高血壓用藥一覽課件

血壓水平的定義和分類 分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85正常高值 130139 85891級高血壓(輕度) 140159 9099 亞組：臨界高血壓 140149 90942級高血壓(中度) 160179 1001093級高血壓(重度) ≥180 ≥100單純收縮期高血壓 ≥140 <90 亞組：臨界收縮期高血壓 140149 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。心血管危險(xiǎn)水平分層 血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140159或 SBP160179或 SBP≥180或 DBP9099 DBP100109 DBP≥110I 無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II 12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害或糖尿病IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危其它危險(xiǎn)因素和病史

用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管病家族史 (發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲)低危<15%中危15%-20%高危20%-30%極高危30%心血管危險(xiǎn)分類高血壓患者臨床評價(jià)評價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后 與治療的臨床病癥高血壓危象嚴(yán)重高血壓（3級）SBP>180和/或DBP>110mmHg難治性高血壓BP>180/100mmHg至少3種藥物聯(lián)合治療急進(jìn)性高血壓DBP>120mmHg眼底鏡檢：3級2）病因的尋找（RAS的作用）

1：確定血鉀值

a：高血壓，血鉀正常，可除外原醛、繼發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、腎分泌瘤

b：>60歲高血壓伴隨血鉀正常，多見于低腎素型原發(fā)性高血壓

2：確定血漿腎素質(zhì)（RAS）

正常參考值單位PRA（腎素）臥0.07-1.51立0.33-5.15Ng/mlAⅡ（血管緊張素）臥5-97立19-115Pg/mlALD（醛固酮）臥60-173.9立5.2-295.7Pg/mlNE去甲腎上腺素276.50+81.3Pg/mlAD腎上腺素102.76+60.4Pg/mlDA多巴胺微量Pg/ml內(nèi)皮素(ET)43-58Pg/ml一氧化氮（NO）50-110Umol/L

1）高血壓↑+腎素↑(PRA)

（1）血鉀正常腎素↑

①腎實(shí)質(zhì)性高血壓（腎動脈PRA測定）

單側(cè)PRA↑→腎血管性高血壓（腎動脈狹窄）

雙側(cè)PRA↑→慢性雙側(cè)腎臟?。阅I小

球腎炎、慢性腎盂腎炎）

②嗜鉻細(xì)胞瘤伴VMA↑、血糖↑、血兒茶酚

胺↑、CT可確診

③服避孕藥物引起高血壓

④高腎素型原發(fā)性高血壓（除外以上）

（2）血鉀↓Ald↑→腎素分泌瘤伴Ald↑→腎上

腺掃描，或B超確診

2）高血壓+PRA

(1)血鉀正常、Ald正常→低腎素型原發(fā)性高血壓

(2)血鉀↓、Ald↑→原醛

3）高血壓+PRA正常，無其它異?！ＤI素型原發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥（腎上腺皮質(zhì)）嗜格細(xì)胞瘤（PHEO）（腎上腺髓質(zhì)）腎素瘤（腎實(shí)質(zhì)）靶器官損害左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線)蛋白尿和/或血漿肌酐輕度升高至 106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù) (頸、髂、股或主動脈)視網(wǎng)膜動脈廣泛或局灶性狹窄并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病、腎病腎功能衰竭(血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dl)血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫II型DM高胰島素血癥肥胖鈉潴留心房利鈉肽高血壓1型DM？腎動脈狹窄基因（原發(fā)性）細(xì)動脈硬化癥神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)輸出兒茶酚胺血管反應(yīng)性AII腎素血管緊張素系統(tǒng)鈉潴留-腎病（MAU）

高血壓的發(fā)病機(jī)制:遺傳與環(huán)境因素共同參與危險(xiǎn)性分層的絕對危險(xiǎn)與降壓治療的絕對效益危險(xiǎn)性分層 絕對危險(xiǎn) 降壓治療絕對效益

(10年內(nèi)CVD事件) (每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù)) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17血管緊張素I動力學(xué)改變非-動力學(xué)改變動力學(xué)改變非-動力學(xué)改變血管收縮

腎血漿流量

腎小球內(nèi)壓血管擴(kuò)張BP

鈉/水重吸收醛固酮TGF-細(xì)胞外基質(zhì)PAI-1M激活腎臟發(fā)育細(xì)胞增殖抗纖維化效應(yīng)壓力性利鈉NOPGE2PGF2動力學(xué)改變非-動力學(xué)改變血管擴(kuò)張腎血漿流量腎小球內(nèi)壓

蛋白尿ECM降解M浸潤血管緊張素原血管緊張素III型受體II型受體緩激肽P物質(zhì)腦啡肽無活性片段腎素ACE旁路系統(tǒng)胰蛋白酶組織蛋白酶實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

常規(guī) 尿常規(guī) 血糖、血膽固醇、血鉀、血肌酐

ECGRAS

選擇 血LDL-C、HDL-C、TG

血尿酸 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動脈壁彈性指標(biāo)降壓治療的實(shí)施過程對高血壓患者臨床評價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平 分層(低危、中危、高危、很高危)所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高危患者：開始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測3-6個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測6-12個(gè)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案血壓控制目標(biāo)值高血壓患者 <140/90mmHg糖尿病患者 <130/85mmHg尿蛋白>1g/24h，<125/75mmHg降糖目標(biāo)：FBS應(yīng)控制在5.1-6.1mmol/L;餐后2小時(shí)血糖應(yīng)控制在7.0-8mmol/L;HbAic應(yīng)控制在6.0-7.0%膳食中，低鹽(<6g/d)、低脂(脂肪占總熱量20~25%)適當(dāng)運(yùn)動肥胖者降體重(MBI)>25戒煙高血壓的非藥物治療降壓藥物利尿劑

-阻滯劑

-阻滯劑 鈣拮抗劑

ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑固定劑量復(fù)方降壓制劑各類降壓藥物逆轉(zhuǎn)LVH療效比較利尿劑左心室重量指數(shù)的變化（%）-阻滯劑鈣拮抗劑ACE抑制劑13%9%6%7%

除直接血管擴(kuò)張劑外，各類降壓藥都有逆轉(zhuǎn)LVH功效，其程度不同經(jīng)治療時(shí)間校正的均值和95％可信限*P<0.01，不同藥物之間＋P<0.10，不同類型藥物之間Schmiederetal,JAMA.1996;275:1507-1503.高血壓合并冠心病的防治A－阿司匹林(Aspirin)抗心絞痛(Anti-angina)B－－受體阻滯劑(B－Blocker)血壓控制(BPcontrol)C－降低血膽固醇(CholesterolLowingDrugs)戒煙(CigaretteSmokingQuiet)D－控制飲食(DietControl)控制糖尿病(DiabetesControl)E－教育(Education)運(yùn)動(Exercise)降壓藥物的選用原則各種降壓藥均可用于DM病人，但需認(rèn)真考慮其利弊，選擇那些對血糖、血脂及對DM并發(fā)癥負(fù)面影響較小的藥物?；颊呷绮荒苣褪蹵CEI可選用ARB。首選的有ACEI、ARB、鈣拮抗劑，需要時(shí)可加用小劑量利尿劑和β-B。不同類型降壓藥的優(yōu)先治療指征利尿劑 心力衰竭 糖尿病 老年患者 收縮期高血壓β阻滯制 心絞痛 心力衰竭 心肌梗死 妊娠 快速性心律失常 糖尿病ACE抑制劑 心力衰竭或左室功能不全 心肌梗死 糖尿病性腎病鈣拮抗劑 心絞痛 周圍血管病 老年患者 收縮期高血壓阻滯劑 前列腺肥大 糖耐量異常ARB ACE抑制劑咳嗽 心力衰竭合理的配伍

ACEI/ARB與利尿劑

鈣拮抗劑與b-阻滯劑ACEI與鈣拮抗劑

利尿劑與b-阻滯劑

a-受體阻斷劑與b-阻滯劑針對腎功能不全和/或糖尿病患者的降壓意見血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHgScr<1.8mg/dL血壓超過降壓目標(biāo)15/10mmHgScr>1.8mg/dLACE抑制劑/噻嗪類利尿劑ACE抑制劑+襻利尿劑血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)(130/80mmHg)加長效鈣通道阻滯劑(增加至中等劑量)若達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)而用固定劑量的聯(lián)合制劑ACEI/利尿劑；ACEI/CCBSLIDE:26血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)(130/80mmHg)基礎(chǔ)心率>84基礎(chǔ)心率<84加小劑量的β-阻滯劑或a，β-阻滯劑量加其他亞組的CCB(若已用維拉帕米或地爾硫卓則可用氨氯地平類藥物，反之亦然)血壓仍不能達(dá)到目標(biāo)(130/80mmHg)若未曾使用，則夜間加長效T-阻滯劑或向臨床高血壓?？漆t(yī)師咨詢SLIDE:271.SBP>160和DBP>90mmHg2.三種藥物聯(lián)用六周無效3.排除繼發(fā)性頑固性高血壓頑固性高血壓的原因未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性因素(如腎臟和內(nèi)分泌)不堅(jiān)持治療繼續(xù)服用升高血壓藥物(如非甾體類止痛藥)生活方式改良失敗體重增加酗酒體循環(huán)負(fù)荷增加不適當(dāng)?shù)睦蛑委熯M(jìn)行性腎功能不全高鈉鹽攝入頑固性高血壓治療方案-B+雙氫克尿噻+鈣拮抗劑-B+雙氫克尿噻+ARB-B+雙氫克尿噻+鈣拮抗劑+ACEI仍無效，袢利尿劑替代雙氫克尿噻ACEI+雙氫克尿噻或袢利尿劑ACEI+鈣拮抗劑+雙氫克尿噻或袢利尿劑

病例資料1）：患者男，51歲。吸煙25年，每日一包2）：主因頭暈5月，當(dāng)時(shí)測血壓200/120mmHg,用洛汀新10mgQD，硝苯地平10mgBID,血壓150-160/90-100mg.。3天前頭暈加重收入院3）：其父有高血壓，死于腦溢血。4）：入院查體BP150/105mmHg。P67次/分。心肺無異常發(fā)現(xiàn)，腹部未聞血管雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查

B超（1）左腎上腺實(shí)性腫物（2.7*2.1cm）

（2）左頸動脈膨大處硬斑，左頸內(nèi)動脈內(nèi)膜不規(guī)則增厚。

CT：左腎上腺結(jié)節(jié)陰影1.3cm.，腎上腺瘤可能。

測定值正常值

血鉀3.64mmol/L(3.5-5.5mmol/L）

RAAS檢查

腎素6.13ng/ml

（臥0.07-1.5113ng/ml）

血管緊張素Ⅱ82.6pg/ml（臥15-97pg/ml）

醛固酮<5pg/ml（臥60-173.9）

兒茶酚胺

測定值正常值

24小時(shí)尿(ug/24h)

NE（去甲腎上腺素）24.320.4E（腎上腺素）6.15.7DA（多巴胺）210.4187.4血(pg/ml)NE1877.3938.7

E312.9199.1

DA395.1324

28.6+11.984.08+2.34225.76+104.83276.50+81.3102.76+60.4155.36+73.5（）

內(nèi)科用藥

2001年14/11-25/1