住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程考核方案

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程考核一、培訓(xùn)過程考核國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》（簡(jiǎn)稱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦法，下同）第二十七條規(guī)定，培訓(xùn)基地和培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳實(shí)地將培訓(xùn)過程和培訓(xùn)內(nèi)容記錄在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記和考核手冊(cè)并妥善保存，同時(shí)將有關(guān)信息及時(shí)錄入信息管理系統(tǒng)，作為培訓(xùn)考核的重要依據(jù)。第二十八條明確規(guī)定，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核，以過程考核為重點(diǎn)。從規(guī)定看，培訓(xùn)登記手冊(cè)和考核手冊(cè)是培訓(xùn)工作中非常重要的一個(gè)管理手段，而過程考核在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作中也是最難操作的一個(gè)環(huán)節(jié)。筆者認(rèn)為要把住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作做好，就必須把登記手冊(cè)設(shè)置好。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記考核手冊(cè)》（簡(jiǎn)稱住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)，下同）中要包含大量的過程考核內(nèi)容，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、科室主任、專業(yè)基地負(fù)責(zé)人、考核小組的考核內(nèi)容都要糅和到《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)》，并將考核分散在所有登記過程。因?yàn)樽≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核以過程考核為重點(diǎn)，過程考核是以出科考核為重點(diǎn)，而出科考核是以登記內(nèi)容為重院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)》內(nèi)容設(shè)計(jì)是編撰人員要集中考慮的問題之一。下面談一談我們編撰《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)》的情況和思路。根據(jù)國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》內(nèi)容要求，《住（專業(yè)醫(yī)療差錯(cuò)事故、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核表、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核表；培訓(xùn)內(nèi)容與要求分為各輪轉(zhuǎn)科室；各輪轉(zhuǎn)科室分為基本要求、病種和例數(shù)要求、操作技術(shù)要求、更高要求、參加搶救記錄、參加病例討論及查房學(xué)習(xí)記錄、出科鑒定表。其中，出科鑒定表、出科考核表和年度考核表可由培訓(xùn)基地醫(yī)院復(fù)印成單頁，考核后裝入學(xué)員檔案，等培訓(xùn)結(jié)束后再整理裝訂成《考核手冊(cè)》，避免上次考核信息外泄。現(xiàn)僅以各輪轉(zhuǎn)科室的登記考核內(nèi)容為重點(diǎn)來探討如何正確使用這套《?。ㄊ謨?cè)一律將指導(dǎo)醫(yī)師寫為帶教老師，完成例數(shù)前以帶教為主，完成例數(shù)后以指導(dǎo)為主），上級(jí)醫(yī)師為正副主任醫(yī)師、首席專家或?qū)I(yè)基地負(fù)責(zé)人（可尊稱為導(dǎo)師下同（指導(dǎo)醫(yī)師除從事醫(yī)療科研外，還要對(duì)培訓(xùn)學(xué)員的思想、學(xué)習(xí)、操作、科研、心理等方面進(jìn)行教育和指導(dǎo)?！蹲≡横t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)》的應(yīng)用范圍總體上講還是為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員培訓(xùn)登記使用，但編者在設(shè)計(jì)時(shí)卻有多種用意，目的是把考核貫穿于整個(gè)培訓(xùn)過程。（一）輪轉(zhuǎn)科室（專業(yè)）和時(shí)間表設(shè)置。這個(gè)表是專為該專業(yè)基地負(fù)責(zé)人和輪轉(zhuǎn)科室主任設(shè)置，一是在規(guī)定的培訓(xùn)期限內(nèi)統(tǒng)籌安排學(xué)員培訓(xùn)，二是出科前檢查學(xué)員和帶教老師培訓(xùn)的整體過程。如暫缺某科室，則以專業(yè)相關(guān)的科室安排培訓(xùn)。表格所示為兒外科輪轉(zhuǎn)科室（專業(yè)）和時(shí)間表。表格所示 兒外科輪轉(zhuǎn)科室（專業(yè)）和時(shí)間階段輪轉(zhuǎn)專業(yè)（月）起止日期培訓(xùn)科室科主任簽字第一年輪轉(zhuǎn)科室（成人外科）成人普通外科6成人胸心外科2成人泌尿外科2成人骨科2小兒普通外科4小兒骨科2小兒腫瘤外科2新生兒外科2第二、三小兒泌尿外科2心胸2年輪轉(zhuǎn)科室（小兒外科）小兒神經(jīng)外科2小兒燒傷整形科2小兒麻醉科或兒科重1癥監(jiān)護(hù)（PICU）小兒醫(yī)學(xué)影像科或病2理科機(jī)動(dòng)1合計(jì)33（二）“基本要求表”“病種病例要求表”“基本技能或更高要求病種表”設(shè)置。這幾個(gè)表主要是為帶教老師設(shè)置，是為了讓帶教老師統(tǒng)計(jì)和考核培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)病種診治情況使用，也是起草培訓(xùn)大綱的內(nèi)容之一。同時(shí)也是。表格所示 兒外科成人普通外科基本要求要求內(nèi)容完成情況帶教老師掌握外科換藥技術(shù)、外科手術(shù)切開、顯露、縫合、結(jié)扎、止血等技術(shù)□掌握□基本掌握□未掌握輸血指征□掌握□基本掌握□未掌握熟悉外科常用的診療操作技術(shù)，如導(dǎo)尿、中心靜脈壓測(cè)量、診斷性腹腔穿刺、組織活檢等□熟悉□基本熟悉□不熟悉了解普通外科特殊診斷方法和技術(shù)，如超聲引導(dǎo)穿刺□了解□基本了解□不了解微創(chuàng)技術(shù)如腹腔鏡技術(shù)□了解□基本了解□不了解表格所示 兒外科成人普通外科病種及例數(shù)基本要求病種要求例數(shù)（≥）實(shí)際完成帶教老師體表軟組織感染（包括癤、癰、急性蜂窩織炎、）5急性化膿性感染5急腹癥（闌尾炎、腸梗阻、潰瘍病穿孔、腹部外傷、消化道出血等）10腹外疝10體表腫物10表格所示 兒外科成人普通外科基本技能操作及例數(shù)要求手術(shù)或操作技術(shù)要求例數(shù)（≥）實(shí)際完成上級(jí)醫(yī)師疝修補(bǔ)術(shù)2體表腫物切除5闌尾切除術(shù)3開、關(guān)腹操作5住院病歷15大病歷5（三）病種或操作登記表設(shè)置。這兩種表除后兩例外（表格所示），由培訓(xùn)學(xué)員根據(jù)學(xué)習(xí)完成的病種或操作情況登記；如果表格不夠用，則在《學(xué)員日志》中補(bǔ)充登記。超出部分（包括獨(dú)立操作）是評(píng)價(jià)學(xué)員掌握、熟悉、了解該病種或技能操作程度的依據(jù)。（四）登記表后兩行設(shè)置。病種或操作登記表的設(shè)置比國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》要求的例數(shù)多出了兩例，即多設(shè)了兩行。這最后增加的兩行有兩個(gè)用意，一是增加病例數(shù)后符合國(guó)家大于最低例數(shù)的規(guī)定，二是這兩行是為考核設(shè)置?，F(xiàn)以兒外科成人急腹癥為例，國(guó)家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)1012（）。前面的1011病例是專為上級(jí)醫(yī)師帶教簽字留下的位置，這第11帶教老師與培訓(xùn)學(xué)員一起完成并簽字，一是傳授上級(jí)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，二是檢查培訓(xùn)學(xué)員的學(xué)習(xí)狀況，三是考核帶教老師的帶教能力和帶教態(tài)度。第12例主要是由輪轉(zhuǎn)科室主任，或?qū)I(yè)基地負(fù)責(zé)人，或考核組成員參加完成并簽字；如果由輪轉(zhuǎn)科室主任參加該病種帶教并簽字，則由主任結(jié)合帶教檢查培訓(xùn)學(xué)員、帶教老師、上級(jí)醫(yī)師對(duì)該病種的培訓(xùn)情況；如果由專業(yè)基地負(fù)責(zé)人參加該病種帶教，則由負(fù)責(zé)人結(jié)合帶教檢查培訓(xùn)學(xué)員、帶教老師、上級(jí)醫(yī)師及該科室主任對(duì)該病種的培訓(xùn)情況；如果由考核組成員參加該病種帶教簽字，則為培訓(xùn)過程隨機(jī)考核。超出表格部分不作要求。在培訓(xùn)過程中，如果病例數(shù)達(dá)不到10例或在該科室缺少這種病例，則需要上報(bào)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦公室在全院調(diào)劑培訓(xùn)。表格所示 急腹癥（闌尾炎、腸梗阻、潰瘍病穿孔、腹部外傷、消化道出血等登記表（≥10）序號(hào)手術(shù)日期病人姓名病歷號(hào)主要診斷備注123456789101112（五）基本技能操作培訓(xùn)要求。基本技能操作原則上都要求上級(jí)醫(yī)師與帶教老師及學(xué)員一起完成，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)》有要求的必須由上級(jí)醫(yī)師簽字，沒有要求的原則上也由上級(jí)醫(yī)師簽字。學(xué)員獨(dú)立操作時(shí)原則要求帶教老師不能離開操作現(xiàn)場(chǎng)。（六）參加搶救病人記錄設(shè)置。此表的記錄主要是為考察培訓(xùn)學(xué)員應(yīng)急處置能力專用，不作例數(shù)要求。由學(xué)員填好后交帶教老師審查簽字。（七）參加病例討論、主任查房、其他學(xué)習(xí)情況登記表設(shè)置。此表的登記內(nèi)容如標(biāo)題，不作例數(shù)要求。主要是考察培訓(xùn)學(xué)員參加各種相關(guān)活動(dòng)的記錄，登記表格不足時(shí)在《學(xué)員日志》繼續(xù)記錄。（八）《全科專業(yè)登記考核手冊(cè)》由于輪轉(zhuǎn)時(shí)間太短，培訓(xùn)內(nèi)容多且病例數(shù)較少，編撰時(shí)把重點(diǎn)放在“基本要求表”，即重點(diǎn)為考核培訓(xùn)學(xué)員是否掌握、熟悉、了解培訓(xùn)內(nèi)容。登記方式采取豎式排列登記法，上述第四條不適合該專業(yè)。二、出科考核與年度考核（一）出科鑒定出科鑒定實(shí)際上也是科室過程考核的最后一道考核程序。出科鑒定表由培訓(xùn)學(xué)員個(gè)人小結(jié)并簽字，然后由該科室對(duì)該學(xué)員做一個(gè)公正的評(píng)價(jià)，最后由該科室主任簽字。出科鑒定表見表格所示。年 月 年 月 日科室評(píng)語培訓(xùn)學(xué)員簽字年 月 個(gè)人小結(jié)結(jié)合培訓(xùn)細(xì)則對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、考勤情況、組織紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度、理論學(xué)習(xí)、管理病床數(shù)、實(shí)習(xí)的病種、所參加的手術(shù)、技術(shù)操作、查房表現(xiàn)等方面進(jìn)行小結(jié)。（二）出科考核出科考核是由培訓(xùn)基地醫(yī)院考核領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)的輪轉(zhuǎn)考核組來進(jìn)行考核，考核時(shí)對(duì)培訓(xùn)對(duì)象的臨床工作能力、培訓(xùn)登記考核手冊(cè)記錄情況、閱讀專業(yè)文獻(xiàn)能力、專業(yè)外語水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作表現(xiàn)和態(tài)度、考勤、學(xué)術(shù)活動(dòng)等結(jié)合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)登記考核手冊(cè)》進(jìn)行綜合考核，并結(jié)合對(duì)培考核結(jié)束后由輪轉(zhuǎn)考核組寫出考核結(jié)果并簽字。最后由指導(dǎo)醫(yī)師簽字認(rèn)可。如果考核組意見與指導(dǎo)醫(yī)師意見不符，則報(bào)基地培訓(xùn)管理辦公室綜合評(píng)審。。表格所示 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)出科考核表姓名： 輪轉(zhuǎn)醫(yī)院及科室： 輪轉(zhuǎn)專業(yè)：輪轉(zhuǎn)起止日期： 年月日至 年月考核內(nèi)容考核要求滿分得分備注臨床工作能力1.文書書寫抽查病歷、大病歷、處方、醫(yī)囑等。52或操作種類培訓(xùn)內(nèi)容細(xì)則要求的病種或操作種類。每缺少一個(gè)扣2分（批準(zhǔn)更換的不扣分）203.例數(shù)要求準(zhǔn)更換的不扣分）204.應(yīng)急處置急、危重病人的處置或搶救55.診治能力常見病診斷和鑒別，每出現(xiàn)一個(gè)不掌握、不熟悉、156.查房詢問病情，檢查病人，匯報(bào)病情及疑難問題，歸納上級(jí)醫(yī)師的意見等能力。57.病例討論掌握病例特點(diǎn)，分析深入，語言表達(dá)準(zhǔn)確精練，推理邏輯性強(qiáng)。28.醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故為0分8培訓(xùn)登記考核手冊(cè)記錄完整、整潔2閱讀專業(yè)文獻(xiàn)能力結(jié)合臨床工作提交文獻(xiàn)綜述、論文發(fā)表、讀書報(bào)告2專業(yè)外語水平能閱讀和筆譯外文專業(yè)文獻(xiàn)1醫(yī)德醫(yī)風(fēng)服務(wù)態(tài)度、工作責(zé)任、醫(yī)療作風(fēng)、廉潔行醫(yī)5工作表現(xiàn)和態(tài)度熱愛本職工作，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，服務(wù)規(guī)范，團(tuán)結(jié)同志，遵守醫(yī)院和科室規(guī)章制度，服從領(lǐng)導(dǎo)5考勤組織紀(jì)律、有無曠工、遲到、早退、脫崗10學(xué)術(shù)活動(dòng)每參加科室及以上學(xué)術(shù)活動(dòng)記0.1分，最高5分5合計(jì)100輪轉(zhuǎn)考核組考核結(jié)果：考核組長(zhǎng)簽名： 年 月 日指導(dǎo)醫(yī)師簽： 年 月 日注：1.考核滿分100分，80分以下為不合格，需要重新補(bǔ)充培訓(xùn)，直至合格后才能出科。表并保存，輪轉(zhuǎn)出科考核結(jié)束后，交醫(yī)院培訓(xùn)委員會(huì)審核、存檔；表中沒有注明扣分標(biāo)準(zhǔn)的由考核小組自定扣分標(biāo)準(zhǔn)。（三）年度考核年度考核由培訓(xùn)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)培訓(xùn)對(duì)象的勞動(dòng)紀(jì)律、管理病人、臨床操作、出科考核幾方面進(jìn)行綜合考核，并結(jié)合培訓(xùn)對(duì)象考核對(duì)輪轉(zhuǎn)考核組及所有相關(guān)人員進(jìn)行綜合考核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，為下一年度的培訓(xùn)工作奠定基礎(chǔ)。年度考核表見表格所示。表格所示 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度考核表姓名 編號(hào) 年月 日考核項(xiàng)目考核內(nèi)容（考核時(shí)附培訓(xùn)登記手冊(cè)和值班記錄）備注勞動(dòng)紀(jì)律遲到