咯血的鑒別診斷-楊華夏-課件

咯血的鑒別診斷-楊華夏ppt課件主訴張連啟男56歲C326345咳嗽、咳痰2年，咯血2天入院查體：

T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg神清，步入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓，結(jié)膜無出血。雙肺呼吸音粗，未及干濕羅音。心率75bpm,律齊，心音有力，未及雜音。腹部觸診劍下有不適感，余（-）。神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。雙下肢不腫。病例特點(diǎn)1.老年男性，慢性病程，急性起病。2.以咳嗽、咳痰2年，咯血2天為主要表現(xiàn)。外院行CXR提示：右下肺紋理重，可見小斑片影。3.既往年輕時即有咳嗽，咳黃白色痰，患“慢性支氣管炎”多年。吸煙20支/天*20年，飲酒7-8兩/天*20年。4.入院查體：T36.4℃P75bpmR18次/分BP162/80mmHg腹部觸診劍下有不適感，余均為（-）入院診斷咯血原因待查Whattodonext?入院處理：1.監(jiān)護(hù)2.鎮(zhèn)靜3.止血：予垂體后葉素、三硝持續(xù)泵入4.禁食禁水5.尋找咯血原因，檢測HGB變化2006-1-31血?dú)猓簆H7.441CO241mmHgPO275.6mmHg心電圖：大致正常血Rt:RBC4.19*1012/LHGB144g/LWBC7.1*109/LNEU83%LY14.9%PLT151*109/L肝功、腎功、脂全：（-）凝血指標(biāo)：INR0.95PT11.4SAPTT21.5SCXR：氣管居中，胸廓對稱；雙肺紋理清，右下肺斑片條索影，雙肺門不大；縱隔不寬；心影不大；右肋膈角銳，坐肋膈角未顯影。印象：右下肺斑片條索影。入院后情況入院后仍咯血，為痰中帶血塊，3-5ml*100+次/天;無胸悶、憋氣、頭暈、乏力;繼續(xù)給予止血治療，咯血漸好轉(zhuǎn);監(jiān)測血Rt，無明顯異常。2006-2-3行CT2006－2－3CT印象：

右中間、右下肺支氣管狹窄，右中葉支氣管未顯示；右肺門實變、部分膨脹不全，肺癌可能性大，結(jié)核不除外，建議支氣管鏡進(jìn)一步檢查明確；右下肺遠(yuǎn)端支氣管分支擴(kuò)張，右下肺多發(fā)片影，建議抗炎以后復(fù)查。臨床考慮：肺部腫物，肺癌不除外；結(jié)核不除外

支氣管擴(kuò)張不除外建議進(jìn)一步行支氣管鏡。2006-2-9行支氣管鏡支氣管鏡診斷：

右下葉前及后基底段可見骨性異物，上覆白色壞死物，取異物后可見肉芽增生。出院診斷右下葉前及后基底段異物（雞骨頭）肉芽增生咯血咯血的診斷思路Fisrst:明確是否為咯血定義：是指喉部以下的呼吸道出血，經(jīng)口腔咯出。鑒別：嘔血上呼吸道出血鑒別項目咯血嘔血病史出血前癥狀出血方式血的顏色血的混有物反應(yīng)柏油樣便出血后的痰性狀肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、心臟病等喉部癢感、胸悶感、咳嗽等咯出鮮紅泡沫、痰堿性無（如咽下血液時可有）痰中常帶血消化性潰瘍、肝硬化等上腹部不適、惡心、嘔吐等嘔出，可為噴射狀棕黑色或暗紅色、有時鮮紅色食物殘渣、胃液酸性有，可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)天無痰咯血與嘔血的鑒別診斷Second:判斷咯血的程度&處理咯血的程度少量咯血：<100ml/24h

中等量咯血：100－600ml/24h

大咯血：>600ml/24h

或100ml/次

(約占整個咯血病人的5％，但死亡率高達(dá)7－32％)建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)生命體征；患者朝向出血側(cè)躺下（如果知道哪側(cè)出血）；鎮(zhèn)靜止咳（不要拍背）；止血藥（立止血等）垂體后葉素0.1-0.2IU/min持續(xù)崩入；考慮行氣管插管，呼住院總＆介入科＆胸外科，考慮轉(zhuǎn)入MICU大咯血的處理Third:尋找咯血的原因肺循環(huán)－起于右心室發(fā)出的肺A－提供肺臟的99％的血供(為低壓系統(tǒng)）支氣管循環(huán)－發(fā)自于主動脈－提供肺臟1％血供（為高壓系統(tǒng)）肺部血供臨床的咯血90％以上來自支氣管循環(huán)咯血的來源

1.氣管、支氣管疾患

2.肺部疾患

3.心血管疾患

4.全身性疾患

血液系統(tǒng)疾患結(jié)締組織病咯血的四大類病因：㈠氣管、支氣管疾患㈡肺部疾患㈢心血管疾患㈣全身性疾患1.氣管的良、惡性腫瘤2.急、慢性支氣管炎3.支氣管擴(kuò)張4.支氣管囊腫5.支氣管結(jié)石6.支氣管內(nèi)膜結(jié)核7.支氣管腺瘤1.肺部炎癥(尤其是Klebsiella桿菌性肺炎)2.肺結(jié)核3.原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肺癌4.肺膿腫5.肺吸蟲病6.肺血吸蟲病7.肺隔離癥8.肺曲菌病9.塵肺10.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥11.肺挫傷1.肺梗塞2.原發(fā)性肺動脈高壓3.肺動靜脈瘺4.急性左心衰竭5.二尖瓣狹窄6.心房粘液瘤7.纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞8.結(jié)節(jié)性動脈周圍炎1.血小板減少2.白血病3.再生障礙性貧血4.血友病5.彌漫性血管內(nèi)凝血6.抗凝劑治療7.流行性出血熱8.肺出血型鉤端螺旋體病9.肺出血－腎炎綜合征10.Wegener氏肉芽腫11.白塞氏病12.遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥⒔子宮內(nèi)膜異位癥肺結(jié)核；肺癌；支氣管、肺部炎癥；支擴(kuò)各種原因所占比重癥狀痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、支氣管結(jié)核慢支、肺炎少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄。大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤。青少年咯血－？40歲以上的持續(xù)痰中帶血－？幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？與月經(jīng)周期有關(guān)的咯血－？伴隨癥狀：

急性發(fā)熱、胸痛－？急性發(fā)熱、大量膿臭痰－？低熱、盜汗、乏力－？反復(fù)的慢性咳嗽、膿痰－？輔助檢查血液學(xué)（血RT、PT+A、肝腎全）；免疫指標(biāo)（ANA、ANCA、抗GBM抗體等）；痰液檢查（常規(guī)、生化、癌細(xì)胞、結(jié)核桿菌）CXR、胸部CT支氣管鏡心臟超聲動脈造影（支氣管動脈造影、肺動脈造影）核素顯象（V/Q）等咯血的診斷流程咯血病史&體檢咯血嘔血CXR呼吸道感染-+出血傾象-+血液病痰檢查、胸部CT、纖維支氣管鏡惡性腫瘤、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及其他消化系統(tǒng)疾病-+血液&痰檢查、肺部CT、纖維支氣管鏡、核素顯象、肺血管造影