腦干腦炎-楊任民

腦干腦炎(nǎoyán)

（Brainstemencephalitis）安徽中醫(yī)學院神經病學研究所楊任民第一頁，共七十七頁。編輯課件概念

病毒或自身免疫侵犯以腦干為主體、并同時侵犯大腦的一種臨床經過(jīngguò)嚴重的炎癥性疾病。第二頁，共七十七頁。編輯課件腦干腦炎及其邊緣(biānyuán)疾病第三頁，共七十七頁。編輯課件

Bickerstaff型腦干腦炎(nǎoyán)急性病毒性腦干腦炎腸道病毒71腦干腦炎

EB病毒腦干腦炎巨細胞病毒腦干腦炎水痘－帶狀皰疹腦干腦炎乙型腦炎腦干腦炎型副腫瘤綜合征性腦干腦炎可恢復性后部白質腦病綜合征(RPLS）腦干型慢性腦干腦炎Fisher綜合征神經(shénjīng)Behcet病多發(fā)性硬化第四頁，共七十七頁。編輯課件Bickerstaff型腦干腦炎(nǎoyán)Bickerstaffbrainstemencephalitis（BBE）第五頁，共七十七頁。編輯課件

從Bickerstaff及其同人的論文，以了解BBE病因學說(xuéshuō)的變遷第六頁，共七十七頁。編輯課件Bickerstaff及其同仁(tóngrén)第一階段的

論文概要1951年Bickerstaff與Cloake以“中腦炎和菱腦炎（mesencephalifisandrhombencephalitis）”為標題報告3例；1957年又追加5例，共8例，并通過8例對此病的臨床表現進行了詳細的綜述。從尸檢發(fā)現：病變自中腦開始，繼之侵犯下（端）腦干為主體，同時累及雙側大腦半球；臨床表現為完全性延髓麻痹，往往陷入頻死狀態(tài)；但通過積極內科治療，多數可獲得良好(liánghǎo)恢復。第七頁，共七十七頁。編輯課件Bickerstaff在第一篇文獻中，根據急性起病，單相型病程經過和可以完全恢復等臨床特征與臨床相似(xiānɡsì)疾病進行了詳細的鑒別診斷，排除了腦血管病、腫瘤，代謝性疾病和中毒性疾病，而懷疑本病是灰質炎族的病毒感染。故根據受侵主要部位定名為“中腦炎和菱腦炎”。

BickerstaffER，Cloakepcp.BMJ1951;2:77-81第八頁，共七十七頁。編輯課件Bickerstaff的第二篇文獻對一例本病患者作了詳細的尸檢，發(fā)現在腦干僅見水腫而未發(fā)現炎細胞浸潤，并在肝臟門脈周圍有淋巴細胞浸潤，因此結合(jiéhé)臨床急性發(fā)病及單相型經過，懷疑為急性感染性多發(fā)性神經炎（GBB）的邊緣疾病。改變疾病名稱為：腦干腦炎（brainstemencephalitis）。

BickerstaffER.BMJ1957;1:1384-7

第九頁，共七十七頁。編輯課件1966年MaranAGD報告1例從病人體表的小皰分離出單純皰疹病毒（HSV），但臨床不符合單純皰疹腦炎，因此提出將本病命名為Bickerstaff腦干腦炎。1978年Bickerstaff以腦干腦炎（Bickerstaff’s腦干腦炎）為題對本病作了第3次報道，指出病因學不僅(bùjǐn)是HSV；根據臨床急性起病，單相經過及中樞神經系統(tǒng)和周圍神經系統(tǒng)同時受損，提出本病屬GBS亞型之一。

BickerstaffER，HandbookofclinicalNeurology1978第十頁，共七十七頁。編輯課件

1982年Bickerstaff和他的助手NajimA1－Din等以腦干腦炎與Fisher綜合征（brainstemencephalitisandthesyndromeofMillerFisher）為題，對18例本病的EEG、頭部CT、病理學所見進行了全面分析，推翻以前Bickerstaff自己的結論，即否定屬GBS亞型的意見，認為是由于(yóuyú)病毒引起URI，然后產生以腦干為中心的繼發(fā)性免疫反應所致。

NajimA1-DinA,AndersonM,BickerstaffER,etal.Brain1982;105:481-95第十一頁，共七十七頁。編輯課件1992年GhibaA等首先發(fā)現Fisher綜合征具有特異性的自身(zìshēn)抗體－GQ1b抗體陽性

ChibaAetal.AnnNeurol1992;31:677-9第十二頁，共七十七頁。編輯課件

1993年Yuki等證實了Fisher綜合征患者存在GQ1b抗體陽性，同時(tóngshí)發(fā)現3例Bickerstaff腦干腦炎患者也顯示GQ1b抗體陽性，指出二者可能屬同一自身免疫性疾病，并提出命名為Fisher-Bickerstaff綜合征的意見。

YukiN,etalJNerolSci1993;118:83-7第十三頁，共七十七頁。編輯課件Bickerstaff腦干腦炎(nǎoyán)的臨床特征第十四頁，共七十七頁。編輯課件前驅癥狀：全身倦怠、肌肉酸痛、低熱等上感癥狀，或腹瀉早期出現嗜睡傾向眼肌麻痹為本病主要表現(biǎoxiàn)，幾乎見于全例，約半數有內眼肌麻痹；約1/3以上有延髓麻痹。小腦共濟失調也是本病主要表現之一，不僅早期出現，而且在病程中100％出現。腱反射約半數消失，另半數亢進或正常；約1/3以上患者Babinski征陽性無腦膜刺激征第十五頁，共七十七頁。編輯課件腦脊液：輕度細胞數增多(zēnɡduō)，蛋白增高；約1/4呈蛋白細胞分離腦脊液IGg抗GQ1b抗體陽性率68％第十六頁，共七十七頁。編輯課件平均(píngjūn)經過1～8周病情進展達峰期，此后再經3～18個月癥狀漸恢復；其中僅13％完全恢復，不遺留任何后遺癥；其余大多數病人后遺復視或/及輕度步行障礙。急性期過程約1/3需使用人工呼吸機病死率<5％，死因主要為吸入性肺炎、心搏停止第十七頁，共七十七頁。編輯課件治療第十八頁，共七十七頁。編輯課件

基本治療MPPT＋IVIG

MPPT500～1000mgd-1×5d

IVIG0.4~0.9/kgd-1×5dMPPT及IVIG不適應的患者，建議血漿交換(jiāohuàn)療法第十九頁，共七十七頁。編輯課件有進行性惡化可能的患者，應從(yīnɡcónɡ)早期便施行心、肺重癥監(jiān)護癥狀進行期的患者，必須整個病程行肺活量追跡監(jiān)測；不能行肺活量監(jiān)測的兒童可經皮血氧飽和度測定呼吸(hūxī)循環(huán)的管理第二十頁，共七十七頁。編輯課件肺活量≤15ml/kg，應開始人工呼吸，維持在以下指標(zhǐbiāo)為宜：1次換氣量為10ml/kg，氧濃度：25％～30％，呼吸數：14～20次/分，呼氣終末正壓呼吸（PEEP）：5～7cmH2O肺活量＞10mg/kg時，可考慮開始脫機。一般先行持續(xù)正壓呼吸（CPAP）設定為5～7cmH2O×12h嚴密觀察；無呼吸困難者及PO2：80mmHg時，方可考慮拔管。第二十一頁，共七十七頁。編輯課件如超過2周以上，呼吸仍未恢復，應考慮(kǎolǜ)氣管切開，繼續(xù)人工呼吸。第二十二頁，共七十七頁。編輯課件輔助(fǔzhù)治療（維生素補充）復合(fùhé)維生素B（25mg/粒）＃23/日（飯后）菸酸維生素E

＃33/日（飯后）第二十三頁，共七十七頁。編輯課件預防深靜脈血栓、肺栓塞（尤其下肢肌力<3°，站立困難者）深靜脈血栓預防：必須注意由于自主神經障礙引起的心率失常(shīcháng)及直立性低血壓患者，應早期康復訓練，后者需著彈性穿筒襪。肺動脈栓塞的一級預防：小劑量肝素5000U/次雙側大腿交替皮下注射Q12h；或口服華夫令，INR控制在2.0～3.0為宜預防(yùfáng)并發(fā)癥第二十四頁，共七十七頁。編輯課件預防(yùfáng)腸麻痹腸蠕動音聽診每日至少(zhìshǎo)二次；對腸蠕明顯減少者應立即先試用紅霉素及新斯的明第二十五頁，共七十七頁。編輯課件對感覺障礙(zhàngài)的處理輕度疼痛：一般使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥頑固性疼痛：試用(shìyòng)三環(huán)抗抑郁劑，或非麻醉鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛新（pentagin）有效。第二十六頁，共七十七頁。編輯課件

綜合文獻(wénxiàn)53例Bickerstaff腦干腦炎的臨床表現第二十七頁，共七十七頁。編輯課件

性別與年齡性別：男37女16發(fā)病(fābìng)年齡（中間值）40歲第二十八頁，共七十七頁。編輯課件前驅(qiánqū)癥狀上呼吸道炎32（60％）腹瀉(fùxiè)

15（29％）其他9（16％）第二十九頁，共七十七頁。編輯課件首發(fā)(shǒufā)癥狀步行障礙(zhàngài)

25（47％）復視

17（32％）感覺異常

7（13％）意識混濁

5（9％）眼瞼下垂

1（2％）第三十頁，共七十七頁。編輯課件神經系癥狀(zhèngzhuàng)意識(yìshí)障礙

53（100％）外眼肌麻痹

53（100％）內眼肌麻痹

29（55％）四肢肌力低下*

26（49％）面肌麻痹

22（42％）延髓麻痹

18（34％）眼瞼下垂

18（34％）第三十一頁，共七十七頁。編輯課件神經系陽性(yángxìng)體征共濟失調

53（100％）腱反射減低(jiǎndī)

16（60％）感覺異常

22（42％）異麻21（40％）淺感覺減退8（15％）深感覺減退1（2％）Babinski征（+）

20（38％）第三十二頁，共七十七頁。編輯課件需人工呼吸機輔助(fǔzhù)呼吸18例（34％）

ODakaM·NeurolMed2008：69：5-12第三十三頁，共七十七頁。編輯課件Bickerstaff型腦干腦炎急性(jíxìng)病毒性腦干腦炎

腸道病毒71腦干腦炎

EB病毒腦干腦炎巨細胞病毒腦干腦炎水痘－帶狀皰疹腦干腦炎乙型腦炎腦干腦炎型副腫瘤綜合征性腦干腦炎可恢復性后部白質腦病綜合征(RPLS）腦干型慢性腦干腦炎Fisher綜合征神經Behcet病多發(fā)性硬化第三十四頁，共七十七頁。編輯課件腸道病毒71腦干腦炎(nǎoyán)（Enterovirus71brainstemencephalifisEV71BE）第三十五頁，共七十七頁。編輯課件概念腸道病毒71是一種新型(xīnxíng)腸道病毒，（EV71）歸屬細小RNA病毒（picornavirus）科腸道病毒屬的RNA病毒，是手足口病的病因之一第三十六頁，共七十七頁。編輯課件手足口病(kǒubìnɡ)（hand-foot-mouthdisease，HFMD）的病原有CoXA5、9、10、16，CoXB1、2、3、5及EV71第三十七頁，共七十七頁。編輯課件臨床表現手足口病傳染性強，多發(fā)于4歲以下的小兒全年均可發(fā)病，以6～8月為發(fā)病高峰早期(zǎoqī)癥狀起病急，一般前驅癥狀有發(fā)熱、流涕、咽痛、嘔吐、腹瀉等第三十八頁，共七十七頁。編輯課件繼而(jìér)出現手足口病皰疹：口腔內散在性小皰疹或潰瘍，常分布于舌、頰黏膜、硬腭；較少波及軟腭、牙齦、扁桃體和咽部手、足皰疹性皮疹，幾個至幾十個散在分布于手掌及足蹠等四肢遠端皮膚。初為斑丘疹，后漸轉為皰疹；經2～4天后皰疹吸收，一般不遺留疤痕或色素沉著局部淋巴結腫大第三十九頁，共七十七頁。編輯課件手足口病(kǒubìnɡ)的神經系統(tǒng)合并癥多發(fā)生(fāshēng)于EV71大規(guī)模流行時可并發(fā)無菌性腦膜炎、腦炎、脊髓炎、急性小腦共濟失調及腦干腦炎等第四十頁，共七十七頁。編輯課件流行病史：大規(guī)模流行1975年東歐保加利亞(bǎojiālìyà)1997年馬來西亞1998年臺灣第四十一頁，共七十七頁。編輯課件EV71BE的發(fā)病(fābìng)機制第四十二頁，共七十七頁。編輯課件神經細胞的胞體內往往出現EV71抗原存在，提示EV71與神經系統(tǒng)親和力較高從因EV71感染并發(fā)肺水腫死亡的小兒尸檢發(fā)現，自延髓腹側的中部至尾部(wěibù)均檢出EV71抗原；在大腦、小腦齒狀核、腦干、脊髓等處均有炎癥反應，尤其以腦干與脊髓的病變更顯著

KaoSJ，etal.ClinInfectDis2004；38：1784-8第四十三頁，共七十七頁。編輯課件

EV71BE多數合并休克與肺水腫，但在肺組織與心肌組織中不能檢出病毒抗體，因此認為，肺水腫與休克的發(fā)病機制，可能與延髓的腦干網狀結構、迷走神經背核，孤束核等感染后惹致交感神經系統(tǒng)過度興奮與副交感系統(tǒng)受抑制，引起心功能減低和血管滲透壓增高而產生休克和肺水腫；也有認為是，炎性細胞因子使肺血管滲透壓亢進引致(yǐnzhì)血管性水腫

WangSM，etal.JInfectDis2003；188：564-8第四十四頁，共七十七頁。編輯課件關于EV71的神經源性發(fā)病機制尚未完全闡明對東南亞流行(liúxíng)的二種EV71亞型與重癥神經合并病例之間的關系的研究尚不明。關于宿主方面的因素，很可能與細胞毒性T淋巴細胞抗原4（cytoloxicTlymphocyteantigen-4，CTLA-4）的多基因性遺傳有關，尚待進一步證實。

YangKD，etal.JInfectDis2001；183：850-6第四十五頁，共七十七頁。編輯課件EV71BE的神經(shénjīng)并發(fā)癥臨床表現第四十六頁，共七十七頁。編輯課件通過被EV71污染的糞-口傳染或接觸傳染、飛沫傳染潛伏期：3～5天前驅期（手足(shǒuzú)口病發(fā)?。嚎谇徽衬?、四肢末端出現小紅斑、小丘疹，漸形成水皰性病變皰疹性咽峽炎是指在咽峽部多個丘疹、水皰形成潰瘍少數病人僅有發(fā)熱或無癥狀感染第四十七頁，共七十七頁。編輯課件多數病人是在手足口病或/及皰疹性咽峽炎起病后約1～5天出現持續(xù)(chíxù)高熱、嘔吐以及肌陣攣和共濟失調等神經系統(tǒng)癥狀少數患者神經癥狀與手足口病或皰疹性咽峽炎同時發(fā)生第四十八頁，共七十七頁。編輯課件神經癥狀出現后不久，便可發(fā)生肺水腫、休克，呼吸局促，脈搏加快及泡沫樣痰等，不少病例急驟死亡少數(shǎoshù)病例不伴有神經癥狀，僅急驟出現呼吸局促、泡沫樣痰及明顯心功能衰竭，往往易被誤診為急性病毒性心肌炎，必須注意鑒別。第四十九頁，共七十七頁。編輯課件EV71BE的診斷(zhěnduàn)第五十頁，共七十七頁。編輯課件病毒學的診斷(zhěnduàn)雙份血清證明(zhèngmíng)血清EV71抗體明顯增高（>4倍）補體結合反應（CF）法測檢抗體，由于存在各腸道病毒間交叉反應，敏感度較低，診斷價值不高中和反應（NT）法及ELISA法的敏感度較高第五十一頁，共七十七頁。編輯課件病毒分離一般使用咽拭子培養(yǎng)，或糞便、小便和水皰內容作檢體培養(yǎng)血液、腦脊液大多(dàduō)難以成功病毒分離手足口病癥狀改善后3～4周內，病毒繼續(xù)在糞便內排出，此時進行病毒分離，仍有一定價值第五十二頁，共七十七頁。編輯課件

腦脊液檢查CSF常規(guī)及生化無特異性改變，缺乏診斷價值CSF內存在代表炎性細胞因子的α-TNF（腫瘤壞死因子(yīnzǐ)）、白細胞介素1β（interleukin-1β）及IL-6等，大多較明顯升高，對本病有診斷價值第五十三頁，共七十七頁。編輯課件影像學診斷(zhěnduàn)

顱腦MRI常常在橋腦、延髓等腦干背側可見T2WI或/及FLAIR像高信號；小腦、脊髓也可能(kěnéng)見到異常長T2信號第五十四頁，共七十七頁。編輯課件診斷(zhěnduàn)步驟1、手足口病流行期間的嬰幼兒，突然起病，有手足口病、皰疹性咽峽炎甚至無粘膜皮膚癥狀者，急驟發(fā)生肺水腫、休克狀態(tài)，均應高度懷疑EV71-BE的可能2、CSF：α-TNF、IL-1β、IL-6增高及顱腦(lúnǎo)MRI檢查，橋、延、高位頸髓長T2異常信號可進一步診斷3、NT法或ELISA法雙份EV71抗體檢查及病毒分離對回顧性確定診斷有價值

Ichiyamat，etal.Neurol1998；50：407-11第五十五頁，共七十七頁。編輯課件EV71BE的治療(zhìliáo)對疑為重癥神經合并癥的心功能不全及肺水腫的病例(bìnglì)，必須早期進行重癥監(jiān)護，維持保護心肺功能抗病毒藥病毒uncoating抑制劑plecnaril體外實驗有抑制腸道病毒作用，但美國FDA尚未承認日本研制的病毒ATP酶特異性抑制劑MRL-1237尚未進入臨床應用

（shimizuH,etal.Jvirol2000;74:4146-54）第五十六頁，共七十七頁。編輯課件IVIG＋MPPT可能有效(yǒuxiào)，但臨床療效尚未被完全肯定

NolanM,etal.Neurol2003,60:1651-6第五十七頁，共七十七頁。編輯課件預后

EV71BE的預后(yùhòu)不良，病死率高，幸存者多有高度后遺癥第五十八頁，共七十七頁。編輯課件Bickerstaff型腦干腦炎(nǎoyán)急性病毒性腦干腦炎腸道病毒71腦干腦炎

EB病毒腦干腦炎巨細胞病毒腦干腦炎

水痘－帶狀皰疹腦干腦炎乙型腦炎腦干腦炎型副腫瘤綜合征性腦干腦炎可恢復性后部白質腦病綜合征(RPLS）腦干型慢性腦干腦炎Fisher綜合征神經Behcet病多發(fā)性硬化第五十九頁，共七十七頁。編輯課件水痘(shuǐdòu)—帶狀皰疹病毒性腦干腦炎（Varicella-ZosterviruswithBrainstemencephalitis，VZV—BE）第六十頁，共七十七頁。編輯課件臨床特征第六十一頁，共七十七頁。編輯課件大多發(fā)生于免疫不全狀態(tài)的患者，如血液病、惡性腫瘤、骨髓移植后，臟器移植后，HIV感染者，長期免疫抑制劑口服者多數在皮膚(pífū)帶狀皰疹出現后1-13天（平均7天）發(fā)生神經癥狀第六十二頁，共七十七頁。編輯課件神經損害表現輕度意識障礙(zhàngài)不同程度的四肢癱瘓、呼吸困難多數腦神經損害：一側或雙側眼球運動障礙、眼瞼下垂；延髓麻痹征（吞咽困難、構音障礙）、面癱等第六十三頁，共七十七頁。編輯課件

腦脊液檢查(jiǎnchá)細胞數中度增高（200-250/mm3)蛋白增高（平均350mg%）VZV-PCR陽性（陽性率約80%）第六十四頁，共七十七頁。編輯課件影像學CT無異常(yìcháng)所見MRI：主要在延髓及橋腦被蓋可見斑點狀長T2異常信號第六十五頁，共七十七頁。編輯課件VZV-BE的治療(zhìliáo)第六十六頁，共七十七頁。編輯課件早期阿昔洛韋（acyclovir）充分劑量、較長療程的靜滴，一般(yībān)用10mg/Kg/次Q8h×14天同時短期（5天）口服強的松并用第六十七頁，共七十七頁。編輯課件Bickerstaff型腦干腦炎(nǎoyán)急性病毒性腦干腦炎腸道病毒71腦干腦炎