴重癥狀…治療上首要考慮的問題之一即是是否需要抗凝肝素抗血小板藥物＋華法林復(fù)合抗血小板藥物單個抗血小板藥物華法林直接凝血酶抑制劑房顫的抗栓藥物治療華法林抗凝作用的薈萃分析（Meta-analysis）

02468AFASAK58%

7–81SPAF67%

27–85BAATAF86%

51–96

CAFA42%

-68–80SPINAF79%

52–90總計68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001Controls

Warfarin

缺血性腦卒中發(fā)生率

68%

（女性84％，男性60％

）

病死率

33%

復(fù)合終點事件

48%

（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）

臨床試驗的薈萃分析結(jié)果：華法林華法林與安慰劑阿司匹林預(yù)防血栓AFASAK試驗：阿司匹林（75mg/d）與安慰劑組比較無差別EAFT試驗：阿司匹林（300mg/d）使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無統(tǒng)計學(xué)意義SPAF試驗：阿司匹林（325mg/d）使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％（

3.6％vs

6.3％，p=0.02）阿司匹林預(yù)防血栓阿司匹林VS華法林：薈萃分析

華法林使卒中減少:36%

華法林較阿斯匹林更有效16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年復(fù)合抗血小板藥物治療

ACTIVE-W試驗6706例>一項卒中危險因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷

VS

華法林（INR2-3），隨訪1.28年主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙重抗血小板組：5.6%/年華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同抗凝治療較雙重抗血小板治療有優(yōu)勢，提前中止試驗主要終點事件聯(lián)合用藥組均高于華法林組抗凝及抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用增加出血并發(fā)癥抗栓藥物治療現(xiàn)狀服用華法林并監(jiān)測INR（0.6%）服用華法林不監(jiān)測INR（4.4%）規(guī)則服用ASA（12%）偶爾服用ASA無預(yù)防性抗栓治療（33%）50%高齡房顫患者應(yīng)用華法林的真實世界13.1%4.7%嚴重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi)21%處于安全性原因停藥缺血性卒中高危的患者其服用華法林引起嚴重出血的風(fēng)險更大

Hylek.Circulation,2007:2689亞裔應(yīng)用華法林顱內(nèi)出血風(fēng)險增加ICH風(fēng)險亞裔是白人的4.06倍！Shen.JACC,2007:309

2--9%55%20-33%

華法林應(yīng)用現(xiàn)狀監(jiān)測頻繁出血風(fēng)險華法林抗凝干擾因素多治療窗口窄華法林抗凝治療依從性差的原因ACC/AHA/ESC2006指南ACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狹窄2008ACC/AHA新型口服抗凝藥物新口服抗凝藥的作用靶點

新口服抗凝藥與華法林的比較:

固定劑量，無需監(jiān)測，半衰期短Circulation2007;116:131-133;進一步驗證阿斯匹林效果不及華法林，尤其高危人群華法林有效降低栓塞，但個體差異大，須監(jiān)測INR；臨床尚無口服抗凝藥符合方便有效抗栓藥物總結(jié)非藥物抗栓治療左心耳與心源性血栓

90％以上的非瓣膜病房顫患者的心源性血栓來自左心耳，在瓣膜性房顫患者，這一比例為40％～60％OdellJA,etal.AnnThorac

Surg,1996,61:565-左心耳閉塞術(shù)手術(shù)方法：直視下/經(jīng)胸腔鏡切除/結(jié)扎左心耳缺乏大規(guī)模隨機臨床試驗支持，臨床上少用CrystalE,etal.AMHeartJ,2003,145:174-178經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)—PLAATOSievertH,etal.Circulation,2002,105:1887-1889PLAATO植入過程非隨機多中心111例不能服用華法林，房顫至少3個月以上；操作成功率108/111（97.3%）；5例心包填塞；1例并深靜脈血栓，后腦出血死亡；隨訪6個月，TEE示所有患者封堵器位置良好；中風(fēng)發(fā)生率2.2%;PLAATO臨床應(yīng)用結(jié)果結(jié)果似乎令人鼓舞,但價格昂貴,樣本量少PaulT,Journalofinvasivecardiology,2008,20(4):4預(yù)防房顫血栓栓塞并發(fā)癥的措施經(jīng)典方案：華法林抗凝、阿斯匹林抗血小板藥物預(yù)防新近展：XimelagatranRivaroxaban等抗栓新藥非藥物手段：左心耳結(jié)扎/切除術(shù)經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)治本？×？？維持竇律二、維持竇律治療理想的治療終點（一）抗心律失常藥物Ⅰ類氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特（A）Ⅱa類胺碘酮是合理選擇（A）Ⅱb類可試用奎尼丁或普魯卡因胺，但有效性證據(jù)不足（C）Ⅲ類地高辛和索他洛爾不建議用來復(fù)律（A）不建議奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外轉(zhuǎn)復(fù)（B）2006ACC/AHA/ESC指南新型抗心律失常藥物新希望？決奈達隆(dronedarone)不含碘的胺碘酮類似物是唯一能顯著降低房顫/房撲患者發(fā)病率和死亡率藥物安全性：較低的致心律失常（包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速）心外器官毒性低ANDROMEDA研究決奈達隆增加嚴重心衰患者的死亡率!NEnglJMed,2008,358:2678-2687拭目以待決奈達隆的路是否一帆風(fēng)順？試驗PIAFAFFIRMRACESTAFHOT-CAFE發(fā)表20002002200220032004例數(shù)2524060522200205年齡6170686561房顫7-360持續(xù)/陣發(fā)1-3996M7-730隨訪1年3.5年2.3年1.6年1.7心律控制與室率控制的比較癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者，心率控制治療是合理的治療手段結(jié)果提示5項試驗薈萃分析沒有差異RhythmcontrolRatecontrol=PrimaryAAFIRMstudyIntention-to-TreatmentAnalysis?

SAFE研究：心律控制組事實上

并沒有達到維持竇性心律竇性心律難以維持心電圖隨訪平均隨訪19±11月起搏器記錄隨訪IsraelCW,JAmColl

Cardiol2004;43:47房顫的發(fā)生隨機多中心，6個國家123個中心節(jié)律控制組682例VS心率控制組694例兩組病人的基本狀況平均隨訪37個月隨訪中兩組用藥情況心律組80%以上用可達龍隨訪房顫的發(fā)生情況隨訪心血管原因死亡率各種事件的發(fā)生均無差異房顫藥物治療－“無奈的選擇”慢心室率房顫患者復(fù)律特殊性起搏器保護下進行復(fù)律?復(fù)律后永久起搏器植入術(shù)？有高度房室傳導(dǎo)阻滯或心室率≤50次/分未植起搏器前禁忌復(fù)律2006ACC/AHA/ESC指南房顫的節(jié)律控制

導(dǎo)管消融VS抗心律失常藥物A4trial(HRS2006)陣發(fā)房顫

F/U=365days;FreedomfromAFrecurAblationgroup(53pts):75%AADsgroup(59pts):7%APAFtrial(ACC2006)陣發(fā)房顫

F/U=9mons;FreedomfromAFrecurAblationgroup:87%AADsgroup:29%比較研究的結(jié)果…比較研究的結(jié)果…ARC-HF（2009）study隨機多中心研究，2009年4月啟動，隨訪12個月觀察

CatheterAblationVersusMedicalRateControlforAtrialFibrillationinPatientsWithHeartFailure

明年出結(jié)果74%vs4%AblationPK

AADs:慢性房顫OralH,etal.NEJM,2006,354:934-41慢心室率房顫患者是否需要行射頻消融術(shù)治療？竇律才是硬道理！房顫伴III度房室傳導(dǎo)阻滯射頻消融的效果case男,47歲因腦栓塞發(fā)現(xiàn)房顫心室率慢,行VVI起搏器植入術(shù)超聲心動圖示左房40mm術(shù)后華法林抗凝治療，2個月后再次發(fā)生一過性TIA3個月后入院行射頻消融治療術(shù)中轉(zhuǎn)為竇性心律，心電圖示III度房室傳導(dǎo)阻滯術(shù)后抗凝6個月，隨訪一年余，未發(fā)生腦栓塞導(dǎo)管消融治療令人振奮！房顫導(dǎo)管消融的干預(yù)靶點（1998~2002）--肺靜脈focal房顫導(dǎo)管消融的干預(yù)靶點（2002~2006）--肺靜脈前庭房顫導(dǎo)管消融的干預(yù)靶點（2006~）---肺靜脈前庭/心房神經(jīng)叢/心房基質(zhì)節(jié)律控制的療效顯著優(yōu)于抗心律失常藥物安全性有保證，但安全性與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)消融損傷對心房功能的影響有限房顫導(dǎo)管消融：已回答的問題適應(yīng)證問題？遠期效果如何？是否能降低卒中發(fā)生率？房顫導(dǎo)管消融：有待回答的問題ACC/AHA/ESC房顫指南2006藥物治療無效的癥狀性陣發(fā)性/持續(xù)性房顫ACC/AHAphysicianconsortium2008國內(nèi)新版房顫“認識和建議”建議如下：1.年齡<75歲、無或輕度器質(zhì)性心臟疾患、左房徑<50mm反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫,有經(jīng)驗的電生理中心,可考慮作為一線治療手段2.對藥物治療無效的伴或不伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性或永久性房顫,也應(yīng)積極導(dǎo)管消融治療。外科手術(shù)治療房顫經(jīng)典及改良的迷宮手術(shù)治療房顫，主要適用于同時行其它心臟手術(shù)患者。房顫各種治療均存有各自的詬病…Thanks！Atrialfibrillationtherapy:ALongWaytoGo!MUSTIC-AF試驗

隨機、單盲、交叉試驗心室率慢的持續(xù)性房顫59例分別雙室起搏和右心室起搏，交叉進行

37例完成交叉試驗CRT治療結(jié)果隨訪12個月，雙室起搏6分鐘步行試驗改善

護理教學(xué)查房什么是護理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護理教學(xué)查房的概念是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術(shù)責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護理查房護理程序PBL護理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護士查房者：帶教老師或護士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學(xué)查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準備物品的準備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導(dǎo)老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學(xué)查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學(xué)目標7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價