CRRT枸櫞酸抗凝-課件

CRRT枸櫞酸抗凝@ICUbyDr.Wem,Chaoswem2020/12/151CRRT抗凝方式全身抗凝（肝素、低分子肝素）；局部抗凝（枸櫞酸、肝素+魚(yú)精蛋白）；鹽水沖洗2020/12/152精品資料2020/12/153你怎么稱呼老師？如果老師最后沒(méi)有總結(jié)一節(jié)課的重點(diǎn)的難點(diǎn)，你是否會(huì)認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽(yáng)曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒(méi)有學(xué)問(wèn)無(wú)顏見(jiàn)爹娘……”“太陽(yáng)當(dāng)空照，花兒對(duì)我笑，小鳥(niǎo)說(shuō)早早早……”2020/12/154肝素抗凝多糖交替連接而成的多聚體分子量:5000-20000da，1200～40000da原理：與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）及其復(fù)合物結(jié)合，加強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血酶和Xa因子的滅活監(jiān)測(cè)：APTT(45-60秒)2020/12/155凝血途徑肝素2020/12/156肝素抗凝劑量出血危險(xiǎn)負(fù)荷劑量IU/kg維持劑量IU/kg/hrAPTTsecACTsec危險(xiǎn)性較大5010–2060<250危險(xiǎn)較小15–255–1045160–180無(wú)危險(xiǎn)102.5–5301202020/12/157肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)出血危險(xiǎn)APTT與濾器壽命無(wú)關(guān)肝素誘導(dǎo)血小板缺乏(HIT)

優(yōu)點(diǎn)最常用的抗凝方法臨床方案成熟半衰期短過(guò)量時(shí)魚(yú)精蛋白對(duì)抗（1mg：100u）2020/12/158低分子肝素抗凝分子量：<5000da分子鏈較短，沒(méi)有與凝血酶結(jié)合的部位不能加強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ對(duì)凝血酶的滅活表現(xiàn)出抗Xa因子活性強(qiáng)，對(duì)凝血酶影響小.抗Xa因子活性高于肝素，而延長(zhǎng)APTT的作用不明顯;仍為全身抗凝2020/12/159凝血途徑低分子肝素2020/12/1510低分子肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)系統(tǒng)全身抗凝魚(yú)精蛋白部分拮抗監(jiān)測(cè)：抗Xa因子AT依賴

優(yōu)點(diǎn)有效藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定固定劑量不需要監(jiān)測(cè)血小板的影響小對(duì)脂質(zhì)代謝影響小2020/12/1511

ClinicalPracticeGuidelineforAcuteKidneyInjury(KDIGO)

Section5:DialysisInterventionsforTreatmentofAKI有出血風(fēng)險(xiǎn)存在患者：無(wú)枸櫞酸禁忌癥的病人，建議CRRT時(shí)使用regionalcitrateanticoagulation,而不能不用抗凝劑2CARF專家共識(shí)2020/12/1512Oudemans-VanHM研究發(fā)現(xiàn)，RCA組患者3個(gè)月生存率增加15%,降低出血風(fēng)險(xiǎn)、濾器壽命更長(zhǎng)；RCA組需輸血者及輸血量均少于普通肝素2020/12/1513三種抗凝方式中空纖維對(duì)比2020/12/1514凝血途徑Ca（IV）2020/12/1515局部抗凝（枸櫞酸）凝血過(guò)程需要游離鈣參與枸櫞酸螯合游離鈣,補(bǔ)充鈣離子可以恢復(fù)血庫(kù)使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在RRT時(shí)進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補(bǔ)充游離鈣體外循環(huán)對(duì)血液進(jìn)行抗凝,體內(nèi)血液正常通過(guò)測(cè)定游離鈣監(jiān)測(cè)抗凝2020/12/1516枸櫞酸鈉分子式：C6H5Na3O7.2H2O摩爾質(zhì)量：294.1g/mol青山利康4%，200ml枸櫞酸鈉，還有3%,600ml4%含枸櫞酸鈉8g，27.2mmol2020/12/1517體內(nèi)鈣概念

血清鈣（2.25～2.75mmol/L）非擴(kuò)散性鈣擴(kuò)散性鈣與蛋白質(zhì)結(jié)合(大約1g蛋白質(zhì)結(jié)合0.87mg的鈣)，約占血漿總鈣的40%～50%離子鈣1.10～1.34mmol/L小部分的鈣鹽：檸檬酸鈣，其他有機(jī)酸鈣鹽及碳酸氫鈣H+HCO3-生物學(xué)活性2020/12/1518體外Ca++濃度與凝血功能（激活全凝血時(shí)間）2020/12/1519枸櫞酸體外抗凝RACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣PS:ACD-A:枸櫞酸鈉前置換后置換2020/12/1520枸櫞酸抗凝方案準(zhǔn)備枸櫞酸抗凝液

血液保存液(I)600ml/袋配成3%枸櫞酸鈉；血液保存液(II)200ml/袋4%枸櫞酸鈉2020/12/1521枸櫞酸體外抗凝血濾機(jī)常規(guī)預(yù)沖肝素鹽水根據(jù)患者病情選擇適當(dāng)治療模式CVVHCVVHDCVVHDF2020/12/1522枸櫞酸體外抗凝準(zhǔn)備輸液泵葡萄糖酸鈣與靜脈端相連（最近患者處）將輸液管路與血濾管路的動(dòng)脈端相連接（最接近患者處、血泵前)置換液不含鈣(前/后置換)置換液含鈣----后置換！！2020/12/1523枸櫞酸體外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0–2.5%泵速(ml/hr)=1.2–1.5xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/minACD-A泵速=180–225ml/hr2020/12/1524枸櫞酸體外抗凝RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣10%葡萄糖酸鈣溶液連接至血濾管路靜脈端（濾器后）葡萄糖酸鈣溶液初始泵速為ACD-A泵速的6.1%ACD-A泵速220ml/h葡糖糖酸鈣泵速約13ml/h2020/12/1525枸櫞酸體外抗凝血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸鈣泵：置換液=1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml成都青山利康枸櫞酸鈉液規(guī)格為：200ml，4%，8g;且置換液含0.25gCa++,對(duì)應(yīng)則調(diào)整為血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸鈣泵：置換液=1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml2020/12/1526監(jiān)測(cè)Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h2020/12/1527監(jiān)測(cè)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣靜脈標(biāo)本濾器后血濾管路游離鈣0.25–0.45mmol/L動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.1–1.3mmol/L2020/12/1528調(diào)整從濾器后取血ACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低10ml/hr0.20–0.25mmol/L降低5ml/hr0.25–0.45mmol/L不調(diào)整0.45–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr2020/12/1529調(diào)整動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6ml/hr1.31–1.45mmol/L降低3ml/hr1.10–1.30mmol/L維持不變0.90–1.10mmol/L增加3ml/hr<0.90mmol/L慢推0.3ml/kg后,增加6ml/hr2020/12/1530并發(fā)癥代謝性堿中毒CitrateLock高鈉血癥2020/12/1531代謝性堿中毒主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3(1mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3mmol的HCO3)治療方法減少枸櫞酸25%減少碳酸氫鈉維持量增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH5.4)2020/12/1532CitrateLock

總鈣增加,而游離鈣不變或降低枸櫞酸負(fù)荷超過(guò)肝臟代謝及CRRT清除能力治療降低或停止枸櫞酸10–30分鐘然后按照之前70%的速度開(kāi)始注意是否忽略大量輸血時(shí)的枸櫞酸負(fù)荷;2020/12/1533CitrateLock鈣比值升高（>2.25-2.5）枸櫞酸蓄積標(biāo)志有研究發(fā)現(xiàn)鈣比值>2.4是獨(dú)立預(yù)測(cè)28天死亡的危險(xiǎn)因素2020/12/1534高鈉血癥每100mlACD-A液體內(nèi)代謝產(chǎn)物摩爾數(shù)HCO3-mmolNa+mmol葡萄糖mmol303016.42020/12/1535枸櫞酸抗凝禁忌癥肝功能衰竭？？酸中毒？？2020/12/1536枸櫞酸代謝過(guò)程2020/12/1537枸櫞酸鈣絡(luò)合物去向1.枸櫞酸與iCa絡(luò)合后、進(jìn)入體內(nèi)前就被濾出了一部分（濾過(guò)率）；2.體內(nèi)未被解離的枸櫞酸iCa絡(luò)合物水溶性好，其再次進(jìn)入體外循環(huán)時(shí)極易被濾出；3.枸櫞酸能進(jìn)入所有細(xì)胞的線粒體，參與三羧酸循環(huán)被代謝成二氧化碳和水；4.枸櫞酸代謝生成的碳酸氫根可以結(jié)合氫離子，從而提高pH值；2020/12/1538實(shí)戰(zhàn)病例患者60kg，治療劑量需>=20ml/kg/h，設(shè)25ml/kg/h治療量：1500ml/h=置換液量實(shí)際超濾量：200ml/h,NaHCO3用量50ml/h血流=150ml/min

枸櫞酸則為200ml/h,葡萄糖酸鈣10ml/h1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07ml/h2020/12/1539實(shí)戰(zhàn)病例血流150ml/min;枸櫞酸200ml/h;葡萄糖酸鈣10ml/h；NaHCO350ml/h置換液1500ml/h;實(shí)際超濾量200ml/h；機(jī)設(shè)超濾=枸櫞酸+NaHCO3+實(shí)際超濾量PS:枸櫞酸實(shí)際進(jìn)入體內(nèi)量為160ml(21.76mmol)，等量于65.28mmolHCO3-,理論代謝為HCO3-終濃度為32mmol/l.枸櫞酸鈉分子量：2942020/12/1540枸櫞酸鈉=碳酸氫鈉？？160ml枸櫞酸------32mmol/l碳酸鹽理論上另外補(bǔ)堿速度10ml/h，即可達(dá)碳酸鹽35mmol/l2020/12/1541置換液：2000ml/h,血流150ml/min碳酸氫鈉130ml/h,實(shí)際超濾200ml/h計(jì)算濾器效能：9000ml/h*20%=1800ml/h<2000+130+200機(jī)械選擇超濾量OR置換液量？2020/12/1542男性，62歲，心梗，肝功正常

濾器后CaCaPHHCO3-APTTPT第一天2H2.232.277.442944164H22.377.49296H2.112.57.433239168H2.22.67.582810H2.27.63305314第二天22H2.627.4828461626H2.537.432730H2.677.412935112020/12/1543女性，75歲，肝功能正常濾器后CaCaPHHCO3-APTTPTD12.67.4831.9D22.577.5738D32.57.5434.9D42.67.5540D57.5836D6D7D82020/12/1544男性，61歲，ChildC級(jí)ALTASTPHHCO3-APTTPT4h>10000>90007.4328NN12h7.5534NND3D4D5D6D7D82020/12/1545男性，80歲，代酸PH7.24濾器后CaCaPHHCO3-ABEPT0H1.617.2719.1-6.1N4H2.347.3625.91.7N18h7.5436122020/12/1546附表1(常規(guī)參數(shù))體重kg血流ml/min枸櫞酸ml/h置換液ml/h鈣ml/h補(bǔ)堿量ml/h,<=751802301500950>=7520024020001060<=60150200120012/1547附表2(補(bǔ)堿量調(diào)整)時(shí)間2h4h8hHCO3-<24>24<24>24補(bǔ)堿量+10ml/2-10ml/2+10ml/2-10ml/2P.S+-10ml/2,指HCO3-每相對(duì)24mmol/l減少或增加2mmol/l,補(bǔ)堿量對(duì)應(yīng)增加或減少10ml/h2020/12/1548附表3動(dòng)脈標(biāo)本游離鈣從外周靜脈或動(dòng)脈取血10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6ml/hr1.31–1.45mmol/L降低3ml/hr1.10–1.30mmol/L維持不變0.90–1.10mmol/L增加3ml/hr<0.90mmol/L推注0.3ml/kg后,增加6ml/hr2020/12/1549附表4從濾器后取血（Ca）ACD-A輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低10ml/hr0.20–0.25mmol/L降低5ml/hr0.25–0.45mmol/L不調(diào)整0.45–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr2020/12/1550總結(jié)枸櫞酸局部體外抗凝安全、有效；沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥；枸櫞酸代謝為碳酸鹽，可替代部分堿用量，但個(gè)體差異較大；早期需較頻密監(jiān)測(cè)血?dú)饧半娊赓|(zhì)；為不影響值班休息，建議早上11點(diǎn)前開(kāi)始

^-^2020/12/1551

謝謝~~~2020/12/1552血離子鈣濃度1.1-1.3mmol/l,目標(biāo)離子鈣濃度為0.2-0.4mmol/l,即離子鈣濃度需下降0.9mmol/l;按180ml/min血流，1h血流量為10L,需結(jié)合離子鈣量約9mmol,即鈣離子約0.36g；靜脈端回血即每小時(shí)需補(bǔ)充鈣離子0.36g，減去置換液已含鈣0.25g，仍需補(bǔ)充0.11g；每支10%葡糖酸鈣（10ml）含鈣約0.09g,所以每小時(shí)補(bǔ)充10%葡糖酸鈣約10ml；