社會經(jīng)濟狀況對北京市急性心肌梗死患者心血管危因素分布以及臨床治療的影響

社會經(jīng)濟狀況對北京市急性心肌梗死患者心血管危因素分布以及臨床治療的影響楊進剛首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心社會經(jīng)濟狀況(SES)的內容是影響健康的一個重要因素主要包含經(jīng)濟收入受教育程度職業(yè)工作狀況醫(yī)療保險社會狀況

研究背景研究研究人群SES指標評估項目Women’s22688名健康女性教育經(jīng)濟收入傳統(tǒng)和新型心血管疾病危險因素EUROASPIREⅡ5556名CAD患者教育水平冠心病危險因素Framingham2846名個體教育水平冠心病危險因素PREMIER2124名AMI患者教育水平家庭收入臨床因素和治療質量1年全因死亡率全因再住院率SES與健康1社會經(jīng)濟狀況較差〔主要是收入低和教育程度低〕與心血管疾病危險因素※的增加和預后較差相關2社會經(jīng)濟狀況較差的患者住院期間接受的治療質量較差〔藥物治療和有創(chuàng)性檢查與治療〕3不同社會經(jīng)濟狀況人群中存在著“財富－健康〞梯度4較好的社會經(jīng)濟狀況被認為是健康狀況良好的一個預測因子5經(jīng)濟收入是決定有創(chuàng)性心臟檢查和治療的重要決定因子※高血壓，糖尿病，高血脂〔不包括高密度脂蛋白〕，肥胖，吸煙等SES的“財富－健康〞梯度HighSESLowSESGoodhealthBadhealth我國心血管死亡現(xiàn)狀自1980年起，冠心病死亡率明顯升高尤其是在城市人口中1984年至1999年期間，北京市冠心病死亡率顯著增加3574歲年齡段：男性心血管疾病死亡率增加了50％女性增加了27％死亡率增加的原因主要原因：總膽固醇水平的顯著升高次要原因：吸煙率的增加，BMI增加以及DM發(fā)生率的增加研究目的

評估SES對北京市ST段抬高型急性心肌梗死〔STEMI〕患者的危險因素分布以及臨床治療的影響名稱：北京市STEMI注冊研究〔前瞻性，多中心〕時間：2005年11月至2006年12月單位：北京19個醫(yī)療中心對象：連續(xù)有效入選在24小時內發(fā)病并至急診室就診的STEMI患者數(shù)據(jù)來源病人的入選標準1.胸痛或胸痛等同病癥發(fā)作后24小時內心電圖出現(xiàn)至少2個相鄰胸前導聯(lián)或至少2個肢體導聯(lián)的ST段抬高超過0.1mV或出現(xiàn)束支傳導阻滯〔LBBB〕并到達醫(yī)院2.心肌損害標記物診斷或回憶性診斷呈陽性或有臨床意義的升高(CK-MB升高超過2倍)SES分析指標個人經(jīng)濟狀況〔元/月〕：<500，500－2000，>2000三組受教育程度〔年〕:≤12年和＞12年兩組醫(yī)療保險：有或無危險因素和治療情況冠心病危險因素分布入院期間的治療藥物治療ACEI，他汀類阿司匹林，氯吡格雷，β受體阻滯劑，介入性檢查與治療的情況冠脈造影和PTCA數(shù)據(jù)采集在患者指標性事件發(fā)生而住院后24－72小時內，由專業(yè)人員完成人口學因素，冠心病危險因素的記錄。于住院期間完成患者藥物治療以及再灌注治療情況的記錄。所有數(shù)據(jù)均登記于由課題組統(tǒng)一印制的急性心肌梗死注冊表中。數(shù)據(jù)完成后統(tǒng)一由專業(yè)人員完成數(shù)據(jù)完整性和邏輯性的審核。研究經(jīng)牽頭單位的研究委員會的批準，每位入選研究的患者都簽訂了知情同意書。統(tǒng)計分析統(tǒng)計軟件使用SPSS11.5應用2檢驗分析計數(shù)資料應用方差分析和獨立樣本秩和檢驗分析計量資料顯著性差異定義為雙側P≤0.05結果基線數(shù)據(jù)800例STEMI患者女性178例〔22.3％〕男性患者的發(fā)病年齡較小〔59±13vs.67±11〕項目經(jīng)濟收入（元/月）P值<500（n=119）5002000（n=471）>2000（n=210）人口學因素年齡（歲）6113611159140.057受教育程度>12年3(3)93(20)146(70)0.000有醫(yī)療保險31(29)364(82)173(89)0.000心血管疾病危險因素BMI(kg/m2)24.33.825.23.425.33.00.028冠心病史31(27)124(27)48(23)0.624高血壓病55(47)251(54)102(49)0.347糖尿病16(14)91(20)52(25)0.048高血脂癥17(14)86(18)62(30)0.000早發(fā)冠心病家族史10(9)35(8)19(9)0.735吸煙59(50)264(57)117(57)0.440經(jīng)濟收入與心血管疾病危險因素情況的比較注：括號外為例數(shù)，括號內為構成比〔%〕，BMI=體質量指數(shù)教育程度（年）項目≤12年(n=558)>12年(n=242)P值人口學因素年齡（歲）61±1360±130.186男性406(73)216(89)0.000有醫(yī)療保險者372(70)196(88)0.000心血管疾病危險因素BMI(kg/m2)25.03.425.23.40.582高血壓病271(49)137(57)0.078糖尿病96(17)63(26)0.012高血脂癥90(16)75(31)0.000早發(fā)冠心病家族史44(8)20(8)0.964吸煙323(59)117(50)0.045不同教育程度與心血管疾病危險因素的比較注：括號外為例數(shù)，括號內為構成比〔%〕，BMI=體質量指數(shù)教育程度可能是反響SES的一個更好的指標教育程度與經(jīng)濟收入呈正相關教育程度享有較高的醫(yī)療保險率教育程度能夠反映SES程度按照受教育程度將患者分為兩組：社會經(jīng)濟狀況較差組社會經(jīng)濟狀況較好組項目社會經(jīng)濟狀況P值較差組(n=558)較好組(n=242)阿司匹林541（98）227（97）0.119氯吡格雷481（89）214（91）0.193β阻滯劑409（76）178（76）0.889ACEI389（72）167（73）0.860他汀類藥物497（91）210（90）0.637冠脈造影446（82）219（92）0.000PCI×443（80）214（89）0.003兩個SES組之間臨床治療的差異×

包括急診PCI和擇期PCI影響進行PCI治療的獨立預測因素項目OR值(95%CI)P

值年齡0.98(0.96-0.99)0.007體重指數(shù)1.08(1.01-1.14)0.018既往心肌梗死0.45(0.25-0.81)0.007醫(yī)療保險2.20(1.37-3.55)0.001經(jīng)濟收入1.69(1.21-2.35)0.002SES好的STEMI患者中，高脂血癥和糖尿病的患病率較高，而吸煙率較低SES較差的STEMI患者接受介入性檢查和治療的手段的比例低于SES好的患者討論興旺國家的SES與危險因素分布較好的SES是健康狀況良好的預測因素SES良好的人群危險因素普遍較少整個社會重視醫(yī)療保健SES好的人享有更多的醫(yī)療保健資源醫(yī)生重視宣教文化和心理因素SES好的患者吸煙者少，但高脂血癥和糖尿病較多，高血壓無差異原因對吸煙和高血壓的宣傳對SES好的人群起到了一定的作用由于生活方式的轉變，飲食和靜息生活方式對高脂血癥和糖尿病的流行創(chuàng)造了條件北京市年齡3574歲的男性中心血管疾病死亡率增加，主要由于高脂血癥的增加人群的保健知識沒有跟上快速危險譜的變化本應該接觸保健知識的SES好的人群沒有保健知識，造成先富先得病的現(xiàn)狀較高的SES狀況不能預測良好的健康狀況北京STEMI患者的SES與危險因素分布臨床治療依據(jù)指南對急性心肌梗死患者進行治療能夠顯著降低患者的死亡率對于某些冠狀動脈疾病或者急性心肌梗死的患者，介入性檢查和治療能夠帶來益處在伴有慢性或者急性冠脈綜合癥的患者中，介入性檢查和治療已經(jīng)成為評估治療質量的一個重要指標國外：老年人、少數(shù)民族、經(jīng)濟情況差以及無醫(yī)療保險的患者接受血管重建的幾率降低北京：醫(yī)療保險以及經(jīng)濟收入是決定介入治療的兩個最重要的影響因素國外研究與北京情況相似流行病學意義疾病預防和臨床治療中應當采取不同的策略

社會經(jīng)濟狀況較差的患者：1.致力于糾正其不良習慣，如吸煙.2.增加其醫(yī)療保險覆蓋率，以消除臨床治療中存在的不平等性.社會經(jīng)濟狀況較好的患者:給予更多的有關改變生活方式，飲食習慣的教育，并且應當給予適當?shù)慕】底稍?，緩解其較高的應激狀態(tài)，以便降低其心血管疾病高危險性

缺陷小樣本的注冊研究STEMI亞組人群在治療方面，更應該強調不同SES對急診PCI和溶栓的影響結論北京市STEMI患者中，不同SES人群的危險因素譜不同，可能在干預危險因素時需采取不同的策略北京市SES狀況與危險因素的關系不同于先進國家與國外研究一致，SES狀況影響患者的治療參研單位北京阜外醫(yī)院北京安