2023兒童眩暈癥的診斷和治療進展

2023兒童眩暈癥的診斷和治療進展摘要兒童眩暈癥涉及不同專業(yè)，其臨床診治需要多學(xué)科合作。受兒童年齡、語言表達能力、配合能力等諸多因素的影響，眩暈病的病因構(gòu)成及臨床表現(xiàn)與成人不同?？陀^采集病史是獲得確定診斷的重要依據(jù)。平衡功能、眼球運動檢查以及聽力學(xué)評估具有重要的鑒別診斷意義。兒童眩暈疾病的治療建議很少且治療意見有明顯不均衡性。兒童眩暈癥是一個具有挑戰(zhàn)性的話題，一方面受限于兒童表達能力，常被監(jiān)護人忽略；另一方面是對研究項目準(zhǔn)確性的顧慮，包括研究設(shè)計、數(shù)據(jù)收集、來源和分析以及納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的異質(zhì)性［［］,直接導(dǎo)致兒童眩暈癥缺乏專門的指南和報道，且多為回顧性研究［2L臨床工作中，眩暈/頭暈又是常見的癥狀之一，涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、骨科、眼科、精神心理科等多個學(xué)科。從單一學(xué)科的視角看眩暈/頭暈具有局限性,多學(xué)科合作是必然趨勢［31_、流行病學(xué)兒童眩暈癥最早是在1964年被報道,為無征兆突然發(fā)作的眩暈及不平衡,持續(xù)時間長短不一有自愈傾向。近20年來其發(fā)病率從2.8%(2001-2010年)下降到13%(2011-2020年)，可能與年出生率從11.7%0(2001年)下降到7.0%。(2020年)有關(guān)［4L不同國家和地區(qū)，發(fā)病年齡的報道不一,男女比例約1：1.3［2L二、常見病因及臨床表現(xiàn)按照年齡分類：0~5歲為學(xué)齡前、6~11歲為學(xué)齡兒童、12~18歲為青少年，眩暈的病因與年齡具有相關(guān)性［5］,臨床癥狀具有多樣性和非特異性的特點。兒童外周性眩暈比中樞性眩暈、心因性眩暈和其他全身性眩暈更為常見［31Fancello等［2］對10年的文獻進行分析，認(rèn)為兒童眩暈/頭暈的主要病因依次為：前庭性偏頭痛(vestibularmigraineVM)或偏頭痛變異型(migrainevariants)、聽力相關(guān)的前庭功能障礙(audio-vestibular\心理相關(guān)的眩暈、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病誘發(fā)的眩暈、夕卜傷后的眩暈、其他不常見的原因(暈動病、血流動力學(xué)相關(guān)直立性眩暈、眼科疾病相關(guān)性眩暈，及更為散發(fā)的牙源性的眩暈)、代謝紊亂相關(guān)的眩暈、及其他系統(tǒng)的疾?。贿€有0.9%的兒童眩暈原因不明。(—)兒童前庭性偏頭痛或偏頭痛變異型1964年，Basser最初報道兒童反復(fù)發(fā)作性的自發(fā)性眩暈，多在4歲之前就開始了，8~10歲時自動消失，發(fā)病年齡可能較輕，但通常在兒童長大到能夠正確描述其癥狀時才被發(fā)現(xiàn)。因此，《國際頭痛疾病分類》［6］中提出的兒童良性陣發(fā)性眩暈(benignparoxysmalvertigoofchildhood,BPVC)的診斷不包括嚴(yán)格的年齡限制，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頭暈持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，具有可自行緩解的特點，18歲以下人群中BPVC的患病率約為3%［7J,VM［6］可以發(fā)生在任何年齡，要求至少有5次中度或重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間在5min?72h之間，兒童確切的發(fā)病率尚不清楚［8L在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分發(fā)作性眩暈的兒童既符合BPVC標(biāo)準(zhǔn)，也符合VM標(biāo)準(zhǔn);發(fā)現(xiàn)BPVC的兒童在以后的生活中有發(fā)展為VM的可能性，考慮BPVC是VM的前體［9］,另一種觀點認(rèn)為，BPVC和兒童期VM關(guān)系就像一枚銀幣的正反面［10LBPVC和兒童期VM是不同的疾病，還是屬于同一譜系疾病的不同部分，存有爭議。隨著BPVC和兒童期VM的界限和重疊越來越清晰，2021年Barany學(xué)會發(fā)表了兒童反復(fù)發(fā)作眩暈的診斷共識［10］,建議用兒童期復(fù)發(fā)性眩暈(recurrentvertigoofchildhood,RVC)取代兒童期BPVC,并提出兒童期前庭性偏頭痛(vestibularmigraineofchildren,VMC)和兒童期可能前庭性偏頭痛(probable-VMC,pVMC)的分類。這樣的分類可以最大限度地覆蓋在兒童人群中復(fù)發(fā)性眩暈的范圍，對有和沒有明顯偏頭痛特征的兒童進行了區(qū)分，這允許對更明確的群體(VMC,pVMC和RVC)進行研究，促進可能的子群體的識別及其之間的演變規(guī)律的探究(例如，pVMC演變?yōu)閂MC\從實用性的角度來看，pVMC的最低發(fā)作次數(shù)減少到3次，提示兒童應(yīng)在少于成人發(fā)作的次數(shù)下尋求醫(yī)療幫助。單側(cè)疼痛多在青春期后期或成年早期出現(xiàn)［6］,但是在診斷VMC和pVMC的標(biāo)準(zhǔn)中保留了”單側(cè)頭痛”的特征。(二)聽-前庭相關(guān)的眩暈聽-前庭相關(guān)的眩暈在兒童眩暈排第2位，包括良性陣發(fā)性位置眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV\前庭神經(jīng)炎、耳蝸前庭缺陷、中耳炎或中耳膽脂瘤。BPPV:表現(xiàn)為與頭部位置變化有關(guān)的短暫、嚴(yán)重眩暈發(fā)作，常伴位置誘發(fā)性眼球震顫［11L在兒童被認(rèn)為是一種罕見的前庭疾?。?2］,其最大的危險因素是頭部創(chuàng)傷、內(nèi)耳異?；蛏婕笆褂酶咚巽@的顱腦手術(shù)。確診兒童BPPV并與RVC鑒別的重要方法是通過觸發(fā)特定頭部運動的陽性診斷試驗(Dix-Hallpike/Semont\需要注意的是，VM也可能出現(xiàn)體位性眩暈，并伴有水平的眼球震顫，且通常只要保持此頭部位置頭痛就會持續(xù)。臨床工作中，兒童對垂頭姿勢的變化比成年人更敏感，檢查過程中要抓住每個細節(jié)，不能只關(guān)注最明顯的一個表現(xiàn)。梅尼埃病(Meniere'sdisease,MD):兒童發(fā)病率遠遠低于成人［13］,多在8?10歲發(fā)生。從分子遺傳學(xué)的角度，首次發(fā)現(xiàn)HMX2基因的變異可能會影響內(nèi)耳發(fā)育和結(jié)構(gòu)完整性，從而導(dǎo)致兒童期的MD［14L一方面，受限于表達能力，兒童可能無法清楚地描述其癥狀；另一方面，波動性聽力下降、耳鳴和耳悶并不是兒童MD特異性表現(xiàn)，也可能是VMC或RVC的癥狀，這些客觀存在的問題阻礙了臨床醫(yī)生作出正確的診斷，需要通過長期追蹤患兒聽力的變化，才有鑒別診斷的意義。臨床工作中我們也發(fā)現(xiàn)一些梅尼埃病患兒在發(fā)作期間有偏頭痛的特征，這可能意味著梅尼埃病和VM之間的重疊綜合征［151前庭神經(jīng)炎(vestibularneuronitis,VN):兒童多與鼻咽和單純皰疹病毒感染有關(guān)或與自身免疫機制有關(guān)，表現(xiàn)為嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有惡心和嘔吐。孤立性單側(cè)前庭受損較典型的臨床表現(xiàn)為：坐在地板上時，孩子容易反復(fù)向同一側(cè)摔倒，閉上眼睛時也可以觀察到眼球震顫[16L兒童VN的癥狀有自行緩解可能性，癥狀嚴(yán)重程度與中性粒細胞與淋巴細胞比例（NLRX血小板計數(shù)與淋巴細胞比例（PLR）值呈正相關(guān)[17L耳蝸-前庭的發(fā)育異常：先天性巨細胞病毒感染是最常見的原因[18],引起感音神經(jīng)性聽力喪失，典型的臨床特征是不平衡和運動發(fā)育遲緩，可伴發(fā)眩暈發(fā)作。通過MRI了解前庭-耳蝸的結(jié)構(gòu)，是眩暈伴有聽力損失兒童的首選[19]?特別值得關(guān)注的是，隨著聽力輔助設(shè)備的發(fā)展，一部分重度和極重的感音神經(jīng)耳聾的兒童通過人工耳蝸植入術(shù)重獲聽力，術(shù)前應(yīng)強調(diào)評估這種方式對前庭功能的影響[20L反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎：是誘發(fā)兒童眩暈的原因之一[21L常有聽力下降史，耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜后有積液,Rinne音叉試驗陰性，鼓室聲導(dǎo)抗測量B型或C型曲線，聽力圖為傳導(dǎo)性聽力損失，其眩暈癥狀出現(xiàn)和緩解往往與分泌性中耳的治療同步。上述眩暈的特點可以與VMC和RVC區(qū)分。（三）心理相關(guān)的眩暈6歲以上心理或精神性眩暈的占比約為6%[2],臨床表現(xiàn)不容忽視。持續(xù)性姿勢-知覺眩暈（persistentpostural-perceptualdizziness,PPPD）是一種功能性神經(jīng)障礙，可因位置變化、站立、轉(zhuǎn)彎和暴露于移動視覺刺激或復(fù)雜視覺環(huán)境中而加劇[22]?有些患兒在生活中異常害怕跌倒、經(jīng)常出現(xiàn)持續(xù)的輕度頭暈,癥狀通常在大型、開放的空間和高流量的視覺背景下惡化，如雜貨店或購物中心[231有些學(xué)齡和青少年患兒，長期的癥狀導(dǎo)致其無法上詞24L鑒于有癥狀重疊和共病的情況,PPPD與VMC、可能VMC和RVC在鑒別上會遇到困難。即使有明顯的功能或精神特征的眩暈患兒，在發(fā)作期間有偏頭痛的表現(xiàn)，也可以診斷為VMC或pVMC0盡可能尋找功能性或精神源性眩暈的典型誘因（例如，由學(xué)校、家里或與其他兒童發(fā)生的意外事件引發(fā)的眩暈），是鑒別診斷的重要線索。（四）神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病誘發(fā)的眩暈兒童神經(jīng)系統(tǒng)的疾病誘發(fā)眩暈占比為10%左右[2],主要包括威脅生命的腦腫瘤、腦炎和腦膜炎。家族性自主神經(jīng)功能異常被報道占兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病誘發(fā)的眩暈癥狀達46%[25]?前庭性癲癇/癲癇性眩暈是一種非常罕見眩暈原因，它通常是由額頂交界處/島葉皮質(zhì)周圍的病變引起的，可伴有自發(fā)性眼球震顫，常與其他癲癇現(xiàn)象有關(guān)。發(fā)作性共濟失調(diào)2型（EA2）:是一種緩慢發(fā)展的常染色體顯性疾病,與VMC的鑒別要點是:EA2的伴隨癥狀有頭痛、振動幻視、復(fù)視、構(gòu)音障礙或肌肉無力，超過90%的患者在發(fā)作期間出現(xiàn)眼球震顫和其他小腦-眼運動體征基因檢測是確定診斷的重要依據(jù)[10L（五）夕M方后的眩暈頭部創(chuàng)傷是造成學(xué)齡前兒童眩暈的重要原因，特征性表現(xiàn)為鼓室出血或飄骨骨折［26L影像學(xué)檢查可查看骨折線的位置和方向，是否有延伸導(dǎo)致的相關(guān)損害，如淋巴管周圍痿或聽骨鏈脫位等。要注意：有先天性前庭導(dǎo)水管擴大等內(nèi)耳畸形的患兒，在外傷后容易出現(xiàn)眩暈伴聽力的急劇惡化;眩暈和身體失衡會增加摔倒以及隨后的創(chuàng)傷和腦震蕩的風(fēng)險［27創(chuàng)傷后眩暈的發(fā)生率在5歲之前較高，會影響兒童姿勢和步態(tài)控制關(guān)聯(lián)的階段性發(fā)展［2L有頭部外傷史的患兒也更容易發(fā)生前庭功能障礙［28］,臨床上還是要強調(diào)病史采集和相應(yīng)心理評估的重要性。（六）血流動力學(xué)相關(guān)直立性眩暈與兒童血流動力學(xué)相關(guān)的眩暈約占10%［2］,青少年常見，多發(fā)生在生長發(fā)育高峰之后，常常會隨著時間的推移而改善［291在焦慮或慢性疼痛的患兒中，其發(fā)生率會更高［30L診斷標(biāo)準(zhǔn)如下［31］:（1）有5次或5次以上在身體姿勢由躺變?yōu)樽?站或坐變?yōu)檎緯r，出現(xiàn)暈眩、不穩(wěn)或在直立姿勢時出現(xiàn)暈眩、不穩(wěn)或眩暈，坐或躺后癥狀減輕；（2）在站立或仰臥傾斜試驗中記錄到直立性低血壓（站立或仰臥試驗中3min內(nèi)收縮壓持續(xù)降低至少20mmHg或舒張壓持續(xù)降低10mmHgI1mmHg=0.133kPa\體位性心動過速綜合征（站立后10min內(nèi)或在無體位性低血壓的仰臥試驗中，心跳持續(xù)增加至少30次/min,或心跳120次/min或以上）或暈厥；(3)不能用其他疾病解釋。其他原因誘發(fā)的眩暈眼科疾病可誘發(fā)兒童眩暈，如屈光問題或動眼肌功能障礙等，患病率約為1.5%［2L認(rèn)為與兒童大量使用智能手機有關(guān)，通過矯正訓(xùn)練和/或戴眼鏡矯正屈光不正的治療,多數(shù)癥狀會得到解決［32L暈動病(motionsickness,MS):隨著旅行和看屏幕時間的增加，兒童MS有日益增加的趨勢。表現(xiàn)為嘔吐、惡心、眩暈和頭暈、無力、蒼白和頭痛。從嬰兒期到青春期，MS的發(fā)病頻率呈倒U形曲線，體現(xiàn)了兒童視覺-前庭系統(tǒng)匹配磨合的過程［33L無論是單獨或是伴隨表現(xiàn)，癥狀嚴(yán)重時需要口服抗組胺藥治療［34］?近年來研究的熱點是評估青少年經(jīng)歷暈動病是否與更高的VM易感性相關(guān)［351三、兒童眩暈的診斷與鑒別診斷采集眩暈病史是獲得確定診斷的重要依據(jù)，家族史、夕卜傷史、有否情緒問題，特別是感染史都是不容忽視的線索。多中心研究中發(fā)現(xiàn)［36］:皰疹病毒或嗜神經(jīng)細菌感染后出現(xiàn)的小腦性共濟失調(diào)是兒童急性眩暈最常見的原因。因為小兒無法充分地用語言描述頭暈和眩暈，導(dǎo)致外周性前庭疾病沒有得到充分的診斷［37］,而無論哪個類型的眩暈量表，都具有主觀性，鼓勵患兒家長錄制眩暈視頻，為醫(yī)生提供客觀的依據(jù)，可彌補兒童不善于表達感受的缺點［38］也強調(diào)用手機記錄兒童眼球震顫的過程［39L疑似BPVC和/或VMC時所接受的一系列診斷測試在不同中心之間差異很大，包括神經(jīng)、眼科檢查、前庭檢查、耳鼻喉/聽力學(xué)評估和/或磁共振成像，這些檢查的主要作用是確保眩暈的癥狀不是由其他疾病弓I起的［32L相比較冷熱試驗及其他前庭功能檢查，視頻頭脈沖試驗（vide。headimplusetest,vHIT）相對簡單且易于操作，可用于檢測兒童6個半規(guī)管的功能［40L但是在解讀時應(yīng)該注意：兒童的偽影比例高于成人，主要是高增益和眨眼［41四、兒童眩暈的治療兒童眩暈癥的治療建議很少，且治療意見有明顯不均衡性［15L當(dāng)每月發(fā)作超過3次或癥狀嚴(yán)重時，尤其是持續(xù)性嘔吐，需要采取治療和預(yù)防的措施［10L基于有限的數(shù)據(jù)，VMC和RVC的預(yù)防和治療依賴于治療偏頭痛相同的藥物，必須征得監(jiān)護人的知情同意［421臨床上只有少數(shù)幾種抗組胺類藥物［43,44］（異丙嗪、甲氯嗪）或抗膽堿能藥物（東黃若堿［451丙氯拉嗪［46］）可以使用。兒童BPPV的治療更多的研究集中在手法復(fù)位［11,47］,藥物治療存在爭議［48L97.9%的BPPV患兒進行手法復(fù)位，其中80.5%的患兒在一次嘗試后恢復(fù)，10%的患兒癥狀復(fù)發(fā)［49L特別是BPPV合并VM的患兒，對手法復(fù)位的療效有明顯增加的抵抗性，同時復(fù)發(fā)