支氣管哮喘-教學(xué)課件

支氣管哮喘〔BronchialAsthma〕趙建平1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥。2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法。3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)制。講授目的和要求

概述

病因和發(fā)病機(jī)制

病理

臨床表現(xiàn)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)

鑒別診斷

治療

講授主要內(nèi)容概述由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-1827

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞〔如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等〕和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等病癥，常在夜間和〔或〕清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

定義哮喘的炎癥學(xué)說(shuō)老觀念--痙攣學(xué)說(shuō)

反復(fù)解痙治療新進(jìn)展--炎癥學(xué)說(shuō)

發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎

緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作哮喘的本質(zhì)--此“炎〞非彼“炎〞Inflammation

非特異性變應(yīng)性炎癥

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療一、病因遺傳哮喘患兒雙親大多存在不同程度氣道反響性增高，患者親屬患病率高于群體患病率。

病因和發(fā)病機(jī)制

環(huán)境因素

吸入物∶塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等；食物∶如魚、蝦蟹、蛋、牛奶；藥物∶心得安、阿斯匹林；氣候變化、運(yùn)動(dòng)。二、發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制不完全清楚，多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反響、氣道炎癥、氣道反響性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)。

粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活神經(jīng)激活哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)速發(fā)性哮喘反響(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分鐘到達(dá)頂峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常。遲發(fā)性哮喘反響(lateasthmaticreaction,LAT)數(shù)10小時(shí)前方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天。

早期因病理的可逆性，肉眼可無(wú)異常。疾病開展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓。鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，氣道粘膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖。長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化。病理Acuteonchronicinflammation慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥

發(fā)作激素療效

反響時(shí)間哮喘炎癥開展過(guò)程BarnesPJ急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反響性降低氣道可逆性病癥哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)一、病癥反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽。常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇。可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人?？人宰儜?yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息。

臨床表現(xiàn)

二、體檢廣泛哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)。(一)、血液檢查(二)、痰液檢查(三)、呼吸功能檢查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常。(四)、動(dòng)脈血?dú)夥治?五)、胸部X線檢查(六)、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.可聞哮鳴音。3.上述病癥可經(jīng)治療或自行緩解。4.病癥不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性∶〔1〕支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；〔2〕支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；〔3〕呼氣流量峰值〔PEF〕日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。符合1～4條或4、5條者，可診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)分期

根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期〔exacerbation〕、慢性持續(xù)期〔persistent〕和緩解期。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)局部。

1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療。表1正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí)治療前的臨床表現(xiàn)病癥夜間病癥PEFSTEP4重度持續(xù)STEP3中度持續(xù)STEP2輕度持續(xù)STEP1間歇發(fā)作連續(xù)有病癥限制日?；顒?dòng)每天又有病癥每天需用2-沖動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)>1次/周但<1次/天<1次/周頻繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%預(yù)計(jì)值變異率>30%>60%-<80%預(yù)計(jì)值變異率>30%>80%預(yù)計(jì)值變異率20-30%>80%預(yù)計(jì)值變異率<20%全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)輕度持續(xù)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作間歇發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)中度持續(xù)輕度持續(xù)間歇發(fā)作病人目前癥狀及肺功能原設(shè)定的治療級(jí)別表2治療期間〔已用藥〕

哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)表3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短

體位

講話方式

精神狀態(tài)

出汗

呼吸頻率

輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征

哮鳴音

脈率

奇脈

使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）

PaCO2

SaO2（吸空氣）

PH步行、上樓時(shí)

可平臥

連續(xù)成句

可有焦慮尚安靜

常無(wú)

輕度增加

常無(wú)

散在，呼吸末期

<100次／min

無(wú)，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活動(dòng)

喜坐位

單詞

時(shí)有焦慮或煩燥

有

增加

可有

響亮、彌漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息時(shí)

端坐呼吸

單字

常有焦慮、煩躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

響亮、彌漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能講話

嗜睡或意識(shí)模糊

胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

減弱、乃到無(wú)

脈率變慢不規(guī)則

無(wú)，提示呼吸肌疲勞

降低

容易誤診的疾病哮喘咳嗽變異型哮喘喘息型支氣管炎毛細(xì)支氣管炎肺炎喉炎COPD抗生素治療無(wú)效全身激素有效肺功能可逆性大季節(jié)性及反復(fù)性家族史抗生素治療通常有效肺功能可逆性小

氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病。并發(fā)癥一、心源性哮喘二、喘息性慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反響性肺浸潤(rùn)鑒別診斷

治療(一)治療目標(biāo)

1．有效控制急性發(fā)作病癥并維持最輕的病癥，甚至無(wú)任何病癥。

2．防止哮喘的加重。

3．盡可能使肺功能維持在接近正常水平。

4．保持正常活動(dòng)〔包括運(yùn)動(dòng)〕的能力。

5．防止哮喘藥物的不良反響。

6．防止發(fā)生不可逆的氣流受限。

7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

(二)哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn)

1．最少〔最好沒(méi)有〕慢性病癥，包括夜間病癥。

2．哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少。

3．無(wú)需因哮喘而急診。

4．最少〔或最好不〕按需使用β2受體沖動(dòng)劑。

5．沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制。

6．PEF晝夜變異率<20％。

7．PEF正?；蚪咏?。

8．最少或沒(méi)有藥物不良反響。

一、脫離變應(yīng)原二、藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反響炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。

1.吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少全身性不良反響較少表4常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量上下與互換關(guān)系藥物低劑量（ug）

中劑量（ug）

高劑量（ug）

二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈德200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>5002.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)〔四級(jí)〕哮喘吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲強(qiáng)龍等。3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予大劑量琥珀酸氫化可的松〔400～1500mg／d〕或甲基潑尼松龍〔80～500mg／d〕。無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期〔3～5天〕內(nèi)停藥：有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘病癥后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。(二)β2受體沖動(dòng)劑近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑治療哮喘。茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

1、口服給藥：包括氨茶堿和控〔緩〕釋型茶堿。用于輕～中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每日6～l0mg／kg。

2、靜脈給藥：氨茶堿參加葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的病人。負(fù)荷劑量為4～6mg／kg，維持劑量為0.6～0.8mg／kg.h。

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反響較輕。(三)茶堿

(四)抗膽堿能藥物

吸入抗膽堿能藥物，如溴化異丙托品等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。其擴(kuò)張支氣管的作用比β2受體沖動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。

白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5一脂氧化酶抑制劑，是一類新的治療哮喘藥物。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑。

在哮喘治療中的地位：可減輕哮喘病癥、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素。本品可減少中一重度哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素的劑量，并可提高吸入糖皮質(zhì)激素治療的臨床療效。

(五)白三烯調(diào)節(jié)劑

1．色甘酸鈉2．抗組胺藥物3．可能減少口服激素劑量的藥物4.變應(yīng)原特異性免疫療法〔SIT〕5.中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中〔成〕藥。

(六)其他治療哮喘藥物

急性發(fā)作期治療

目的∶盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。

治療根據(jù)病情的分度進(jìn)行1.輕度效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服β2受體沖動(dòng)劑控釋片。吸入β2受體沖動(dòng)劑。每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～600μg)或加用抗膽堿藥。2.中度規(guī)那么吸入β2受體沖動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑。氨茶堿0.125～0.25g參加10％葡萄糖40ml中，緩慢靜注。加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服強(qiáng)的松20～60mg/d。3.重度至危重度靜滴氨茶堿或沙丁胺醇?？诜兹┺卓箘ｌo滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100～300mg/d。病情緩解改為口服激素，逐漸減量。持續(xù)霧化吸入β2受體沖動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥。預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣。表6哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇

嚴(yán)重度每天控制治療藥物其他治療選擇**第１級(jí)

間歇發(fā)作***·不必第２級(jí)

輕度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（≤-500ugBDP或相當(dāng)劑量）·緩釋茶堿，或

·色甘酸鈉，或·白三烯調(diào)節(jié)劑第3級(jí)

中度持續(xù)·吸入糖皮質(zhì)激素（200～1000ug