常用降壓藥物的主要作用副作用及禁忌癥-課件

常用降壓藥物的主要作用、副作用及禁忌癥

2020/11/291高血壓的流行病學2020/11/292精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”4高血壓的三高與三低2020/11/295“三高”、“三低”特征患病率高、死亡率高、殘疾率高知曉率低、治療率低、控制率低2020/11/296我國高血壓的發(fā)病率變遷百分比*(%)0481216201959181410621979199120022002年，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%,全國患病人數(shù)已超過1.6億中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局,2004年10月12日。11.88%7.73%18.8%5.11%2020/11/297中國高血壓人群的控制率僅6%6%25%0%10%20%30%40%50%知曉率治療率控制率30.2%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀.衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計局,2004年10月12日。2020/11/298高血壓的主要危害2020/11/299高血壓患者處于心血管事件發(fā)生的高度危險之中

FraminghamHeartStudy-RiskofCardiovascularEventsbyHypertensiveStatusin PatientsAged35-64Years;36-YearFollow-Up

9.53.32.4523.52.145.421.312.46.29.97.313.96.322.701020304050男性女性男性女性男性女性男性女性正常血壓高血壓RiskRatio 2.0 2.2 3.8 2.6 2.0 3.74.0 3.0ExcessRisk 22.7 11.8 9.1 3.8 4.9 5.310.4 4.2冠心病卒中外周動脈疾病心衰BiennialAge-AdjustedRateper1000KannelWBJAMA1996;275(24):1571-1576.2020/11/2910高血壓治療的目的降低血壓抗高血壓治療的臨床益處

主要依賴于血壓降低本身糾正所有可逆的危險因素戒煙調(diào)脂治療糖尿病治療高血壓關聯(lián)臨床狀況的處理(靶器官）最大程度地降低長期總的心血管致死和致殘的危險2020/11/2911高血壓治療的主要原則早期用藥：高血壓1期；高血壓前期？平穩(wěn)強效：T/PSI強效聯(lián)合用藥達標治療長期控制個體有別2020/11/2912平穩(wěn)降壓的指標T/P比值：谷峰比值是目前降壓藥療效評價的一個重要指標,它的定義為服用降壓藥物后最小和最大降壓效應的比值,反映藥物作用維持時間和平穩(wěn)程度。T/P比值應在50%以上，比值高表明降壓平穩(wěn)，使靶器官損害少2020/11/2913長效

－理想谷峰比值（T/P）平穩(wěn)－

高平滑指數(shù)（SI）強效

－控制24小時、白天和夜間血壓水平長效平穩(wěn)強效2020/11/29141.ParatiG.JHypertension1998;16(11):1685-91.2.NeutelJM.BloodPressureMonitoring2001;6:9-16.T/Pratio=谷效應值/峰效應值＝0.68降壓長效性指標－谷峰比值（T/Pratio）2020/11/2915平滑指數(shù)(smoothnessindex,SI),它的定義為應用降壓藥物后每小時的降壓幅度的平均值(△H)與每小時降壓幅度的標準差(SD△H)的比值,即SI=△H/SD△H平滑指數(shù)能反映用藥后血壓變化的平滑程度,并與用藥后的血壓變異性呈明顯負相關平滑指數(shù)越高,血壓變異程度越小,遠期可能的損害就越小2020/11/2916ParatiG.JHypertension1998;16(11):1685-91.降壓平穩(wěn)性指標－平滑指數(shù)(SI)SI=H/SD=3.7H=8.6SD=2.3（24h血壓變化均值）（24h血壓變化的離散程度）給藥后時間BP(mmHg)2020/11/2917藥物血漿濃度－降壓療效關系:薈萃分析

Blychert*etal,1992“Inpatientswithhypertension,theplasmadrugconcentrationandbloodpressureversustimecurvesmirroredeachother,indicatingacloserelationshipbetweenconcentrationandeffect.”“在高血壓患者中，藥物血漿濃度與血壓－時間曲線相互對應，這表明藥物濃度與降壓療效之間密切相關?！?ClinicalResearch,AstraH?ssleAB,M?lndal例如：高藥物濃度=最大的降壓幅度低藥物濃度=最小的降壓幅度因此，在12-24小時（即服藥末期）還能保持較高血藥濃度的藥物才能持久有效地控制血壓！2020/11/2918“RuleofTENS”——10毫米汞柱原則每多降10mmHg通常需要再加一種藥物A20B20A20-10-20A20C20B20mmHg單藥治療基線2020/11/2919降壓藥的聯(lián)合應用現(xiàn)有的臨床試驗結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合:·利尿劑和β受體阻滯劑·利尿劑和ACEI或ARB·鈣拮抗劑(二氫吡啶)和β受體阻滯劑·鈣拮抗劑和ACEI或ARB·鈣拮抗劑和利尿劑·α受體阻滯劑和β受體阻滯劑必要時也可用其他組合(即與包括中樞作用藥,如α2受體激動劑、咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑組合,以及將ACEI與ARB聯(lián)合應用),在許多病例中常需聯(lián)用3至4種藥2020/11/2920降壓達標的要求高血壓患者 <140/90mmHg糖尿病患者 <130/80mmHg腎臟病變患者 <125/75mmHg老年收縮期高血壓<150/90mmHg2020/11/2921血壓每升高20/10mmHg,心血管死亡風險加倍**個體年齡40-69歲,最低血壓BP115/75mmHg.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.CV

死亡風險收縮壓/舒張壓(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052020/11/2922

大量臨床研究表明，降壓治療的益處主要來自血壓降低本身臨床試驗證實長期有效降壓治療能減少30%-50%心腦血管病發(fā)生率益處大小受患者心血管危險程度、血壓控制目標水平、治療方案降壓以外有利作用或不利作用的影響2020/11/2923用藥個體有別高血壓的機制：鈉敏、腎素敏感、交感活性、混合性心腦腎并發(fā)癥：腦卒中、心衰、心肌梗死、腎功能損害伴發(fā)病：COPD、T2DM、外周血管病特異質(zhì)：過敏、副作用突出年齡：如老年選利尿劑＋CCB肝腎功能：蒙諾普利、厄貝沙坦等順應性：2020/11/2924影響降壓藥物選擇的主要因素具體患者的心腦血管危險因素狀況是否有靶器官損害或臨床相關病癥是否有限制某類降壓藥使用的臨床情況是否與其它必須使用的藥物有相互作用臨床試驗獲得的證據(jù)強度降壓藥物供應情況和價格及患者支付能力2020/11/29252020/11/2926六類主要降壓藥2020/11/2927Oralantihypertensivedrugs2020/11/2928Oralantihypertensivedrugs(continued)

imidapril2020/11/2929Oralantihypertensivedrugs(continued)

2020/11/2930Combinationdrugsforhypertension

ARBsanddiuretics:Irbesartan-hydrochlorothiazideLosartan-hydrochlorothiazide2020/11/2931主要降壓藥物的強適應癥

JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗劑強適應癥利尿劑b受體阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●心肌梗死后●●冠心病高危因素●●●糖尿病●●●●慢性腎病●●預防中風復發(fā)●●●●●●2020/11/2932六類降壓藥的主要作用機制及不良反應2020/11/2933一、血管緊張素II轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）2020/11/29342020/11/29352020/11/29362020/11/2937不良反應1咳嗽：刺激性干咳2高血鉀：3影響胎兒：妊娠早期使用ACEI，發(fā)生胎兒異常者占7%；在妊娠16周后用ACEI發(fā)生腎功能衰竭占15%，羊水過少者占14%。胎兒異常（包括腎臟、肺發(fā)育不全）、抑制胎兒生長、腎小管功能不全、死胎4其他：味覺異常，血管神經(jīng)性水腫，蛋白尿，皮疹2020/11/2938血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥機制AT1亞型主要位于血管平滑肌、心臟、肝、腎、肺、腦、腎上腺皮質(zhì)，介導的所有病理生理功能AT2亞型見于腎上腺髓質(zhì)，介導的生理功能尚不清，與血管擴張和抗細胞增生有關對AT1受體的選擇性大于AT2受體的藥物，不影響緩激肽體內(nèi)代謝，避免了ACEI的某些不良反應咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等。此外對組織中AT1經(jīng)胃促胰酶途徑轉(zhuǎn)變?yōu)锳T2無影響2020/11/2939不良反應輕且短暫。干咳和血管神經(jīng)性水腫極少，禁用于妊娠患者2020/11/29402020/11/29412020/11/29422020/11/2943受體阻滯劑降壓機制1阻斷心臟B1-R，CO↓2阻斷近球小體B1-R，腎素分泌↓3↓交感神經(jīng)末梢突觸前膜B-R，抑制正反饋4阻斷中樞B-R，↓外周交感N敏感性2020/11/2944

不良反應治療初期有眩暈、乏力、失眠、惡心、肌肉痛和誘發(fā)支氣管哮喘等，長期應用可導致嚴重的心動過緩，抑制心肌收縮力致急性心衰，久用突停引起“反跳現(xiàn)象”，可引起嚴重的心律失常、心絞痛、心肌梗死、甚至猝死對血脂血糖的影響2020/11/2945適合應用阻滯劑的高血壓患者高血壓合并心肌梗死減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌氧耗，縮小梗死面積，保護缺血心肌，升高室顫閾降低急性期心臟性猝死抑制梗死后左心室重構(gòu)，改善心功能，降低死亡率，提高生活質(zhì)量2020/11/2946適合應用阻滯劑的高血壓患者高血壓合并心力衰竭與其它抗心力衰竭藥物（ACE抑制劑、利尿劑、洋地黃及醛固酮受體拮抗劑等）同時且長期應用，能顯著延長患者的壽命，改善心力衰竭患者的生活質(zhì)量三種阻滯劑：美托洛爾，比索洛爾，卡維地洛2020/11/2947高血壓合并冠心病心絞痛減慢心率，抑制心肌收縮力，降低心肌氧耗，保護缺血心肌，升高室顫閾改善運動耐量，提高生活質(zhì)量預防心肌梗死適合應用阻滯劑的高血壓患者2020/11/2948高血壓合并心動過速：房性心動過速/心房顫動；高血壓合并偏頭痛；甲狀腺毒癥（短期）；高血壓合并原發(fā)性震顫；圍手術期高血壓適合應用阻滯劑的高血壓患者2020/11/2949鈣通道阻斷藥機制阻斷鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，血管平滑肌松弛，TPVR↓，Bp↓2020/11/2950

不良反應頭痛，顏面潮紅，HR↑，踝部水腫性功能障礙2020/11/2951治療高血壓：鈣通道阻滯劑的優(yōu)勢降壓作用強、臨床效果好，可能特別適用于中國人群治療老年收縮期高血壓、降低腦卒中危險療效特別顯著有抗冠心病抗心絞痛作用對血脂血糖代謝及水電解質(zhì)無不良影響療效不受非甾體類抗炎藥物的影響治療禁忌證很少（沒有絕對禁忌證）患者順從性好，長期使用仍然有效2020/11/2952短效和長效CCB抗高血壓藥物對血壓的影響最佳治療范圍0 48121620244 8 1216200mmHg-30-20-100 第27天 第28天短效藥物長效藥物2020/11/2953吸收快、達峰快、峰值濃度高血壓快速下降、激活交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)導致反射性心動過速、誘發(fā)心肌缺血急性血管擴張導致頭痛、面紅排泄快、作用時間短需要一天多次服藥不能抑制清晨的心血管病事件發(fā)病高峰

短效鈣拮抗劑：為什么效果不佳？藥物血漿濃度時間有效治療濃度24h短效CCB2020/11/2954利尿藥機制體內(nèi)鈉離子↓是降壓的主要原因①血容量↓②血管壁細胞內(nèi)鈉離子↓，故鈉-鈣交換機制↓，細胞內(nèi)鈣↓，平滑肌松弛③細胞內(nèi)鈣↓，血管壁平滑肌對收縮血管物質(zhì)：去甲腎等反應性↓④誘導動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)：激肽、PG(PGI2)等2020/11/2955