醫(yī)院崗前培訓(xùn)制度

醫(yī)院崗前培訓(xùn)制度一、崗前培訓(xùn)是為了新進(jìn)人員能盡快適應(yīng)新工作，新環(huán)境，將自己的價(jià)值取向融入醫(yī)院文化，特制定本 制度。二、凡新進(jìn)人員必須參加本院舉辦的新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)。三、時(shí)間及安排：崗前集中培訓(xùn)不少于 40學(xué)時(shí)，具時(shí)間、課程人力資源部織安排實(shí)施。四、授課人：醫(yī)院黨政導(dǎo)、人力資部、醫(yī)務(wù)部護(hù)理部、藥部、感染辦計(jì)劃生育辦室、保 衛(wèi)科及相關(guān)室。五、崗前培的內(nèi)容包括下幾個(gè)方面：（一）醫(yī)院化。包括醫(yī)概況、組織構(gòu)、醫(yī)院的務(wù)或特色、院發(fā)展前景醫(yī)院精神、動(dòng)紀(jì)律、 醫(yī)院行為準(zhǔn)與道德規(guī)范等。（二）醫(yī)院理制度。內(nèi)是人事制度包括作息時(shí)、休假、請(qǐng)制度、晉升度、培訓(xùn)制等其他 管理制度。（三）薪酬包括工資結(jié)，支薪方式社會(huì)保險(xiǎn)的扣、個(gè)人稅代扣等。（四）醫(yī)院利。包括養(yǎng)保險(xiǎn)金、醫(yī)保險(xiǎn)金、失保險(xiǎn)金，以醫(yī)院為員工供的其他福。（五）相關(guān)室工作制度專業(yè)知識(shí)、能培訓(xùn)、操常規(guī)、醫(yī)療全措施傳染防治、院內(nèi)染防控、 健康教育、作禮儀規(guī)范及類人員崗位責(zé)等。（六）安全護(hù)教育。1、醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)的要求，制定了防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外 事件的管理文件，提供員工以遵循。2、認(rèn)真貫徹《中華人民共和國職業(yè)病防治法》 ，預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，保護(hù)職工的健康及其相關(guān)權(quán)益，改善工作環(huán)境，搞好職業(yè)衛(wèi)生工作。3、依法履行向職工職業(yè)病危害告知義務(wù)。 將工作過程中可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害因素及其后果、職業(yè)病防 護(hù)措施和待遇如實(shí)告知職工，并以標(biāo)志、公告、宣傳欄等形式進(jìn)行廣泛宣傳，提高職工對(duì)職業(yè)病危害的防范 意識(shí)。4、依法組織對(duì)職工的職業(yè)衛(wèi)生教育與培訓(xùn)。（七）計(jì)劃生育教育。（八）觀看醫(yī)院專題片。（九）其他。六、結(jié)業(yè)考試。培訓(xùn)結(jié)束要進(jìn)行考試。考試合格者，安排上崗。第四章 醫(yī)研理首醫(yī)責(zé)制為強(qiáng)管切高醫(yī)務(wù)，患意為提全捷致到 的療，修訂院醫(yī)責(zé)。一首師制首室診應(yīng)時(shí)患進(jìn)應(yīng)查置按書 寫歷核是?；既Ｊ卓浦冈诋?dāng)診一診。醫(yī)指在當(dāng)診一診 醫(yī)。醫(yī)不得以任何理由拒診患者，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)詢問病史并進(jìn)行體格檢查，認(rèn)真書寫病歷， 提出診斷和診療意見，并對(duì)患者進(jìn)行施救。二、首診醫(yī)師查看患者后，如系他科疾病，仍應(yīng)按第一條要求進(jìn)行必要的處置，可提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或得擅自更改分診科別。若病情復(fù)雜、涉及多種疾病，須報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人協(xié)助處三、凡遇到診斷不明、急、危重癥的患者，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室?guī)煈?yīng)按《棗莊市立醫(yī)院會(huì)診制度》要求到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與首診醫(yī)師共同投入救治，在未確定接

理或組織會(huì)診。收科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要

提出轉(zhuǎn)科申請(qǐng)，不會(huì)診，被邀請(qǐng)的醫(yī)對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。四、經(jīng)會(huì)診確定為他科患者后，首診科室醫(yī)師應(yīng)按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2010年版）》及時(shí)完 成所在科室歷文書內(nèi)容，接收科室的師交接患者。五、若因超我院診療范或其他特殊況，患者需外院治療，診醫(yī)師須向科室主任匯，經(jīng)同 意后，與患或家人溝通。六、經(jīng)檢診搶救后，需院治療的患，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)和病房系，病房不拒收。七、首診醫(yī)下班前，按棗莊市立醫(yī)醫(yī)師交接班度》 ，做好患者接。八、對(duì)診療程中不負(fù)責(zé)、推諉扯皮制度不落實(shí)措施不到位造成延誤診者，將嚴(yán)肅究當(dāng)事 人責(zé)任。三級(jí)醫(yī)師查制度一、主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師每周查房 1?2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定 急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)

抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見。二、 主治醫(yī)師 每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對(duì)新入院、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)

手術(shù)前后、危重、斷、治療的分析及計(jì)劃；決定一般手師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確記錄；聽取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見。三、 住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見；按要求開

全面情況；隨時(shí)觀治患者的病情、診斷、治療等；核查具醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見。四、 管理要求：（一）科室內(nèi)無主任 /副主任醫(yī)師的，由科主任代行相應(yīng)職責(zé)；（二） 對(duì)于危重患者， 住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助診治患者；（三）上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需的檢查醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、目前病情并提出需要解決的問題。主任

器材。經(jīng)治的住院/副主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的診查和病情分析，并做出明確的指示。下級(jí)醫(yī)師查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將上級(jí)醫(yī)師查房情況記錄于病程記 錄中，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核并簽名；（四）節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證一名醫(yī)師查房，值班醫(yī)師 每天要進(jìn)行病房巡視，主任 /副主任醫(yī)師每天注意觀察危重患者的病情變化；（五）查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、師）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師

進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠；（六）查房時(shí)，出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次出入，嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音， 并不得接聽。任何人不得相互私語或做小動(dòng)作，以保證查房的質(zhì)量。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例（入院三天以上確診困難、療效不佳、臨床少見病例、病危病重、手術(shù)難度較大等） 各科室應(yīng)及時(shí)組織有關(guān)人員認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，確定治療方案。二、討論程序：討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像資料、檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。告病史、診療經(jīng)過、當(dāng)前病情，并提出需要解決的主要問題，全面地綜合分析患者的病史、病程演變、診療過程中的困難，參加人員根據(jù)情況做必要的診查和病情分

經(jīng)治醫(yī)師簡(jiǎn)要報(bào)體檢和輔助檢查結(jié)果、入院以來的析，獨(dú)立發(fā)表意見并提出相應(yīng)的建議，提出下一步的診療措施和注意事項(xiàng)。討論內(nèi)容除在規(guī)定的疑難病例討時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人及參加人

論記錄本上詳細(xì)記錄外，需在病程記錄中專項(xiàng)記錄。具體內(nèi)容包括討論員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及記錄人姓名等。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。三、討論范圍：1、科內(nèi)病例討論： 由科室主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持病例討論，及時(shí)召集 科室全體醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員（包括一名臨床藥師、護(hù)士長(zhǎng)或副護(hù)士長(zhǎng)）參加；2、多學(xué)科病例討論或邀請(qǐng)外院專家參加的病例討論：由經(jīng)治科室主任提出， 報(bào)醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)學(xué)科專家或邀請(qǐng)外院專家，經(jīng)治科室在討論前應(yīng)做好各項(xiàng)資料準(zhǔn)備工作，必要時(shí)可將病情摘要提前發(fā)給相關(guān)醫(yī)師。四、討論要求：參加討論人員應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，從專業(yè)的角度出發(fā)，實(shí)事求是。同時(shí)遵循保護(hù)性醫(yī)療制度，意見上的分歧等內(nèi)容外泄。病例討論結(jié)束后，由科主任或床位醫(yī)師將討論內(nèi)容及時(shí)告知患

討論后不得將專業(yè)者家屬。會(huì)診制度為提高臨床診治水平，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，各科室凡涉及疑難病例的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科 室會(huì)診，以協(xié)助診斷與治療。一、會(huì)診包括院內(nèi)會(huì)診、院際會(huì)診。二、院內(nèi)會(huì)診（一）院內(nèi)會(huì)診包括院內(nèi)常規(guī)會(huì)診、大會(huì)診及急會(huì)診。（二） 組織院內(nèi)大會(huì)診的科室， 必須提前一天向醫(yī)務(wù)部遞交 《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》 （緊急會(huì)診除外） 并明 確會(huì)診主持人 （主持人須副高或副高以上醫(yī)師） 。醫(yī)務(wù)部根據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診專家后， 將會(huì)診專家名單反饋給申 請(qǐng)科室。申請(qǐng)科室須提前將醫(yī)務(wù)部核定后的《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》送交各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家了解病 情。受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。（三）凡遇下列情況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；急、危患者需要及時(shí)搶病情復(fù)雜或惡性腫瘤患者涉及多學(xué)科知識(shí)，需要協(xié)助診治；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；以專

救；重大手術(shù)前因業(yè)基礎(chǔ)性疾病收入院后經(jīng)診斷有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會(huì)診要求；需要轉(zhuǎn)科治療等。（四）出現(xiàn)以下情況時(shí)，科室必須向醫(yī)務(wù)部提出申請(qǐng)，組織院內(nèi)大會(huì)診。 1．臨床確診困難（一般入院后超過 3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2．?dāng)M邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)多科室會(huì)診（超過 3個(gè)專業(yè)）的病例；3．出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；4．已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。任年以上主治醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師或科主任指派的

、 3醫(yī)師擔(dān)任；點(diǎn)名會(huì)診被點(diǎn)名會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)參加會(huì)診，不能安排其他人員頂替；被邀請(qǐng)參與第二次會(huì)診的專師先行處理，根據(jù)實(shí)際情況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由

業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；緊急會(huì)診可由值班醫(yī)上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。（六）常規(guī)會(huì)診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，科主任同意后方可實(shí)施。（七）邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，填寫《會(huì)診記錄單》 ，并及時(shí)將《會(huì)診記錄單》送達(dá)被邀 請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室應(yīng)安排專人接收，并及時(shí)通知會(huì)診醫(yī)師。（八）常規(guī)會(huì)診應(yīng)在 24在 10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)會(huì)診應(yīng)在指時(shí)間內(nèi)到 達(dá)。點(diǎn)名會(huì)按照邀請(qǐng)科室間盡早到達(dá)。和 救治的意見和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。（十）會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要主動(dòng)介紹病情，必須有同級(jí)醫(yī)師陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診查患者，診意見，并標(biāo)明完成會(huì)診的具體時(shí)間。會(huì)診后，應(yīng)將會(huì)診意見以及執(zhí)行情況在病程記錄中

并按照規(guī)定書寫會(huì)詳細(xì)記錄。（十一）會(huì)診科室可根據(jù)病情，直接申請(qǐng)高級(jí)職稱醫(yī)師會(huì)診或點(diǎn)名申請(qǐng)某醫(yī)師會(huì)診。邀請(qǐng)科室必須要有 同資質(zhì)醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請(qǐng)會(huì)診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會(huì)診。（十二）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，安排符合本制度規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加會(huì)診，醫(yī)院將 院內(nèi)會(huì)診制度落實(shí)情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，并與科室績(jī)效工資掛鉤。1．各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會(huì)診落實(shí)情況的義務(wù)，對(duì)違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。月月底檢查匯總?cè)簳?huì)診落實(shí)情況，對(duì)科室安排不具備會(huì)診資質(zhì)、

2．醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)每不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診、未安排相同資質(zhì)人員進(jìn)行陪同會(huì)診以及參加院內(nèi)大會(huì)診遲到者， 每次扣罰責(zé)任人 50元，扣科室醫(yī)療質(zhì) 量考核分?jǐn)?shù)，院內(nèi)通報(bào)批評(píng)；對(duì)無故不參加院內(nèi)大會(huì)診者，每次扣罰責(zé)任人 100元，扣科室醫(yī)療質(zhì)量考核分 數(shù) 6。3．對(duì)于因會(huì)診不及時(shí)觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《棗莊市立醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范處理規(guī)定》處理。 難。診診 可院 署 知情同意書，科會(huì)》 目 ，會(huì)長(zhǎng)

主。診1.嚴(yán)》 。2．外院擬邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函（或傳真）理

函填》 在 科部。3．外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)部聯(lián)系。癥結(jié)后5．節(jié)假日及夜間外出會(huì)診的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)部可直接安排各科

4．用電話或者電子郵件等方式提出急2個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。6．專業(yè)科室科主任或主持工作的副主任外出會(huì)診時(shí)，須安排好科室內(nèi)工作， 應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部主任報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可外出，緊急會(huì)診可經(jīng)科主任醫(yī)務(wù)部同意，會(huì)診結(jié)束后補(bǔ)辦手續(xù)。7.本院醫(yī)師外出會(huì)診的范圍僅限于二級(jí)及以上醫(yī)院，嚴(yán)禁到個(gè)體診所、私立醫(yī)院、 工礦企業(yè)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院會(huì)診。特殊情況需經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。8．醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診 質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。9．會(huì)診結(jié)束后， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院 2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人， 并將《棗 莊市立醫(yī)院專家外出會(huì)診派出單下聯(lián)》送交醫(yī)務(wù)部。10．醫(yī)師在外出會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)，我院給予協(xié)助。醫(yī)師

療事故爭(zhēng)議時(shí)，由外出會(huì)診不得攜帶我院的設(shè)備和器械，擅自攜帶者，經(jīng)查實(shí)后在全院通報(bào)，同時(shí)停發(fā)當(dāng)月績(jī)效工資。11.會(huì)診收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為： 每人次 200元， 邀醫(yī)機(jī)在前向院處付診， 特情時(shí)可會(huì)醫(yī)帶代。出醫(yī)應(yīng)外診束一完代會(huì)。旅由單承將診請(qǐng)及副報(bào)劃部現(xiàn)室人成會(huì)科提成

擔(dān)會(huì)專每月30%，會(huì)診個(gè)人提成取費(fèi)用，辦理相關(guān)手續(xù)，

50%。邀請(qǐng)單位或個(gè)人憑會(huì)診申請(qǐng)單到收款處交款。如果是電話預(yù)約會(huì)診，可由會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定向 邀請(qǐng)單位或個(gè)人收回院后把會(huì)診費(fèi)交收款處。 發(fā)票由院方負(fù)責(zé)寄給邀請(qǐng)單位或個(gè)人。12．任何科室和個(gè)人（包括返聘人員）未經(jīng)過允許不得擅自外出會(huì)診（包括節(jié)假日）出行擇期手術(shù)，不得私收費(fèi)、漏收費(fèi)，不得私自在院外設(shè)點(diǎn)進(jìn)行診療活動(dòng)。未經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)備案自行外出會(huì)一律按私自非法行醫(yī)處理，出現(xiàn)的一切糾紛均由當(dāng)事人全部負(fù)責(zé)，醫(yī)院不負(fù)任何責(zé)任。同

，不得以會(huì)診名義外診的，一經(jīng)查實(shí)，時(shí)醫(yī)院將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教育仍不改正者，給予行政或紀(jì)律處分，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。危重患者搶救制度1、危重患者搶救工作一般由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)， 特殊情況下由在場(chǎng)的本科室最高職稱醫(yī)護(hù)人員組織搶救，且必須及時(shí)通知科主任。參加搶救工作的醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。對(duì)重大、成批危重患者的搶救應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)預(yù)案，并立即報(bào)告醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律事務(wù)、傳染病防治、職業(yè)中毒、領(lǐng)導(dǎo)干部、故所致傷員、外賓、臺(tái)胞、涉外單位人員、醫(yī)療糾紛以及不能繳納費(fèi)用等，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告導(dǎo)要親臨現(xiàn)場(chǎng)組織搶救。

知名人士、重大事醫(yī)務(wù)部及相關(guān)職能科室，必要時(shí)院領(lǐng)2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、建立輸液通 道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，不得以任何借口推遲搶救。3、醫(yī)護(hù)人員必須堅(jiān)守崗位，熟悉搶救措施，遵照搶救流程，分工明確，緊密配合，無條件服從搶救負(fù)責(zé) 人的指示，爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)、準(zhǔn)確、有序?qū)嵤尵取?、危重患者搶救時(shí)， 應(yīng)隨時(shí)記錄搶救過程。 根據(jù)病情變化， 及時(shí)組織討論， 制定相應(yīng)的醫(yī)療及護(hù)理計(jì)劃， 重大搶救要成立搶救組，并報(bào)告醫(yī)務(wù)部。5、做好醫(yī)患溝通工作。 病危通知單應(yīng)逐項(xiàng)填寫，發(fā)放時(shí)由搶救工作負(fù)責(zé)人或值班醫(yī)師詳細(xì)向家屬告知病 情、預(yù)后及搶救措施，做好溝通工作，爭(zhēng)取患方的理解與合作，醫(yī)患雙方簽字，若患方拒絕簽字的，可爭(zhēng)取在搶救過程中患者的病情、搶救經(jīng)過、治療效果、主持搶救醫(yī)師的意見、

無利害關(guān)系的其他患者及家屬作證。向家屬所交待的情況及搶救在場(chǎng)人員等均應(yīng)及時(shí)記入病歷中。6、為保證搶救工作的順利進(jìn)行，各病房（包括麻醉科、手術(shù)室）的常用搶救器械和藥品等要保證齊全完 好，指定專人保管，保持固定位置，并有明顯標(biāo)記，定期檢查及時(shí)補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種搶救器 械、儀器等的性能及使用方法。搶救室物品一般不外借，以保證應(yīng)急使用。7、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、醫(yī)師值班交接班制度，保證危重患者的規(guī)范診治。接者后，首診醫(yī)師應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征，就地采取必要搶救措施，隨時(shí)巡視患者，嚴(yán)密匯報(bào)；生命體征未穩(wěn)定的患者，如需離開搶救場(chǎng)所做輔助檢查，醫(yī)護(hù)人員

診、收治危重患觀察病情變化，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師必須陪同、監(jiān)護(hù)。病情趨于穩(wěn)定后，經(jīng)治醫(yī)師在交接班時(shí)，應(yīng)向接班醫(yī)師詳細(xì)交待搶救經(jīng)過，實(shí)行床旁交接，人員及時(shí)了解患者病情，重點(diǎn)加強(qiáng)觀察。

并在交接班記錄本中詳細(xì)記錄， 晨會(huì)時(shí)報(bào)告，以便科主任和科內(nèi)醫(yī)護(hù)嚴(yán)禁值班醫(yī)師以不是本組患者、病情不熟悉等各種理由推諉。8、每次搶救危重患者后應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以便提高工作質(zhì)量。手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管 理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 、《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》 、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l 例》等相關(guān)規(guī)定，參照相關(guān)資料，特修訂本制度。一、手術(shù)分級(jí)依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：（一）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。（二）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。（三二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。（四一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 依據(jù)衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù) 醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)為本院。1.四級(jí)醫(yī)師，由主任醫(yī)師擔(dān)任。按“各專業(yè)手術(shù)分類” 可主持一、二、三、四級(jí)手術(shù)，應(yīng)側(cè)重四級(jí)手術(shù)技術(shù)和質(zhì)量的提高。副主任醫(yī)師自聘任之日起滿 3年者即為高年資副主任醫(yī)師，高年資副主任醫(yī)師向醫(yī)務(wù)部 提出書面申請(qǐng)，并獲批準(zhǔn)、授權(quán)后，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展適當(dāng)?shù)乃募?jí)手術(shù)，申請(qǐng)內(nèi)容應(yīng)包含：個(gè)人 能力、職稱及聘任時(shí)間、申請(qǐng)獨(dú)立或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展相關(guān)四級(jí)手術(shù)的名稱及說明。2.三級(jí)醫(yī)師，由副主任醫(yī)師擔(dān)任。按“各專業(yè)手術(shù)分類”可主持一、二、三級(jí)手術(shù)，參與四級(jí)手術(shù)，擔(dān) 任助手，應(yīng)側(cè)重三級(jí)手術(shù)技術(shù)和質(zhì)量的提高。主治醫(yī)師自聘任之日起滿 3年者即為高年資主治醫(yī)師，高年資 主治醫(yī)師向醫(yī)務(wù)部提出書面申請(qǐng)，并獲批準(zhǔn)、授權(quán)后，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展適當(dāng)?shù)娜?jí)手術(shù)，申請(qǐng) 內(nèi)容應(yīng)包含：個(gè)人能力、職稱及聘任時(shí)間、申請(qǐng)獨(dú)立或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展相關(guān)三級(jí)手術(shù)的名稱及說明。3.二級(jí)醫(yī)師， 由主治醫(yī)師擔(dān)任。按 ”、 ， 級(jí)滿 3師 向醫(yī)務(wù)部提出書面申請(qǐng)，并獲批準(zhǔn)、授權(quán)后，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展適當(dāng)?shù)亩?jí)手術(shù)，申請(qǐng)內(nèi)容應(yīng)包 含：個(gè)人能力、職稱及聘任時(shí)間、申請(qǐng)獨(dú)立或在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展相關(guān)二級(jí)手術(shù)的名稱及說明。4.一級(jí)醫(yī)師，由住院醫(yī)師擔(dān)任。按“各專業(yè)手術(shù)分類”可主持一級(jí)手術(shù)，參與二級(jí)手術(shù)，擔(dān)任助手，應(yīng) 側(cè)重一級(jí)手術(shù)技術(shù)和質(zhì)量的提高。助理醫(yī)師 （醫(yī)士 ，按 各專業(yè)手術(shù)分類 參與一級(jí)手術(shù)，擔(dān)任助手。三、管理要求1、各級(jí)醫(yī)師資格由符合本制度規(guī)定的醫(yī)師自然獲得。各級(jí)醫(yī)師向醫(yī)務(wù)部提出書面申請(qǐng)， 經(jīng)專家委員會(huì)審批，獲得授權(quán)后，按“各專業(yè)手術(shù)分類”主持開展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。2、各級(jí)醫(yī)師擔(dān)任上一級(jí)別手術(shù)助手，須經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組討論決定。3、為建設(shè)合理的人才梯隊(duì)和培養(yǎng)后備力量， 取得現(xiàn)有職稱 3年以上高年資醫(yī)師可在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完 成高一級(jí)手術(shù)。無主任醫(yī)師的專業(yè)科室，可選擇一位能勝任本專業(yè)四級(jí)手術(shù)的高年資副主任醫(yī)師，承擔(dān)四級(jí) 醫(yī)師工作；若無人勝任，不可超范圍開展此類手術(shù)。4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)本制度要求，每年根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)能力的提高狀況 ,調(diào)整相關(guān)人員的醫(yī)師級(jí)別，并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審批，獲授權(quán)后方可開展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)。5、任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出規(guī)定范圍以外的手術(shù)。特殊情況下 （例如 醫(yī)師應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任 ,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或協(xié)助下，臨時(shí)開展超出規(guī)定范圍以外的手術(shù)。術(shù)前討論制度1、病例討論范圍：按《棗莊市立醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理制度》 ，三級(jí)、四級(jí)和《重大手術(shù)審批管理制度》中規(guī)定的特殊手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。2、參加人員及討論程序：討論前管床醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像資料，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告等。申請(qǐng)，科主任或其指定人員主持并組織全科人員參加。重大手術(shù)、疑難病例、新開展的手術(shù)、

由管床醫(yī)師提出開展少的手術(shù)，以及其他必要的情況下，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加。3、討論內(nèi)容：管床醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病史、患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床 診斷、擬施行的手術(shù)方式、明確是否需要分次完成手術(shù)、術(shù)后處理等，參加人員針對(duì)以上內(nèi)容分別進(jìn)行討論。4、討論要求：參加討論人員應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，從專業(yè)角度出發(fā)，實(shí)事求是。討論后管床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將討論結(jié) 果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊與患者或其委托人進(jìn)行溝通并履行簽字手續(xù)。 記錄者應(yīng)將討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 討論時(shí)間、地點(diǎn)和討論內(nèi)容如實(shí)記錄在病歷和術(shù)前討論記錄本中并簽字。主持者應(yīng)有總結(jié)并審核簽字。討論 結(jié)束后應(yīng)按照《手術(shù)分級(jí)管理制度》的要求辦理審批、備案手續(xù)。急診手術(shù)在條件允許的情況下進(jìn)行討論。5、內(nèi)科介入治療的高危、 復(fù)雜、 疑難病例， 須由病房主治醫(yī)師以上職稱的人員主持， 進(jìn)行術(shù)前病例討論， 介入醫(yī)師必須參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)相關(guān)科室人員參加討論，按規(guī)定做好記錄。如果在介入過程中發(fā)現(xiàn)患者屬由所有參與介入治療的人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論，決定治療方案，術(shù)后助手要做好記錄，

于高危、復(fù)雜、疑難病例，請(qǐng)主臺(tái)醫(yī)師簽字。死亡病例討論制度1、參加人員： 討論時(shí)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，本科室醫(yī)師和 一名護(hù)士長(zhǎng) /副護(hù)士長(zhǎng)參加。必要時(shí)，邀請(qǐng)其他科室或外院專家、醫(yī)務(wù)部人員等參加。2、討論程序：討論前經(jīng)治人員應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如完整的病歷、影像資料，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告等。由主死者的診斷、治療、搶救過程并提出自己的分析意見，參加人員對(duì)死者的病情、治療措施、指出有無不足之處或應(yīng)吸取的教訓(xùn)。死亡病例討論記錄要求由本院醫(yī)師

管醫(yī)師詳細(xì)介紹死因、可能存在的問題等作出分析，書寫，記錄者應(yīng)將發(fā)言人的意見如實(shí)詳細(xì)記錄在《死亡病例討論記錄本》及病歷中并簽名，內(nèi)容包括討論時(shí) 間、地點(diǎn)、討論內(nèi)容、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，主持者應(yīng)歸納總結(jié)并審簽。3、討論要求：（ ）各科室對(duì)每例死亡病例均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行詳細(xì)討論；（）死亡病例應(yīng)在患者死亡后 7個(gè)工作日內(nèi)完成。尸檢病例，待病理報(bào)告做出后及時(shí)進(jìn)行；（ ）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，均應(yīng)及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成） ，并報(bào)醫(yī)務(wù)部和院領(lǐng)導(dǎo)；（4）參加討論人員應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，從專業(yè)角度出發(fā)，遵循科學(xué)、實(shí)事求是、不偏袒、不護(hù)短、不走過場(chǎng)的 原則，參加人員應(yīng)充分發(fā)表意見，重點(diǎn)內(nèi)容為診斷、治療及死亡原因的分析、醫(yī)患溝通，以及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn)。會(huì)后禁止發(fā)表不負(fù)責(zé)任的言論。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、書寫基本要求1、嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容；2、計(jì)算機(jī)打印的病歷符合病歷書寫要求；3、標(biāo)準(zhǔn)模板可以使用，不同患者之間不能拷貝復(fù)制病歷記錄；4、同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤；5、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾；6、各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得模仿或代替他人簽名；7、修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名；8、用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小制記錄，急病歷、病危者的病程記、搶救時(shí)間、 死亡時(shí)間、囑下達(dá)時(shí)間記錄分鐘；9、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確 ,格式規(guī)范。標(biāo)注頁碼，頁面整潔 ,每頁有患者姓 名、病案號(hào)。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁；10、使用藍(lán)黑、碳素墨水，需復(fù)寫的可用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆。二、入院記錄入院記錄 /再入院記錄 /24小時(shí)內(nèi)入院出院記錄 /24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后 24小時(shí) 內(nèi)完成。書寫形式符合要求。1.一般項(xiàng)目 ：填寫齊全、準(zhǔn)確。2.主訴：(1)不超過 20個(gè)字，能出第一診斷；(2)癥狀及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替。3.現(xiàn)病史：(1)與主訴相符；(2)發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等；(3)主要癥狀點(diǎn)及發(fā)變化況按發(fā)的后順描主要狀部位性、持時(shí)、程、 緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況；(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系；(5)發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。 對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別；(6)發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況；(7)與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4.既往史： 記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。5.個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史：(1)記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、 粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史；(2)婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天 數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡 )、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。6.家族史： 父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。7.體格檢查：(1)項(xiàng)目齊，寫整內(nèi)包溫脈、吸血，般況皮、膜全淺淋結(jié)， 頭部及其器官，頸部，胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，部 (等 )，， ；(2)與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目記錄要充分；(3)專科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì) (一般小兒內(nèi)科、成人內(nèi)科不需要書寫 )輔：初：

稱 。。10.醫(yī)師簽名： 由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。三、病程記錄1.首次病程記錄：(1)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院 8；(2)病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā) 現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，不得完全拷貝自入院記錄；(3)診斷依據(jù)及鑒別診斷 (擬診討論 )根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù) (不得完全拷貝自病歷 特點(diǎn) )。對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析；(4)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。2.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：(1)患者入院 48小內(nèi)完成；(2)記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、補(bǔ)充的病史和體征，分析其原因(3)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

(不得與入院記錄、首程雷同 )(同 )上： 。日：(1)病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少 1次，時(shí)間記錄到分鐘。病重患者至少 2天記錄一次。病情穩(wěn)定的患者，至少(2)(3)(4)(5)(6)

3天記錄一次；記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因；記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由；記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名；輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)及輸血后療效評(píng)價(jià)情況等。5.有創(chuàng)診療操作記錄： 在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者 一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)，向患者說明的情況，操作醫(yī)師簽名。6.會(huì)診記錄：(1)常規(guī)會(huì)診 診 10分內(nèi)到場(chǎng)，并會(huì)診結(jié)束后刻完成會(huì)診錄；(2)申請(qǐng)會(huì)診記錄 應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等；(3)會(huì)診記錄 包括會(huì)診意見 (會(huì)診意見包括病史、查體、診斷、診療意見 ) 醫(yī)；(4)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。7.疑難病例討論記錄： 對(duì)確診困難或療效不確切的病例及時(shí)進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、內(nèi)容、 主持人 (科主任或副高以上醫(yī)師 )、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、具體討論意見、主持人小結(jié)意見、記錄者 及主持人簽名等。8.搶救記錄： 在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù) 人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。9.轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)： 在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，書寫符合要求。10.出院 (死亡 )記錄、死亡病例討論記錄：(1)出院 (死亡 )記錄在患者出院 (死亡 )后 24小時(shí)內(nèi)完。死亡病例論記錄應(yīng)在者死亡后一內(nèi) 完成；(2)出院 (死亡 )記錄內(nèi)容包括入院日期、 出院 (死亡 )、 、 、 、 院 (死 亡)出囑 (因 )；(3)出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范；(4)住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范；(5)死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、地點(diǎn)、內(nèi)容、主持人及參 加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、具體討論意見、主持人小結(jié)意見、記錄者及主持人簽名等。手術(shù)病程記錄11.術(shù)前小結(jié)： 指在患者手術(shù)前 24小時(shí)內(nèi)，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)者病情所作總結(jié)。包括要病情、術(shù)診 斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等，并 由手術(shù)者簽名。12.術(shù)前討論記錄：(1)病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)應(yīng)有術(shù)前討論記錄，要有手術(shù)者參與；(2)內(nèi)容包括參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 討論日期、 主持人小結(jié)意見、 術(shù)前準(zhǔn)備情況、 手術(shù)指征、 手案、可現(xiàn)外范、及人等。13.手術(shù)記錄：，(1)由手術(shù)者書寫，術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完；特殊情況由第一助手寫時(shí)，必須手術(shù)者簽名；（2）包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)） 診 斷、手及。14.術(shù)后首次病程記錄：（1）由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成；（2）內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別 注意觀察的事項(xiàng)等。15.重大手術(shù)審批： 按本院 《重大手術(shù)審批管理制度 》履行審批手續(xù)。16.手術(shù)安全核查記錄： 由手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方共同在患者麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開始前和離開手術(shù)室前按 《手術(shù)安 全核查制度》要求進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)并簽字，完成手術(shù)安全檢查記錄單。四、單項(xiàng)考核 - 醉1.：（1）由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成；（2）擬 、。2.：（1）由麻醉醫(yī)師完成；（2麻 誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況 及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。3.麻醉術(shù)后訪視記錄：（ ）由麻醉醫(yī)師術(shù)后 48小內(nèi)完成；（）括姓名、性、年齡、科、病案號(hào)患者一般情、麻醉恢復(fù)況、清醒時(shí)、術(shù)后醫(yī)囑是 否拔除氣管管等，如有特情況應(yīng)詳細(xì)錄，麻醉醫(yī)簽字并填寫期。4.手術(shù)安全核查記錄： 手安 》 。書（ ） ， 書；（；（；（：（5 。單1．： （1； （2囑；（中 紅） ,并向護(hù)士交代清楚。2．輔助檢查報(bào)告單： （）輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報(bào)告單完整無遺漏，粘貼規(guī)范；（2）認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有報(bào)告單原件或復(fù)印件；（3）擬輸血病例應(yīng)有輸血前檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功、血型、乙肝六項(xiàng)、感染四項(xiàng) （乙肝表面抗原、丙肝抗體、 HIV體、毒抗體 ）；（4）手病手術(shù)完成規(guī)輔檢查目：尿便常、凝功能血型乙肝項(xiàng)病毒項(xiàng)、 肝功腎功、心電、胸等；（5）輔檢報(bào)告項(xiàng)目全，容規(guī)；（ ）應(yīng)支持?jǐn)嗟年P(guān)輔檢查告。］、＞ /, —r

f*七、病案首頁 各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范，尤其是主要診斷、主要操作與手術(shù)要填寫正確。八、病案管理1、病案應(yīng)在患者出院后 7天內(nèi)完成所有內(nèi)容并歸檔到病案室；2、各臨床、醫(yī)技科室不得擅自增減、更改歸檔病歷內(nèi)容；3、當(dāng)患方要求封存病歷時(shí)，由主管醫(yī)師報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部和病案室，由醫(yī)護(hù)人員帶病歷原件和患者或近 親屬同時(shí)到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)的情況下封存并按規(guī)定復(fù)印。值班、交接班制度一、醫(yī)師值班、交接班制度（一）值班制度1、各科室實(shí)行 。2、由依法取得《醫(yī)師資格證書》 ，并經(jīng)我院申請(qǐng)注冊(cè)，取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)師任一線值班，未取 得執(zhí)業(yè)資格的人員不得單獨(dú)值班。指定聽班醫(yī)師任科室二線聽班，根據(jù)科室具體情況，科主任可參加值班或 聽班。3、接班醫(yī)師如未能按時(shí)到崗，上一班值班醫(yī)師不得離開，并應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告。4、值班醫(yī)師每日應(yīng)按時(shí)到崗，堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。交接班時(shí)，應(yīng)當(dāng)巡視病房，危重患者應(yīng)做好床 前交接。交接重點(diǎn)：新入院患者、危重患者、手術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)患、有醫(yī)療糾苗頭的患者。5、值班醫(yī)師在值班期間盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)所分管病區(qū)內(nèi)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者的臨時(shí)處理、急癥會(huì)診的觀察治療做好病歷記，遇有疑難題應(yīng)及時(shí)向級(jí)醫(yī)師匯報(bào)患者病情發(fā)變化時(shí)應(yīng)立即若有急會(huì)診特殊情況需時(shí)離開，須值班護(hù)士說去向、時(shí)間聯(lián)系方法，當(dāng)

及危重患者前往診治。人值班時(shí)，護(hù)理人員請(qǐng)時(shí)立即前往視。6、值班期間急診入院患者，原則上要及時(shí)完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)未能及時(shí)書寫病歷 時(shí)，應(yīng)完成首次病程記錄，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)寫病歷。7、值班醫(yī)師在下班前應(yīng)當(dāng)將危重患者和當(dāng)天新入院患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好交班工 作。在交班前須認(rèn)真巡視病房。8、值班醫(yī)師不得私自調(diào)班，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時(shí)經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。9、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的衛(wèi)生清掃工作。10、值班醫(yī)師值班期間，如遇重大搶救或特殊患者應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，并向醫(yī)務(wù)部或院總值班匯報(bào)。 班度1、各病區(qū)醫(yī)師在下班前應(yīng)做好交班準(zhǔn)備。 ， 向值班醫(yī)師交接清楚，。2、值班醫(yī)師在下班前與接班醫(yī)師進(jìn)行交接工作，交班時(shí)，應(yīng)巡視病房。危重患者，應(yīng)于床前交接。接班所轄區(qū)域的醫(yī)療工作即由接班醫(yī)師全面負(fù)責(zé)。遇有醫(yī)療疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)

醫(yī)師接班后，師協(xié)助處理。其他方面的問題可請(qǐng)?jiān)嚎傊蛋?、醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科或有關(guān)科室協(xié)助處理。3、科室交接班每天早晨由科主任主持。交班醫(yī)師應(yīng)熟練地報(bào)告患者情況及尚待處理的工作。 晨會(huì)中可適當(dāng)安排小講座、提問及示教，布置當(dāng)日工作或注意事項(xiàng)等，一般不超過半小時(shí)。4、交接班范圍：危重患者、新入院患者、當(dāng)日手術(shù)患者、對(duì)醫(yī)療服務(wù)有爭(zhēng)議的患者和其他特殊患者等。5、醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)師交接班的質(zhì)量進(jìn)行檢查評(píng)估，檢查結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行通報(bào)， 并納入科室綜合目標(biāo)管理。6、如因未交接班引發(fā)延誤患者診治及其他嚴(yán)重后果，由當(dāng)事人負(fù)責(zé)。臨床用血管理制度為加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院臨床用血管理，確保臨床輸血安全和輸血質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》 、《醫(yī)療機(jī) 構(gòu)臨床用血管理辦法》 、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，并參照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》及《山東省醫(yī)院臨 床輸血規(guī)程》 ，修訂本制度。一、首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢查，間隔三個(gè)月輸血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能測(cè)定和感染性疾病篩查（乙肝表 面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等） 。有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者，每次輸血 前都應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查（抗體篩選） 。 麻醉醫(yī)師在術(shù)前訪視患者時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核查《輸血治療同意書》 、輸血 前檢查等備血情況，對(duì)于符合規(guī)定的應(yīng)當(dāng)提前請(qǐng)患者主管醫(yī)師及時(shí)備血。對(duì)術(shù)前備血進(jìn)行核查，對(duì)輸血患者的血 型、用血量進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)，并在《手術(shù)安全核查表》上簽名。二、輸血申請(qǐng)決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的意后，醫(yī)患雙方在《輸血治療同意書》上簽字，并載入病歷。無家屬簽名的無自主意識(shí)患者的緊急

可能，征得同輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。1、建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》上的各項(xiàng)內(nèi)容，原則上：同一患者 一天申請(qǐng)備血量少于 800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)， 上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后， 方可備血；同一患者一天申請(qǐng)備血量在 800毫升至 1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過 1600毫升 的，由具有級(jí)以上專業(yè)術(shù)職務(wù)任職格的醫(yī)師提出申請(qǐng)， 科室主任核簽發(fā)后， 報(bào)醫(yī)務(wù)部門準(zhǔn)， 方可備血； 緊急用血必履行補(bǔ)辦報(bào)手續(xù)。2、擇期手術(shù)患者由醫(yī)務(wù)人員《臨床輸血請(qǐng)單》和受者血樣至少預(yù)定輸血日前一天送輸科備 血，交接雙方核對(duì)后簽名。 《臨床輸血請(qǐng)單》填寫符合規(guī)范要時(shí)，輸血科員有權(quán)拒收并通知主管師。三、受血者樣采集與送檢1、規(guī)范標(biāo)本的采、保存、登、送檢等流，有效防止本發(fā)生差錯(cuò)建立標(biāo)本采手冊(cè)，指導(dǎo)院患 者的標(biāo)本采集，并明相責(zé)?；夹艖?yīng)具有一。 確，當(dāng)姓性 、液血

。血員 申的 10： 30之前（急輸血除外送交輸血科雙方核對(duì)無后交 接雙方簽名，嚴(yán)禁陪人送血樣。2、交叉配血 輸血科根據(jù)床輸血申請(qǐng)況可提前進(jìn)配血。配血本必須是在血前 2天之內(nèi)采集的，超過 2天必須重新采集，同時(shí)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查。逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和 供血者 者 。 到 100%受血者和供血者血型的復(fù)檢率要達(dá)到 100）。兩人值班時(shí)，配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，雙查雙簽名；一人值班時(shí)，操作完畢后，自己復(fù)核并簽名，填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。逐項(xiàng)完整填寫交叉配血報(bào)告單。四、 血液發(fā)放1、配血合格后，輸血科人員應(yīng)及時(shí)通知臨床用血科室，臨床用血科室派專人（本院具有相關(guān)資質(zhì)的）持輸血申請(qǐng)單到輸血科取血。取血單應(yīng)當(dāng)詳細(xì)注明患者姓名、科別、住院號(hào)、 和 、。 袋。（ 1）血液發(fā)出前，必須核對(duì)用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（ ）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（ ）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測(cè)的記錄。（ ）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。五、 血液輸注1、血液制品放在室溫下不得超過 30分，取回的血應(yīng)盡快輸用臨床用血室不得自行血 。輸血前名由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)或門急診號(hào)、病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)

制度。 輸血時(shí)，與輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）相符，并再次核對(duì)血液后進(jìn)行輸注。輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認(rèn)靜脈通路通暢。烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸

輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。患者無輸血不良反應(yīng)等特殊情況，一般不得在輸 血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。2、輸測(cè) 以下幾個(gè)階段：開始輸血前；開始輸血后 15分以內(nèi)；輸血程中至少小時(shí)一次；血結(jié)束后 4小時(shí)一次。 及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，及時(shí)搶救。輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）上應(yīng)注明輸血開始和結(jié)束的時(shí)間，并有兩位 核對(duì)者的簽名。 血液輸注完畢，廢血袋在科室內(nèi)保存 24小時(shí)后按療廢物處理并記錄。3、 從血液發(fā)放輸血結(jié)束的長(zhǎng)時(shí)限不超過 4小時(shí)。4、 輸血不良反應(yīng) 血液輸注到患者體內(nèi)之前發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量問題應(yīng)及時(shí)通知市中心血站的血液質(zhì)量控制科 ,并按照血站質(zhì)量管理的相關(guān)規(guī)定處理。 臨床輸注過程中由于違反操作規(guī)程而發(fā)生的不良事件應(yīng)通知輸血科， 并報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，經(jīng)調(diào) 查核實(shí)，按照相關(guān)規(guī)定處理。5、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，立即 通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記臨床醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)填寫《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》相關(guān)項(xiàng)目，并及時(shí)送輸血科查找原《患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》相關(guān)項(xiàng)目，并向臨床反饋意見。對(duì)懷疑輸具體由主管職能部門監(jiān)管。需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，

錄。輸血不良反應(yīng)發(fā)生后，因。輸血科需進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，填寫入了可能有傳染性疾病血液的患者應(yīng)有隨訪，并記錄，輸血科應(yīng)當(dāng)通知市中心血站，由其派專人到場(chǎng)，封存的血液由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。6、 手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、 術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致，輸血量 與發(fā)放 的血量一致。六、 臨床用血管理1、臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)估，合理進(jìn)行 成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻(xiàn)血。定期評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)。全血和成份輸血適應(yīng)證合格率要達(dá)到 100%。2、建立臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度，制定臨床醫(yī)師合理輸血的評(píng)價(jià)機(jī)制和獎(jiǎng)懲辦法。臨床科室和輸血科應(yīng)每 月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)， 評(píng)價(jià)結(jié)果納入科室和醫(yī)師績(jī)效考核管理， 并作為醫(yī)師用血權(quán)限認(rèn)定的必需內(nèi)容。 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)積極向輸血患者宣傳無償獻(xiàn)血、自身輸血和親友互助獻(xiàn)血相關(guān)知識(shí)。親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者 家屬進(jìn)行動(dòng)員，填寫《棗莊市互助獻(xiàn)血登記表》后，到市中心血站或指定的采血點(diǎn)獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)及公示，并用于科室質(zhì)

復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格的血液。 輸血科每季度對(duì)各量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。3、建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度。臨床醫(yī)師在患者輸血當(dāng)天應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容，包括患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)以及輸血后療效評(píng)價(jià)情況等完整詳細(xì)

輸血原因、地記錄在病程中；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單（交叉配血單）等隨病歷保存。4、建立臨床用血培訓(xùn)制度。每年對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血和無償獻(xiàn)血知識(shí)的培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識(shí)培 訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。對(duì)新上崗醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考核。七、 血液報(bào)廢超過保質(zhì)期的血液由輸血科按照血液報(bào)廢相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)廢。 血液發(fā)出后一律不得退回。各種原因?qū)е碌?沒有輸注的血液一律作為報(bào)廢血液，按照相關(guān)規(guī)定處理，以確保輸血質(zhì)量和輸血安全。臨床科室及醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)科學(xué)、安全、合理的臨床用血，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管 理辦法》的相關(guān)規(guī)定，特制訂本制度。一、臨床用血評(píng)價(jià)制度臨床用血的評(píng)價(jià)主要包括用血合理性的評(píng)價(jià)和輸血后療效的評(píng)價(jià)。1、用血合理性的評(píng)價(jià)：主要是觀察是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)征進(jìn)行輸血。輸血適應(yīng)征應(yīng)嚴(yán)格按照《臨床輸 血技術(shù)規(guī)范》的要求制定。2、輸血后療效的評(píng)價(jià)：主要是指在輸血后，醫(yī)師要進(jìn)行輸血治療后療效評(píng)價(jià)，觀察患者輸血后較輸血前 有無療效或有無輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。如有輸血不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格按照輸血不良反應(yīng)處理程序進(jìn)行。3、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)征的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷； 《輸血治療同意書》 輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）隨病歷保存。二、臨床用血公示制度 制定臨床用血專項(xiàng)檢查制度，每季度將檢查結(jié)果在全院通報(bào)，并由醫(yī)院制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，以嚴(yán) 格加強(qiáng)臨床用血的管理、促進(jìn)臨床科學(xué)、合理、安全的用血。1、檢查人員：成立臨床用血專項(xiàng)檢查小組，成員由 分管院長(zhǎng)、門診部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、輸血科等相關(guān)部門人員組成；2、檢查方法：每季度檢查一次，抽取輸血病歷檢查；3、檢查內(nèi)容包括以下幾方面：（ 1）《臨床輸血申請(qǐng)單》的填寫是否規(guī)范；（2）輸血前是否有輸血前相關(guān)檢查，是否有臨床輸血指征；（ 3）輸血前患者是否簽寫《輸血治療同意書》 ；（ 4）大量用血是否有審批；(5)是否有患者輸血適應(yīng)征的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、 在科室的全程醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。即主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)住院 醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)，主任 副主任醫(yī)師應(yīng)該對(duì)主治醫(yī)師的診療工作負(fù)責(zé)。二、 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制體現(xiàn)在查房、急診、值班、手術(shù)、搶救、解決疑難問題、醫(yī)療文書書寫、質(zhì)量管理、 抗生素應(yīng)用等方面。三、 主任 副主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)本科的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)，具體指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，解決疑難病例，審 查新入院和理 ，。、 任 ， 定 系匯不 質(zhì)。、 任 及 入施 囑求科 級(jí)。、 聽 師。、 正 和實(shí)延

的下。八、若下級(jí)醫(yī)師對(duì)上級(jí)醫(yī)師的處理意見持有不同見解時(shí)，仍應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的決定，事后再與上級(jí)醫(yī)師 進(jìn)行學(xué)術(shù)探討。附：三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)1、住院醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)〈寸所分管患者進(jìn)行系統(tǒng)全面查房，一天不少于 2次，重危術(shù)后未確診及新入院患者隨時(shí)重點(diǎn)巡視10

查看記錄處理，了解患者，一項(xiàng)做不 到扣1分做 胸方 案 10

記 錄，一例不掌握扣 1分醫(yī)療文件按要求書寫容充實(shí)、字跡清楚，在

(項(xiàng)目齊全、格式正規(guī)、內(nèi)24小時(shí)完成 )

上級(jí)醫(yī)師及科主任每日檢查新入院病10 人。一例不按要求書寫扣 0.5分，丙級(jí)歷扣 10分并重與病程記錄：術(shù)后患者連記三日，一般患者三天記 次，重危患者隨時(shí)記錄。各種記錄按要求及時(shí) 齊全。

10

隨時(shí)查看病程，一項(xiàng)一次不按要求扣0.2分上醫(yī)查意及記病上，載體三醫(yī)查制。

并執(zhí)情 兄記 6

查看病程記錄，未記錄不行分，一例 不記錄扣 0.5分，。

備 12

實(shí)地查看，了解患者反映，一次做不 到扣12分，帶孩子，不串科室，衣帽整齊，操作時(shí)戴口罩。

不干私活， 不 20 隨時(shí)檢查，一次一項(xiàng)做不到扣 0.5分值班要解重者況隨巡妥處 理，詳記病，好接記。 10

了解執(zhí)行情況，查看記錄，一次做不 到扣1分者。

如 12

全面檢查病例，隨時(shí)記缺陷記錄，不 按要求一次輕度扣1分，中度扣2分,重扣 5分2、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 值 準(zhǔn)隨 主分病情對(duì)新入院、重危、疑難診斷未定、療效不佳患者 隨時(shí)查房，進(jìn)行認(rèn)真討論，決定手術(shù)，特殊檢查 和治療

108

查看值班記錄，提問病例，一項(xiàng)做不 到扣1分查看記錄，了解執(zhí)行情況，一次一項(xiàng) 做不到扣 1分對(duì)住院醫(yī)師提出的診治意見進(jìn)行補(bǔ)充，并提出修 正診治意見，負(fù)責(zé)檢查、修改病歷，各種記錄，檢查醫(yī)囑6執(zhí)行情況，并做好記錄。

抽查病例、 查看記錄， 了解執(zhí)行情況， 一次做不到扣 1分。不按規(guī)定時(shí)間執(zhí)行， 超一天扣 0.2分,查主持死亡病例討論，不得超過一周。 16 看討論記錄，無記錄扣2分，記錄不詳扣0.5分對(duì)難者重患積主討，周少次必時(shí)主匯，出大診盡斷治方，好記討記錄

于一快出診 18 查看登記和討論記錄， 一次做不到扣 2分認(rèn)真檢查下級(jí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、搶救、治療、診輔助檢查、合理用藥等項(xiàng)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)缺陷及及時(shí)糾正，做好缺陷記錄

斷、 抽查病例、事故苗頭10 項(xiàng)未執(zhí)行扣0.5分

了解情況， 檢查缺陷登記， 一2分，一次執(zhí)行不好扣對(duì)者情態(tài)和，貼者不斥者，與者家吵。、罩

不 12 實(shí)地查看、了解患者反映，一次做不 到扣12分不 10 實(shí)地查看，一次做不到扣 1分3、主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核標(biāo)準(zhǔn) 分值 扣分標(biāo)準(zhǔn)決 難決 手 10療

查看查房記錄，審查記錄一次做不到 扣1分抓好急重患者的診斷、 治療和搶救工作， 對(duì)疑難 重癥， 10 檢查執(zhí)行情況，了解效果一次一項(xiàng)做 不組織全科會(huì)診、院內(nèi)、院外會(huì)診到扣2分嚴(yán) 考 檢查各科執(zhí)行情況， 考核不細(xì) （） 每核，態(tài) 動(dòng) 20 季扣4分，無審核簽字每次扣字 0.證 成16標(biāo)

查看計(jì)劃、總結(jié)、了解執(zhí)行情況，計(jì)總結(jié)，缺一次扣扣2分

劃2分，完不成指標(biāo)僉查貫徹各項(xiàng)規(guī)章制度， 隨時(shí)掌握醫(yī)療質(zhì)量 （質(zhì)控）， 檢查記錄、查看各種制度落實(shí)，管理 不每錄對(duì)情藹患斥，與家架

總 12 好一項(xiàng)未能落實(shí)扣 1分，缺陷分析記錄少一次扣 1分不12 實(shí)地查看，了解患者反映，一次做不 到扣12分罩 5 扣 0.5分主師時(shí)務(wù)可，班守。

值 15 不按規(guī)定一次扣 0.5分醫(yī)處權(quán)批度為強(qiáng)院方的理提處質(zhì)、進(jìn)理藥保安用，據(jù)執(zhí)醫(yī)法、生 部醫(yī)機(jī)處方管辦》有法、規(guī)制此度。一、依法取執(zhí)醫(yī)資證，經(jīng)院請(qǐng)冊(cè)取醫(yī)執(zhí)證的務(wù)員方在院執(zhí) 業(yè)圍事療活動(dòng)。二、本制度的處權(quán)指是師事療作各利除具方各檢單，包括 施手、行各種查作收患、具種明多權(quán)。有有院方的崗業(yè)師 方在院事療作執(zhí)地點(diǎn)僅于院未醫(yī)批私外執(zhí)者屬法醫(yī)后自。三、醫(yī)師本向部出請(qǐng)?zhí)睢稁煼綄彵怼?，室任意簽，醫(yī)部核、分院審后予方。四、醫(yī)師獲處權(quán)，在務(wù)醫(yī)簽留單簽樣查并處權(quán)批副依在藥 學(xué)、診、各藥簽留后存信中并取方醫(yī)工。五、中草藥方須具專知的師出請(qǐng)獲中執(zhí)醫(yī)資證，經(jīng)醫(yī)訓(xùn)西 醫(yī)員考 核審批，有藥方。享中處權(quán)醫(yī)，余員不開藥方中藥除外。醉品抗藥處權(quán)經(jīng)醉品神品抗藥使培考合后， 方獲此處方權(quán)應(yīng)醫(yī)部藥部記案字樣。六、在醫(yī)技室作執(zhí)醫(yī)，按業(yè)圍事業(yè)，授相專的告。涉本專 業(yè)查治項(xiàng)目的藥授處權(quán)影科功檢科核學(xué)等。七、凡違反麻藥精藥管條》《方理法中醉品第類神品關(guān)規(guī) 定，療量與安管委會(huì)依衛(wèi)部處管辦》六第十條相規(guī)，以消 處權(quán)情嚴(yán)者由務(wù)上報(bào)市生，據(jù)七第十條五五、十條五七、五八的關(guān)定罰。八醫(yī)出下情之的處權(quán)醫(yī)予?。海?）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)的；（2）考核不合格離崗培訓(xùn)期間的；（ 3）被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書的；（4）不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；（5）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；（6）因開具處方牟取私利的。九、凡因工作調(diào)動(dòng)，退休、辭職等各種原因離院，辦理離院手續(xù)時(shí)醫(yī)務(wù)部均應(yīng)注銷其處方權(quán)，以書面形醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部應(yīng)分別在麻醉藥品、第一類精神藥品等處方權(quán)及〈醫(yī)師簽名留樣單〉上備

式通知相關(guān)科室。案。衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度一、醫(yī)師、醫(yī)技類人員資格準(zhǔn)入管理制度（一）嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)師、士管理辦法（試 行）》執(zhí)行醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)管理。（二） 醫(yī)務(wù)部嚴(yán)格審查醫(yī)師資質(zhì)， 未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格者及未經(jīng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不得獨(dú)立從事醫(yī)療工作。（三）嚴(yán)格遵守醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)禁違。交人力資源部保存、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》由醫(yī)務(wù)部保存。授予處方權(quán)事宜執(zhí)行《處方權(quán)審批

規(guī)越級(jí)開展手術(shù)?！夺t(yī)師資格證書》制度》。（五） 對(duì)新入我院有執(zhí)業(yè)資格的人員，經(jīng)崗前培訓(xùn)，考核合格者到醫(yī)務(wù)部辦理執(zhí)業(yè)變更手續(xù)的相關(guān)材料， 經(jīng)變更執(zhí)業(yè)后，通知個(gè)人辦理處方權(quán)審批手續(xù)后，方能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（六）已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人員，必須在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下從事各項(xiàng)診療活動(dòng)，不能獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（七）醫(yī)技人員取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，須經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)、科室考核合格、辦理處方權(quán)審批或持 衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證后，方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)和出具相關(guān)檢查報(bào)告。（八） 急診科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染疾病科、疼痛科、中醫(yī)科、血液透析室、輸血科、病理科等 特殊崗位醫(yī)療人員須符合相關(guān)準(zhǔn)入條件。1.急診科醫(yī)療人員須符合相關(guān)準(zhǔn)入條件：（ 1）急診科主任必須由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的， 有豐富的急診臨床工作經(jīng)驗(yàn)并具備一定管理能力的醫(yī)師擔(dān)任。（ 2）急診醫(yī)師必須經(jīng)過急診專業(yè)理論和技能培訓(xùn)與考核，合格后方可上崗。（3）急診醫(yī)師必須持醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書并按規(guī)定注冊(cè)工作滿 3年，經(jīng)過急診急救專業(yè)技術(shù)、 技能培訓(xùn)與考核，合格后方可上崗，獨(dú)立從事臨床工作。（4）急診醫(yī)師應(yīng)具備的知識(shí)與技能：① 搶救常見急危重癥患者的能力；② 熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇術(shù)；③ 熟練掌握氣管插管操作技術(shù)；④ 熟練掌握深靜脈、動(dòng)脈穿刺技術(shù)；⑤ 熟練掌握電復(fù)律技術(shù)；⑥ 熟練掌握呼吸機(jī)的使用；⑦ 熟練掌握血液凈化技術(shù)；⑧ 熟練掌握創(chuàng)傷急救技術(shù)。（5）對(duì)急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)。（）參加科室及醫(yī)院組織的培訓(xùn)與考核，年度考核合格，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格。（）急診醫(yī)師每?jī)赡赀M(jìn)行技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)一次。2.麻醉科醫(yī)療人員須符合相關(guān)準(zhǔn)入條件：（ ）麻醉科主任必須由副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的， 有豐富的麻醉臨床工作經(jīng)驗(yàn)并具備一定管理能力的醫(yī)師擔(dān)任。（） 麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)與考核，合格后方可上崗。（） 獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師必須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（） 麻醉醫(yī)師必須經(jīng)過高級(jí)心肺復(fù)蘇的知識(shí)與技能的培訓(xùn)。（） 對(duì)急診輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)。（）參加科室及醫(yī)院組織的培訓(xùn)與考核，年度考核合格，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格。3.重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療人員須符合相關(guān)準(zhǔn)入條件：（ ）重癥醫(yī)學(xué)科主任必