呼吸內(nèi)科護理常規(guī)（12項疾病護理常規(guī)）

呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 急性上呼吸道感染護理常規(guī)【疾病概述】急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。常見病因為病毒感染，以冬春季節(jié)多見。【臨床表現(xiàn)】輕度表現(xiàn)為咽干、喉癢，繼之打噴嚏、鼻塞、流鼻涕，鼻腔及咽部黏膜充血、水腫、有分泌物，咽及扁桃體可有充血、腫大、皰疹及潰瘍，常伴有發(fā)熱、乏力?！驹u估要點】（1）患者的精神狀態(tài)，體溫的變化；詢問病史、過敏史。（2）X線和病原學(xué)檢查。【一般護理】（1）減少探視，防止交叉感染。1500l含營養(yǎng)的食物。保持病室空氣流通、適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸鹊?，囑患者適當(dāng)臥床休息?！緦？谱o理】高熱。給予冰袋、酒精等物理降溫，必要時藥物降溫，注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。注意保持口腔清潔以及衣物、床單位的清潔干燥。常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊（2）緩解軀體不適，針對不同癥狀對癥處理。（3）適當(dāng)補充液體?！居盟幾o理】根據(jù)醫(yī)囑選用藥物，并告知患者藥物的作用，可能發(fā)生的副作用和服藥的注意事項?！窘】抵笇?dǎo)】加強體育鍛煉，提高機體抵抗力。易感染者可注射相關(guān)的疫苗。指導(dǎo)患者和家屬了解引起疾病的誘發(fā)因素，避免受涼、過度疲勞，戒煙，注意保暖。保持室內(nèi)空氣新鮮、陽光充足。少去人群密集的公共場所，防止交叉感染。5～0l13 慢性肺源性心臟病護理常規(guī)【疾病概述】慢性肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。怯煞谓M織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，使肺血管阻力冬春季節(jié)、氣候驟變是肺心病急性發(fā)作的重要因素?！九R床表現(xiàn)】呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)乏力和勞動耐力下降，失代償期出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭?！驹u估要點】一般情況?？魄闆r咳痰能力、痰液情況，呼吸頻率、深度、有無缺氧及發(fā)紺，體實驗室及其他檢查了解心電圖及胸片，血氣分析結(jié)果以及實驗室其他檢查?！疽话阕o理】休息與活動、不加重癥狀為度，指導(dǎo)進行緩慢的肢體肌肉舒縮活動，呼吸肌功（3）保持環(huán)境的安靜、保證睡眠。皮膚與飲食防止皮膚損傷：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的衣服，定時更換體位。限制鈉、水?dāng)z入量：出現(xiàn)腹水或水腫、尿少時，鈉鹽＜3g/d,1500ml/d，熱量至少12.54kJ/(kg·d),其中蛋白質(zhì)1.0～1.5g/(kg·d)。避免含糖高的食物：多食高纖維蔬菜及水果，少食多餐，軟食為主，進餐前后漱口，保持口腔清潔，促進食欲，必要時遵醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)。心理護理患者往往表現(xiàn)為焦慮、缺乏自信，過分依賴醫(yī)護人員或家人的常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊照顧，護理人員要多與患者溝通，協(xié)助患者了解疾病的過程，消除焦慮，緩解壓力?！緦？谱o理】及時清除痰液，鼓勵患者深呼吸和有效咳嗽，經(jīng)常變換體位，叩擊背部或遵醫(yī)囑霧化吸入等措施使痰易于咳出。根據(jù)缺氧和二氧化碳潴留的程度合理用氧，一般持續(xù)低濃度、低流量給氧，1～2L/min，25%～29%，防止高濃度氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，導(dǎo)致肺性腦病?！居盟幾o理】對二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的患者慎用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥，以免抑制呼吸功能和咳嗽反射。應(yīng)用利尿劑后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，應(yīng)注意觀察。使用排鉀利尿劑應(yīng)補鉀，并在白天給藥，避免夜間頻繁排尿影響睡眠。使用洋地黃類藥物時，詢問有無洋地黃用藥史，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，注意觀察脈搏、藥物毒性反應(yīng)。應(yīng)用血管擴張劑時，觀察心率、血壓、氧分壓、二氧化碳分壓情況。（5）應(yīng)用抗生素時，觀察感染控制效果?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展過程及防治原發(fā)病的重要性，了解疾病易發(fā)生的并發(fā)癥。呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)進入空氣污染、有傳染源的公共場所及接觸上呼吸道感染者。注意保暖、預(yù)防感冒，以減少急性發(fā)作，指導(dǎo)正確的氧療方法，遵醫(yī)囑用藥，如出現(xiàn)輕微的呼吸道感染癥狀，應(yīng)及時就診。保證足夠的熱量、營養(yǎng)、維生素和水分，進行體育、呼吸功能，延緩病情的發(fā)展。 氣管—支氣管炎護理常規(guī)【疾病概述】化學(xué)刺激、過敏等因素引起的氣管—支氣管黏膜的急性炎癥。慢性【臨床表現(xiàn)】急性氣管—支氣管炎：表現(xiàn)為咳嗽和咳痰，多見于寒冷季2～3慢性支氣管炎：表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰伴喘息氣促及反復(fù)發(fā)作，多發(fā)生于中老年人，長期反復(fù)發(fā)作可發(fā)生阻塞性肺氣腫和肺源性心臟病?！驹u估要點】一般情況（1）評估生命體征狀況，患者的營養(yǎng)情況，對疾病的認識。（2）詢問患者的過敏史、家族史、用藥史、吸煙史。常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊?？魄闆r（1）咳嗽、喘息的時間、程度、伴隨癥狀；痰液的量、顏色、性質(zhì)、氣味等。（2）有無發(fā)干、呼吸道受阻與呼吸困難情況。（3）了解實驗室及胸片檢查。【一般護理】保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)每日1～2次，室內(nèi)濕度在60%～65%，20～25℃。2000～4000ml1500～2000ml。（3）指導(dǎo)患者選擇高維生素、清淡易消化的食物。（4）急性期絕對臥床休息，治療和護理操作盡量集中在同一時間內(nèi)，使患者有充足的時間休息?！緦？谱o理】解除氣道阻塞，改善肺泡通氣。及時清除痰液，神志清醒患者應(yīng)鼓勵咳嗽，痰稠不易咳出時，給予霧化泵藥物噴入。危重體部叩擊或胸壁震蕩。對神志不清者，可進行機械吸痰。合理用氧減輕呼吸困難。根據(jù)缺氧和二氧化碳潴留的程度不同，合理用氧，一般給予低流量、低濃度、持續(xù)吸氧，如病情需【用藥護理】（1）及時應(yīng)用抗菌藥物控制氣管—支氣管內(nèi)炎癥。一般選用青呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗生素或根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果選擇藥物。觀察藥物治療效果及不良反應(yīng)：①喹諾酮震顫等；偶可見肝腎功能異常及紅細胞、白細胞、血紅蛋白和血小如惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、皮疹，肝功能不全者慎用。③頭孢菌素可引起過敏反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)，偶可見血清轉(zhuǎn)氨酶升高。④青霉素類主要的不良反應(yīng)為過敏反應(yīng)，用前需做皮試。（2）遵醫(yī)囑對發(fā)熱患者選用解熱鎮(zhèn)痛藥，并囑患者多飲水。掌握藥物療效和不良反應(yīng)。對于有痰患者不宜給予可待因等強力鎮(zhèn)咳藥?？人园樘挡灰卓瘸稣呖蛇x用鹽酸氨溴索，必要時根據(jù)醫(yī)囑行霧化吸入治療?！窘】抵笇?dǎo)】（1）保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，避免煙霧粉塵的刺激，吸煙者勸其戒煙。（2）保持口腔、皮膚衛(wèi)生，加強皮膚護理，勤洗漱。（3）指導(dǎo)患者盡量將痰液咳出，尤其是膿痰，不要怕咳嗽。（4）寒冷季節(jié)或氣候驟變時，注意保暖，預(yù)防感冒。堅持鍛煉身體，有計劃的散步、打太極拳等，但避免過度疲勞。指導(dǎo)患者做呼吸鍛煉，如腹式呼吸。方法：用鼻吸氣，用8～10告訴患者及家屬氧流量調(diào)節(jié)的意義，慢性缺氧的患者應(yīng)以氧流量（1～2L/min）持續(xù)給氧為宜。常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊 阻塞性肺氣腫護理常規(guī)【疾病概述】阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）是指終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退，過度膨脹，充氣和肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞?！九R床表現(xiàn)】典型癥狀為在原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難?！驹u估要點】詳細詢問患者的吸煙史，有無長期反復(fù)感染、過敏史、家族遺傳史等。觀察有無缺氧和發(fā)紺。（3）喘息或呼吸困難與活動的關(guān)系，有無右心衰竭的特征。（4）了解胸片及血氣分析檢查?！疽话阕o理】休息與活動?；颊卟扇∈孢m的體位，晚期患者易采取身體前傾位。適當(dāng)活動以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。環(huán)境。室內(nèi)保持合適的溫濕度，冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣。（3）飲食。給予高蛋白、高維生素、易消化的低鹽飲食。（4）1～2／i，或呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)每日15h以上長期氧療，特別是睡眠時間氧療不可間歇?！緦？谱o理】制訂呼吸運動訓(xùn)練計劃，指導(dǎo)患者進行腹式呼吸和縮唇式呼吸。遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染，給予支氣管擴張劑，以緩解支氣管痙攣。【用藥護理】遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥，觀察療效和不良反應(yīng)。對二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的患者慎用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥。否則會促發(fā)、加重呼吸肌疲勞，加重二氧化碳潴留。【健康指導(dǎo)】，避免與呼吸道感染者接觸，不去人群集中或通風(fēng)差的地方，吸煙指導(dǎo)咳痰：清晨盡量將痰咳出，教會家人叩背的方法，協(xié)助患者排痰。指導(dǎo)呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時口（呈魚口狀8～10參加體育活動：選擇空氣清新、安靜的環(huán)境，鍛煉的程度以患者不感到過度勞累為宜，寒冷、大風(fēng)氣候時，避免室外活動。常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊（生活方式、營養(yǎng)支持、戒煙、體育鍛煉、長期氧療、呼吸肌運動）的重要性，鼓勵自我護理。如有黃色膿痰、劇烈胸痛、呼吸困難加重、畏寒、發(fā)熱等癥狀及時就醫(yī)。 支氣管擴張護理常規(guī)【疾病概述】2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴張。主要病因是支氣管—肺組織感染和支氣管阻塞?！九R床表現(xiàn)】【評估要點】（1）咳嗽病程的長短，咳痰的難易程度、痰液情況，咳痰的嚴(yán)重程度。（2）咯血的顏色、性狀和量，伴隨癥狀。（3）評估患者有無氣促和發(fā)紺。【一般護理】1～2提供高熱量、高蛋白飲食，避免冰冷食物刺激誘發(fā)咳嗽。1500ml呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)(3)保持口腔清潔?！緦？谱o理】（1）指導(dǎo)患者有效咳嗽。（100l）以上，應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，安慰患者，防止屏氣避免聲門痙攣，鼓勵輕輕咳出積在氣管內(nèi)的痰液和血液。3～4L/i，以防吸痰引起低氧血癥。，使病變部位處于高處，引流支氣管開口向下。同時輔以拍背，以借重力作用使痰液流出。①立即將患者頭偏向一側(cè)，盡量將血咯出，以防窒息。②迅速建立BPP、RT喉頭有痰鳴，應(yīng)考慮有窒息的可能。立即置患者頭低腳高俯臥位，【用藥護理】遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、祛痰劑、支氣管舒張藥，掌握藥物的療效、劑量、用法和不良反應(yīng)?！窘】抵笇?dǎo)】告誡患者戒煙，不要到空氣污染和有煙霧的場所，避免接觸呼吸道感染患者。注意保暖，預(yù)防感冒。參加適宜的體育鍛煉。常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊1500ml指導(dǎo)患者早晨進行深呼吸后用力咳痰，教會家人叩背方法協(xié)助排痰。指導(dǎo)患者和家屬正確掌握霧化吸入方法，選擇適宜體位的引流。了解抗菌藥物的用法及不良反應(yīng)。學(xué)會自我監(jiān)測病情，定期做痰細菌培養(yǎng)。（5）注意口腔清潔，勤漱口、多刷牙，定期更換牙刷。 肺炎護理常規(guī)【疾病概述】肺炎是指肺實質(zhì)（包括終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)）的炎癥。以細菌性肺炎最為常見，起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛為特征?！九R床表現(xiàn)】一般急性起病，典型表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱，或先有短暫“上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰或伴胸悶、胸疼?！驹u估要點】近期有無呼吸道的感染。有無與外界接觸而生病、精神刺激、病毒感染史等。評估患者呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無呼吸困難、口唇、指（趾）端皮膚顏色。呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)評估患者有無胸部疼痛、頭痛、全身無力、惡心、嘔吐、腹瀉等伴隨癥狀?！疽话阕o理】休息。急性期絕對臥床休息。注意保暖，保持皮膚與口腔清潔，床鋪干燥。高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。高熱時給以清淡半流質(zhì)飲食。鼓勵患者多飲水，有利于毒素排出。（3）觀察神志、體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化。（4）觀察精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等，給予心理護理。【?？谱o理】（1）呼吸困難發(fā)紺明顯者給予吸氧，糾正缺氧狀況。胸痛劇烈者易取患側(cè)臥位，或者用膠布固定胸壁，必要時可服用止痛劑。高熱寒戰(zhàn)者應(yīng)注意保暖，適當(dāng)增加被褥，遵醫(yī)囑用藥，并鼓勵患者多飲水。（4）及時送檢痰標(biāo)本，做細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。（5）遵醫(yī)囑給予消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰，支持對癥治療。促進痰液的引流：指導(dǎo)并協(xié)助患者有效咳嗽、排痰，及時清除口腔和呼吸道內(nèi)分泌物。做好口腔護理。心律失常等休克性肺炎征象時：①將患者安置在重癥監(jiān)護室，注意保暖和安全。取仰臥中凹位，盡量減少搬動。②有發(fā)紺或PaO2＜8.0kPa（60mmHg），8.0kPa常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊監(jiān)測和糾正電解質(zhì)和酸堿失衡等。⑤應(yīng)用血管活性藥物：維持收縮壓在12.0～13.7kPa(90～100mmHg),改善微循環(huán)。【用藥護理】遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)。如應(yīng)用頭孢唑啉鈉可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、胃腸道不適等不良反應(yīng)，偶見白細胞減少和丙（【健康指導(dǎo)】、吸煙、酗酒，防止過度疲勞。有皮膚癰、癤、傷口感染、毛囊炎、蜂窩組炎時應(yīng)及時治療，尤其是免疫功能低下者和慢性支氣管炎、支氣管擴張者。慢性病、長期臥床、年老體弱者，應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背，咳出氣道痰液，有感染征象時及時就診。參加體育鍛煉，防止感冒，增強體質(zhì)，避免與呼吸道感染者接觸。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時服藥，了解肺炎治療藥物的療效、用法、不良反應(yīng)，防止自行停藥或減量，定期隨訪。呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī) 肺膿腫護理常規(guī)【疾病概述】肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的化膿性炎癥，繼而壞死、液化，由肉芽組織包繞形成膿腫。其臨床特征為高熱、咳嗽和大量膿臭痰。多發(fā)于壯年男性及年老體弱有基礎(chǔ)疾病者?！九R床表現(xiàn)】39℃開始咯吐大量膿性痰，痰液分層，有腥臭味，每日總痰量可達數(shù)百毫升，體溫下降。【評估要點】（1）有無口腔手術(shù)、皮膚化膿性感染、異物吸入及醉酒等病史。（2）評估患者有無寒戰(zhàn)、高熱、體溫的變化。（3）咳嗽病程的長短，發(fā)生的時間，與體位的關(guān)系。（4）評估咳痰的難易程度，痰液的性質(zhì)、氣味、顏色、量。【一般護理】保持室內(nèi)空氣流通、陽光充足。進食高熱量、高蛋白、高維生素等營養(yǎng)豐富的食物?？谇蛔o理：肺膿腫患者易誘發(fā)真菌感染。因此要在晨起、嚴(yán)密觀察病情變化，有無呼吸困難、發(fā)紺、出汗多少、體常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊溫情況等，應(yīng)及時做好詳細記錄，必要時報告醫(yī)生進行處理。【?？谱o理】指導(dǎo)有效咳嗽：協(xié)助患者經(jīng)?；顒雍妥儞Q體位，以利痰液排出。鼓勵患者增加液體攝入量，以促進體內(nèi)的水化作用，使膿痰稀釋而易于咳出。24h觀察病情變化，防止大咯血或窒息的突然發(fā)生，準(zhǔn)備好急救用藥，囑患者頭偏向一側(cè)，最好取患側(cè)臥位，必要時可行體位引流。3d【用藥護理】（1）遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制感染，準(zhǔn)確給藥并觀察療效及不良反應(yīng)。（2）發(fā)熱患者遵醫(yī)囑選用解熱鎮(zhèn)痛藥，并囑患者多飲水。（3）患者痰量減少不易咳出時，遵醫(yī)囑可應(yīng)用化痰藥物靜脈點滴或霧化吸入治療，觀察用藥效果。（4）咯血量增加時遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，嚴(yán)密觀察用藥效果?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)患者及家屬熟悉肺膿腫發(fā)生、發(fā)展、治療和有效預(yù)防的知識。積極治療肺炎、肺外化膿性病變，不擠壓癰、癤，防止血源性肺膿腫的發(fā)生。教會患者做深呼吸、體位引流、有效的咳嗽，囑患者多飲水，以稀釋痰液，利于痰的排出，保持呼吸道的通暢。刷牙，防止污染分泌物誤吸入下呼吸道。徹底治療口腔、上呼吸道呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)慢性感染病灶，如齲齒、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎、牙周溢膿等，以防止病灶分泌物吸入肺內(nèi)，誘發(fā)感染。保持室內(nèi)適宜的溫度與濕度，注意保暖，避免受涼。養(yǎng)成規(guī)律的生活，增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，戒煙、酒。肺膿腫患者的抗生素治療需時較長，向患者講解抗生素等發(fā)現(xiàn)異常及時就診。 自發(fā)性氣胸護理常規(guī)【疾病概述】自發(fā)性氣胸是指在無外傷或人為因素下，因肺部疾病使肺組織肺和支氣管內(nèi)氣體進入胸膜腔。胸膜腔內(nèi)負壓變成正壓，致靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的心肺功能障礙。多見于男性青壯年或肺癌、塵肺者?！九R床表現(xiàn)】胸疼?；颊咄桓幸粋?cè)針刺樣或刀割樣胸痛，持續(xù)時間短，繼之出現(xiàn)胸悶呼吸困難。（3）咳嗽。氣體刺激胸膜所致?！驹u估要點】（1）評估患者的精神狀態(tài)，既往有無慢性肺疾病或與肺疾病相關(guān)的病史。常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊（2）評估患者呼吸的頻率、節(jié)律、深度，有無異常呼吸音，呼吸運動的強弱。（3）評估咳嗽發(fā)生的時間、誘因、節(jié)律、與體位關(guān)系。（4）評估胸痛的程度、性質(zhì)，與咳嗽關(guān)系。（趾端皮膚顏色?！疽话阕o理】2d有效措施。血壓平穩(wěn)者宜取半臥位，有利于呼吸、咳嗽、排痰及胸腔引流。2～5L/i；若【專科護理】1．病情觀察（1）觀察患者有無胸痛、胸悶、呼吸困難，注意觀察呼吸頻率、深度，必要時檢測動脈血氣分析。（2）注意患者生命體征、神志、面容、末梢循環(huán)的情況。脈搏細弱等癥狀，常常提示肺大泡破裂，或閉合的病灶再次破裂引起急性張力性氣胸，應(yīng)立即配合醫(yī)師給予排氣搶救。2．胸腔穿刺抽氣選擇患側(cè)鎖骨中線第2肋間為穿刺點，局限性氣胸要選擇相應(yīng)的穿刺部位。一次抽氣量不宜超過1000ml，每天或隔天抽氣1次。3．胸腔閉式引流的護理（1）術(shù)前心理護理。呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)（2）預(yù)防胸腔感染。（3）保持引流管通暢。觀察排氣情況：胸腔內(nèi)氣體多、壓力高時，管內(nèi)連續(xù)冒大量氣泡；胸腔內(nèi)氣體少，壓力小時，氣泡排出少或咳嗽時才有氣泡排出，示引流管通暢。（5）指導(dǎo)呼吸運動：促使胸膜腔內(nèi)氣體排出，使肺復(fù)張。（6）24h24h漏氣、皮下氣腫及胸痛等情況?！居盟幾o理】（1）避免劇烈咳嗽，必要時給以止咳劑。（2）劇烈胸痛時給以止痛劑，嚴(yán)密觀察胸腔閉式引流是否通暢及傷口情況?！窘】抵笇?dǎo)】囑患者遵醫(yī)囑積極治療原發(fā)病，認識控制原發(fā)病對預(yù)防氣胸的重要性及意義。1避免誘發(fā)氣胸的因素，如抬提重物、劇烈咳嗽、屏氣等，防止便秘。一旦感到胸悶，突發(fā)性胸痛或氣急，可能為氣胸復(fù)發(fā)，應(yīng)及時就診。常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊 呼吸衰竭護理常規(guī)【疾病概述】呼吸衰竭（簡稱呼衰）是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。動脈血氣分析可作為診斷的依據(jù)，在海平面靜息狀態(tài)呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg即為呼吸衰竭?！九R床表現(xiàn)】（1）呼吸困難。急性呼衰早期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時出現(xiàn)三凹征。慢性呼衰表現(xiàn)為呼吸費力伴呼氣延長，嚴(yán)重時出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。（2）發(fā)紺。是缺氧的典型表現(xiàn)。精神神經(jīng)癥狀。急性呼衰可出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性呼衰是隨著二氧化碳分壓升高，出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)。嚴(yán)重缺氧和酸中毒時，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心率失常甚至心臟驟停。消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)。嚴(yán)重呼衰時可損害肝腎功能，并發(fā)肺心病時可出現(xiàn)尿量減少，部分患者可引起應(yīng)激性潰瘍而發(fā)生上消化道出血。呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)【評估要點】既往有無慢性肺疾病或與肺疾病相關(guān)的病史，患者的心理狀況，對疾病的認知。評估患者呼吸頻率、節(jié)律、深度，觀察呼吸困難程度，有無精神神經(jīng)癥狀。（3）口唇、指（趾）甲有無發(fā)紺，血氧飽和度情況。（4）評估疾病的發(fā)生是否伴有心動過速、心律失常、消化道出血等癥狀。（5）了解患者血氣分析以及實驗室檢查?！疽话阕o理】（1）監(jiān)測生命體征，觀察患者呼吸的頻率、節(jié)律和深度，呼吸困難的程度及意識狀況。（2）合理氧療，保持吸入氧氣濕化。；呼吸困難明顯時，應(yīng)絕對臥床休息。防止長期臥床和營養(yǎng)不良患者的皮膚損傷。給予高蛋白、高脂肪、低糖類、適量維生素和微量元素的防止氣短和進餐時血氧降低。【專科護理】（1）指導(dǎo)并協(xié)助患者進行有效的咳嗽、咳痰。痰液較多吸痰無效時則須立即行氣管切開或氣道插管吸出常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊分泌物，解除氣道痰阻。，準(zhǔn)確記錄出入量等；及時分析并解除呼吸機報警的原因；加強氣道管理。當(dāng)患者出現(xiàn)嗜睡、譫妄、間歇抽搐、表情淡漠、神志改變等肺性腦病癥狀時，可采取以下措施：①立即取仰臥位，頭后仰，托起下頜打開口腔。②及時清除氣道內(nèi)分泌物及異物，給予氧氣吸入及呼吸興奮劑。③若患者有呼吸道痙攣，需靜脈給予支氣管擴張藥物。④必要時建立人工氣道，行機械通氣，增加通氣量，減少CO2潴留?！居盟幾o理】遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染，準(zhǔn)確給藥并觀察療效及不良反應(yīng)。遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察皮膚瘙癢等應(yīng)減慢滴速。對煩躁不安、夜間失眠患者，慎用鎮(zhèn)靜劑，有CO2潴留患者禁用呼吸抑制劑及鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制?！窘】抵笇?dǎo)】（1）改善工作和生活環(huán)境，防止空氣污染。給予患者及家屬心理上的支持，使之正確認識疾病，增強治療信心。指導(dǎo)患者定期復(fù)查胸片和肝功能、腎功能，以了解病情變化，及時調(diào)整治療方案。指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)支持，合理安排休息，適當(dāng)活動，保持良好的精神狀態(tài)，避免呼吸道感染，以調(diào)整機體免疫力，增強抗病呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)能力。多與患者交流，評估患者的焦慮程度；鼓勵患者說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素，教會患者自我放松等各種緩解焦慮的方法。 急性呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)【疾病概述】急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指原心肺功能正常，由于嚴(yán)重休克、創(chuàng)傷、感染等肺外或肺內(nèi)嚴(yán)重疾病襲擊后，引起廣泛肺毛細血管炎癥性損傷，通透性增強，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進行性缺氧型呼吸衰竭。臨床特點為急性呼吸窘迫和難治性低氧血癥。50%～70%?！九R床表現(xiàn)】PaO2降低。如病情繼續(xù)惡化，呼吸窘迫和發(fā)紺繼續(xù)加重，X合性酸中毒，心臟停搏和多器官衰竭?！驹u估要點】有無肺內(nèi)及肺外的嚴(yán)重疾病：是否起病急驟；有無焦慮和煩躁。有無異常呼吸音，評估患者血氣分析結(jié)果、血電解質(zhì)檢查結(jié)果等。常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊（4）了解血氣分析及實驗室檢查?！疽话阕o理】（1）氧療：迅速糾正缺氧是搶救ARDS最重要的措施。一般高濃度（＞50%）PaO28.0kPa（60mmHg）SaO2＞90%。（2）防止肺部感染，保持環(huán)境清潔，定期空氣、地面消毒。（3）營養(yǎng)支持：ARDS處于高代謝狀態(tài)，可通過鼻飼或全胃腸外營養(yǎng)予以補充，一般成人蛋白質(zhì)≥1g/（kg·d）；脂肪20%～30%。（4）密切觀察病情變化?！緦？谱o理】清醒患者，鼓勵咳嗽排痰；無力咳嗽的患者，定時翻身、叩背、變換體位，防止痰液淤積。避免長時間吸入高濃度氧，濃度以不超過40止發(fā)生氧中毒。（3）氧療無效時，宜盡早使用機械通氣輔助呼吸。（4）遵照醫(yī)囑隨時測定血氣分析。（5）定期做痰培養(yǎng)，以便合理應(yīng)用抗生素?！居盟幾o理】在保證足夠血容量、血壓穩(wěn)定的前提下，要求出入液量呈（－500ml）1500～2000mlARDS早期不宜輸膠體液，以免加重肺水腫。適當(dāng)使用利尿劑，加速水腫液排出，改善心肺功能。治療過程中應(yīng)隨時糾正電解質(zhì)紊亂。靜脈應(yīng)用呼吸興奮劑時觀察藥物的不良反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)面色潮紅、抽搐等，應(yīng)減慢藥液滴速，通知醫(yī)師?！窘】抵笇?dǎo)】對有誘發(fā)ARDS因素的患者，積極治療可能誘發(fā)本病的ARDS的發(fā)生。遵醫(yī)囑用藥，既要補足血容量，又不可過多、過快。既要糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂，又要嚴(yán)格限制液體入量。1000lARDS。（4）遵醫(yī)囑用藥，不可隨意調(diào)整氧流量。（5）保持呼吸道通暢；保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入。 肺栓塞護理常規(guī)【疾病概述】肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTEPE最常見的類型，通常PEPTE。PTE動脈或其他分支，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床特征?！九R床表現(xiàn)】呼吸困難和氣促是最常見的癥狀，輕者呈陣發(fā)性過度換氣和活動后氣短，嚴(yán)重者呈持續(xù)性呼吸困難，呼吸淺快，可達每分鐘40～50次?？捎行赝?、心悸、暈厥、煩躁不安、驚恐、咯血等，暈厥可為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊【評估要點】一般情況（1）生命體征變化；神經(jīng)、精神癥狀；面容及表情。（2）有無慢性心臟病、近期手術(shù)史、創(chuàng)傷史；有無血栓閉塞性行動不便者。?？魄闆r（）?？┭男再|(zhì)（從痰中帶血絲到咯紫黑色血塊）；開始時間（2～3d）；持續(xù)時間（10～15d血時間長是本病的又一特征）。實驗室及其他檢查動脈血氣分析：常示低氧、低碳酸血癥。【一般護理】嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、心率、靜脈壓、心電圖、動脈血氣及脈搏的變化。，避免用力，可給予鎮(zhèn)靜、止咳、止痛等藥物，防止靜脈血栓脫落，再次發(fā)生肺栓塞。（3）給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥。（4）心理護理：了解患者的心理活動，做好患者心理疏導(dǎo)工作。呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)【?？谱o理】需溶栓者（PTE應(yīng)盡早開始）做好出血危險性的評估，必要時配血，做好輸血的準(zhǔn)備。2下肢按摩及用力的動作，避免腹壓增加的因素（咳嗽、便秘等）。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送，防止因溶栓導(dǎo)致下肢深靜脈血栓松動、脫落。②皮膚護理：注意床墊的軟硬度要適中，保持2～3h1壓、破損。③合理營養(yǎng)：飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜，保證疾病恢復(fù)期的營養(yǎng)。④吸煙者應(yīng)勸其戒煙?！居盟幾o理】抗凝及溶栓治療：肝素及低分子肝素，應(yīng)用前應(yīng)監(jiān)測血常規(guī)、APTT、PT；口服華法林等溶栓藥物，密切觀察出血征象，如患者皮膚散在出血點、皮膚淤斑，血尿，口腔、鼻腔出血等。當(dāng)患者出現(xiàn)低排血量，低血壓甚至休克癥狀時，遵醫(yī)囑給予患者補液治療及升壓藥物應(yīng)用，嚴(yán)密觀察出入量?！窘】抵笇?dǎo)】（1）定期隨診，按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用。（2）自我觀察出血現(xiàn)象。按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會看抗凝指標(biāo)化驗單。平時生活中注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊常用內(nèi)科責(zé)任制整體護理速查手冊襪等，避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復(fù)發(fā)。（5）病情有變化時就醫(yī)。 支氣管哮喘護理常規(guī)【疾病概述】支氣管哮喘是由多種細胞參與的氣道慢性炎癥性疾病。表現(xiàn)為（或加重，多數(shù)患者可自行緩解或治療后緩解?！九R床表現(xiàn)】典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。嚴(yán)重者呈強迫坐位或端坐呼吸，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，干咳或咳大量白色泡沫樣痰。部分患者僅以咳嗽為唯一癥狀。在夜間及凌晨發(fā)作和加重，常是哮喘的特征之一。【評估要點】1．一般情況了解患者生活環(huán)境、發(fā)病的年齡、季節(jié)性、家族史、過敏無誘發(fā)因素等。外源性哮喘：多在兒童期發(fā)病，有家族史。通常發(fā)病時有季節(jié)性和明顯的過敏癥狀。內(nèi)源性哮喘：由于呼吸道感染、冷空氣刺激、精神因素等30呼吸內(nèi)科護理常規(guī)呼吸內(nèi)科護理常規(guī)2．專科情況哮喘發(fā)作的持續(xù)時間、性質(zhì)、伴隨的癥狀、體征，用支氣管舒張藥的效果，自行緩解的時間，咳痰及呼吸的性質(zhì)。3．實驗室及其他檢查