甲狀腺結(jié)節(jié)護(hù)理個(gè)案

護(hù)理個(gè)案病人入院護(hù)理評(píng)估單醫(yī)院XXXXX院病人姓名XX病區(qū)一外三床50住院號(hào)4XXXX一般資料性別一女.年齡55民族一漢一一職業(yè)工人婚姻狀況已婚文化程度初中入院診斷 一中狀腺結(jié)節(jié) 入院日期2017年9月23日入院方式:團(tuán)步行口扶行口輪椅口平車提供資料者:一患者本人主訴： 摸到甲狀腺有結(jié)節(jié) 重要既往史： 左手骨折 過敏史:團(tuán)無(wú)口病 家屬史:因無(wú)口有護(hù)理體檢生命體征:T36.4CP地次/分R居次/分BP137/80mmHe體重65kq身高155cm神志:四清口嗜睡□煩躁□昏迷□其他 語(yǔ)言溝通:因正常口障礙 活動(dòng)：因正?！跞c□截癱□偏癱口其他 吞咽：團(tuán)正常□困難 視力：13正?？诮暱谶h(yuǎn)視口失明□其他 聽力：因正?？谌趼牎跏敗跗渌?皮膚:因完成□不全整（部位及大?。┮鞴?因無(wú)口有生活方式排尿方式:團(tuán)自行□留置導(dǎo)尿排便方式:團(tuán)自行口造口（部位） 吸 煙：團(tuán)無(wú) 口偶爾口經(jīng)常 飲 酒:因無(wú) 口偶飲口經(jīng)常 自理能力：完全依賴 協(xié)助 自理進(jìn)食 口 □團(tuán)行走 口 口團(tuán)入廁 □ □ 團(tuán)上下床 口 口因個(gè)人衛(wèi)生 口 □ 團(tuán)資料收集日期2017年9月23 日14時(shí)學(xué)校_xx健康醫(yī)學(xué)院 實(shí)習(xí)醫(yī)院 XXXX醫(yī)院 學(xué)生姓名_張怡婷_日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)停止日期焦慮恐懼：L對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生2.擔(dān)心手術(shù)及治療效果有關(guān)患者入院第一天熟悉環(huán)境，認(rèn)識(shí)床位醫(yī)生和床位護(hù)士，能理解手術(shù)中相關(guān)注意事項(xiàng)并積極面對(duì)手術(shù)，能配合術(shù)前護(hù)理。.加強(qiáng)與患者的溝通，取得患者的信賴，鼓勵(lì)患者說出緊張的感受。.做好心理護(hù)理，告知患者術(shù)前注意事項(xiàng)。.滿足患者的合理要求，主動(dòng)照顧與幫助患者。.為患者創(chuàng)造安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境?；颊呤煜きh(huán)境，認(rèn)識(shí)床位醫(yī)生和床位護(hù)士，情緒穩(wěn)定能配合術(shù)前治療與護(hù)理。2017.9.26知識(shí)缺乏：與缺少疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)患者入院第二天使病人了解疾病相關(guān)知識(shí)及其治療和護(hù)理使其能配合治療。L評(píng)估患者對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)程度。2.加強(qiáng)與患者及家屬的溝通和交流，了解患者的認(rèn)識(shí)誤區(qū)并加以糾正。3.針對(duì)患者個(gè)體情況向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)?；颊哒莆樟藢?duì)疾病的相關(guān)知識(shí)?；颊哂诮袢赵谌橄滦杏壹谞钕傧偃~切除術(shù)。疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)患者術(shù)后當(dāng)天疼痛緩解。L觀察疼痛性質(zhì)、程度、頻率，按要求進(jìn)行疼痛評(píng)估，予以心理安慰。.定時(shí)測(cè)量生命體征，觀察病情。術(shù)后生命體征平穩(wěn)取半坐臥位，利于引流。.保持病室的安靜給予患者提供一個(gè)良好的休息環(huán)境。.遵醫(yī)囑合理使用止痛劑。切口疼痛緩解。日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)停止日期5.術(shù)后1?2天內(nèi)給予流質(zhì)飲食，囑患者避免辛辣刺激過熱食物。部分自理受限：與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān)患者術(shù)后三天能恢復(fù)部分自理能力。.妥善固定引流管和引流袋，留取適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度便于患者活動(dòng)。.告知患者引流的重要性,避免牽拉引流管。坐起或離床活動(dòng)時(shí)，需保持引流通暢,取下固定引流袋的別針，引流袋位置低于切口?；颊吡私庖鞯闹匾约耙鞔潭ǚ椒āＶR(shí)缺乏：與缺少術(shù)后相關(guān)護(hù)理知識(shí)及注意事項(xiàng)有關(guān)患者掌握術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，并能進(jìn)行自我護(hù)理和照顧。.告知患者及家屬觀察切口有無(wú)滲血、滲液及潮濕情況，有異常及時(shí)通知醫(yī)生。.囑患者勿觸摸傷口。.知識(shí)講解：術(shù)后康復(fù)知識(shí)和預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)。術(shù)后1?3天患者及家屬能正確說出甲狀腺的術(shù)后康復(fù)知識(shí)和注意事項(xiàng)。清理呼吸道低效患者保持有效清理呼吸道形態(tài)。.術(shù)后給予氧氣濕化瓶減少分泌物,保持呼吸道通暢。.指導(dǎo)有效咳嗽:深呼吸幾次再把氣管深處的痰咳出?；颊呶窗l(fā)生呼吸困難，窒息等情況。日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)停止日期潛在并發(fā)癥：術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1、出血血壓、脈搏、呼吸及手術(shù)切口滲血情況，以防止低血容量性休克。觀察引流液色、質(zhì)、量，觀察有無(wú)明顯三凹征，有的話告知醫(yī)生及時(shí)處理。2、呼吸困難、窒息嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頸部壓迫感，呼吸困難，心率加快等反應(yīng)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)馬上報(bào)告醫(yī)生，床頭應(yīng)備有氣管切開包、無(wú)菌手套和吸引器以備急用。3、喉返神經(jīng)損傷向患者解釋嘶啞患者術(shù)后的原因，患者清醒無(wú)并發(fā)癥后鼓勵(lì)患者發(fā)聲，以早期判斷有無(wú)神經(jīng)損傷,遵醫(yī)囑給予藥物、理療等治療。發(fā)生。4、喉上神經(jīng)損傷告知患者及家屬協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流質(zhì)食物,進(jìn)食速度不宜過快。5、手足抽搐限制進(jìn)食高磷食物,抽搐發(fā)作時(shí)靜脈注射葡萄糖酸鈣。6、甲狀腺危象若患者出現(xiàn)甲狀腺危象，應(yīng)立即處理，口服碘化鉀溶液，用退熱、冬眠藥或物理降溫等綜合措施,盡量保持患者體溫在37度左右，給予吸患者于9月29日康復(fù)出院。患者于9月29