婦產科學-胎盤早剝【產科】-課件

胎盤早剝

產科1ppt課件產科出血分類產前出血產后出血

胎盤早剝宮縮乏力前置胎盤胎盤殘留血管前置產道損傷子宮破裂凝血異常

2ppt課件定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝（Placentalabrution）。

3ppt課件發(fā)生率發(fā)生率國內0.46％-2.1％，國外1％-2％.

發(fā)生率隨孕婦年齡和產次增加.屬于產科妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，起病急，發(fā)展快，若處理不及時可危及母兒生命。4ppt課件病因Etiology1.血管病變重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。2.子宮體積驟然降低雙胎，羊水過多破膜時羊水流出過快，子宮內壓驟然降低，子宮突然收縮，胎盤與子宮錯位而剝離。5ppt課件病因3.機械性因素外傷、外轉胎位術矯正胎位、臍帶＜30cm或臍帶繞頸，均可引起胎盤早剝。4.子宮靜脈壓突然升高

晚期妊娠或臨產后，孕產婦長時間取仰臥位，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，而發(fā)生胎盤剝離。6ppt課件病因其他高危因素：高齡孕婦、經產婦、吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤（胎盤附著部位肌瘤）、胎盤早剝史。7ppt課件病理變化

主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處分離。8ppt課件顯性剝離（外出血）：若剝離面積大，繼續(xù)出血形成胎盤后血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出，即為顯性剝離（revealedabruption）或外出血。9ppt課件隱性剝離（內出血）：若胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未分離，或胎頭固定于骨盆人口，均能使胎盤后血液不能外流，而積聚于胎盤與子宮壁之間，即為隱性剝離（conceaedabruption）或內出血。10ppt課件混合性剝離：由于血液不能外流，胎盤后血液越積越多，宮底隨之升高。當出血達到一定程度，血液仍可沖開胎盤邊緣與胎膜而外流，形成混合性出血（mixedhemorrhage）。偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成為血性羊水。11ppt課件12ppt課件13ppt課件兩種病理現象

子宮胎盤卒中（uteroplacentalapoplexy)：胎盤早剝發(fā)生內出血時，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，由于胎盤后血腫的壓力加大，使血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂、甚至變性，當血液滲透至子宮漿膜層時，子宮表面呈現紫藍色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，稱子宮胎盤卒中。凝血功能障礙

14ppt課件嚴重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血酶激活母體凝血系統(tǒng)

DIC

激活纖溶系統(tǒng)，產生大量FDP

凝血功能障礙消耗大量的凝血因子15ppt課件16ppt課件臨床表現

I度：分娩期多見，胎盤剝離面積小癥狀：

①輕微腹痛或無腹痛。

②貧血不明顯。腹部檢查：

①子宮軟，大小與妊娠周數相符。

②胎位清楚，胎心率多正常產后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。17ppt課件18ppt課件臨床表現II度：胎盤剝離面積1/3左右。癥狀：

①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血正相關。

②無陰道流血或少量陰道流血。

③貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查：

①子宮大于妊娠周數

②胎盤附著處壓痛明顯（后壁胎盤不明顯）

③宮縮有間歇。

④胎位可捫及胎兒存活。19ppt課件臨床表現Ⅲ度：胎盤剝離面積大于1/2，臨床表現較II度加重癥狀：

①突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰背痛

②休克癥狀：面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細速腹部檢查：

①子宮大于妊娠周數

②子宮硬如板狀，有壓痛，間歇期不能放松。

③胎位觸不清楚，胎心消失無凝血功能障礙屬Ⅲa。有凝血功能障礙屬Ⅲb。20ppt課件輔助檢查

B超檢查（1）胎盤后方出現液性低回聲區(qū)，界限不太清楚；（2）胎盤增厚；（3）若胎盤后血腫較大時，能見到胎盤胎兒面凸向羊膜腔。（4）超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況B型超聲診斷胎盤早剝有一定的局限性；準確率25%左右；B超檢查無異常也不能排除胎盤早剝?？捎糜阼b別前置胎盤可用于保守治療，病情監(jiān)測。

21ppt課件◆判定胎盤位置和剝離程度◆還能判定胎盤剝離處血液淤積的主要部位22ppt課件胎心監(jiān)護，用于判斷胎兒的宮內狀況，胎盤早剝時可出現胎心監(jiān)護的基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩慢等23ppt課件輔助檢查化驗檢查

①血常規(guī)②有關DIC化驗：篩選試驗(血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定)與纖溶確診試驗(凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間、血漿魚精蛋白副凝試驗)。③腎功能：尿常規(guī)，腎功能與二氧化碳結合力。24ppt課件緊急情況下，可抽取肘靜脈血2ml放入干燥試管中，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，說明凝血功能障礙。纖維蛋白原估計：

6分鐘內凝固，1.5g/L以上超過6分鐘凝固且凝血塊不穩(wěn)定，1-1.5g/L30分鐘仍不凝固，1.0g/L以下25ppt課件診斷癥狀和體征B超檢查試驗室檢查26ppt課件臨床特點胎盤早剝癥狀和體征變化較大，靈活掌握，認真判斷外出血型可能出血較多，但胎盤剝離面積不大，故有時尚未危及宮內胎兒內出血型，雖然陰道出血少，但胎盤剝離面積大甚至完全剝離，直接造成胎兒宮內死亡胎兒存活病例，很少出現嚴重凝血障礙27ppt課件

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關因素經產婦多見常伴發(fā)于妊娠期高血壓疾病或外傷史有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮史腹痛無腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛子宮收縮，煩燥不安陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比有內、外出血，以內出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，嚴重時也可出現血尿少量陰道出血、可出現血尿子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見病理縮復環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內窘迫陰道檢查于子宮口內可觸及胎盤組織無胎盤組織觸及無胎盤組織觸及B超檢查胎盤下緣低于胎先露部胎盤位置正常，胎盤后有時有血腫胎盤位置正常胎盤檢查無凝血塊壓跡；胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內早剝部分有凝血塊壓跡無特殊變化28ppt課件并發(fā)癥

消耗性凝血障礙（Consumptivecoagulopathy）－－－－DIC急性腎功能衰竭產后出血羊水栓塞胎死宮內29ppt課件對母兒的影響

母親：剖宮產率，貧血，產后出血率及DIC發(fā)生率均增高胎兒缺氧，新生兒窒息率，早產率，圍生兒死亡率明顯升高，圍產兒死亡率11.9%，為無胎盤早剝者的25倍。新生兒科可遺留顯著神經系統(tǒng)發(fā)育缺陷，腦癱等嚴重后遺癥。30ppt課件治療

原則：早期識別、積極處理休克、及時終止妊娠，控制DIC、減少并發(fā)癥?！锛m正休克：輸血，輸液，頸靜脈置管★及時終止妊娠:陰道分娩,剖宮產

★并發(fā)癥處理

--產后出血

--凝血功能障礙

--腎功能衰竭

31ppt課件陰道分娩

適應癥：以顯性出血為主，宮口已開大，Ⅰ度患者一般情況較好，估計短時間內能結束分娩者

--人工破膜使羊水緩慢流出，縮小子宮體積，腹部包裹腹帶壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離

--必要時靜脈滴注催產素縮短第二產程

--密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況、胎心，發(fā)現異常及時行剖宮產術

--分娩后及時應用子宮收縮藥

32ppt課件剖宮產適用于：①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產程無進展者

33ppt課件剖宮產注意事項A:剖宮產取出胎兒與胎盤后，應及時加強子宮收縮（宮縮劑（卡前列素氨丁三醇）、按摩子宮和熱鹽水），控制出血；B:若卒中部位仍出血可行子宮動脈上行支結扎，或用可吸收線大8字縫合漿肌層，多能止血而保留子宮；C:若屬不能控制的出血，或發(fā)生DIC，應行子宮切除34ppt課件產后出血25％胎盤早剝患者發(fā)生產后出血處理：快速恢復血容量催產素、麥角和前列腺素加強宮縮髂內動脈結扎或切除子宮35ppt課件凝血功能障礙最終目標是迅速娩出胎兒和胎盤，阻止凝血物質進入血管內，發(fā)生消耗性凝血盡量用新鮮全血和新鮮血漿在治療DIC同時，應及時終止妊娠36ppt課件凝血功能障礙補充凝血因子

√新鮮血

√冰凍血漿

√纖維蛋白原

√血小板懸液與其他凝血因子抗凝治療--肝素？纖溶抑制劑37ppt課件腎功能衰竭

每小時尿量少于30ml，應及時補充血量。血容量補足，尿量少于17m1或無尿應靜注呋塞米血中尿素氮、肌酐、血鉀明顯增高，CO2結合力下降，提示腎功能衰竭，出現尿毒癥應行血液透析搶救孕婦生命。

38ppt課件預防健全三級保健制度，加強對妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、腎臟疾病孕婦的管理；不主張行倒轉術宮縮間歇期行人工破膜避免長時間仰臥避免腹部外傷39ppt課件病例一一孕婦35歲，妊娠32周，經產婦。以“腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血4小時”為主訴入院。入院時，收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失問題:1診斷