病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)課件

病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)(一)類目表的結(jié)構(gòu)與排列類目表共分為十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系統(tǒng)分類，編碼從00.01—99.99按大小順序排列。其中：

類目：圓點(diǎn)前的兩位數(shù)編碼，代表解剖系統(tǒng)，即手術(shù)涉及的身體器官或部位，

亞目和細(xì)目：圓點(diǎn)后的兩位數(shù)編碼，表明所行手術(shù)操作方式、入路和手法等等。2病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)第一章操作和介入，不能分類于他處 00第二章 神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)01—05第三章內(nèi)分泌系統(tǒng)手術(shù)06—07第四章 眼部手術(shù)08—16第五章 耳部手術(shù)18—20第六章 鼻、口、咽部手術(shù)21—29第七章 呼吸系統(tǒng)手術(shù)30—34第八章 心血管系統(tǒng)手術(shù)35—39第九章 造血和淋巴系統(tǒng)手術(shù)40—41第十章 消化系統(tǒng)手術(shù)42—54第十一章泌尿系統(tǒng)手術(shù)55—59第十二章男性生殖器官手術(shù)60—64第十三章女性生殖器官手術(shù)65—71第十四章產(chǎn)科操作72—75第十五章肌肉骨骼系統(tǒng)手術(shù)76—84第十六章體被系統(tǒng)手術(shù)85—86第十七章其他診斷性和治療性操作87—993病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

(二)索引的排列

1、索引排列方法：主導(dǎo)詞：是手術(shù)操作最重要表達(dá)詞語(yǔ)，在索引中，主導(dǎo)詞用黑體表示。

①先按主導(dǎo)詞的漢語(yǔ)拼音順序排列。例如：去臟術(shù)，鼻甲切除術(shù)，淋巴管造影術(shù)，電凝術(shù)。鼻甲切除術(shù)bíjiáqiēchúshù電凝術(shù)diànníngshù淋巴管造影術(shù)línbāguǎnzàoyǐngshù去臟術(shù)qùzàngshù4病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

②主導(dǎo)詞下先按“一級(jí)”修飾詞的漢字拼音——英文字母順序排列，例如：

掃描–C.A.T(計(jì)算機(jī)軸向X線斷層攝影術(shù))–C.T.–見(jiàn)掃描，C.A.T–肝–計(jì)算機(jī)軸向X線斷層攝影術(shù)(C.A.T)–鎵–見(jiàn)掃描，放射性同位素–腎–正電子X(jué)線斷層拍攝影術(shù)(PET)5病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

③一級(jí)修飾詞下屬的次級(jí)及更細(xì)次級(jí)的排列順序只能在同一級(jí)范圍內(nèi)進(jìn)行，例如：掃描–C.A.T(計(jì)算機(jī)軸向X線斷層攝影術(shù))––伴計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)––腹––骨–––礦物質(zhì)––腦––腎6病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)–C.T.–見(jiàn)掃描，C.A.T–放射性同位素––腸––腸(注：腸有兩個(gè)不同的英文詞，編碼是相同的)––垂體–肝–計(jì)算機(jī)軸向X線斷層攝影術(shù)(C.A.T)–鎵–見(jiàn)掃描，放射性同位素–腎–正電子X(jué)線斷層拍攝影術(shù)(PET)7病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2、索引編排的其它特點(diǎn)

①以人名命名的手術(shù)名稱有交叉索引：Almoor手術(shù)20.22 阿爾穆?tīng)柺中g(shù)20.22

②以人名命名的手術(shù)名稱，如：Abbe、Adams、Aais均放在字母順序索引的最前面。

③索引按漢語(yǔ)拼音英文字母順序排列，每頁(yè)書眉標(biāo)有漢語(yǔ)拼音及其包含的漢字。8病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)二、ICD—9—CM—3的符號(hào)、術(shù)語(yǔ)及縮略語(yǔ)

ICD—9—CM—3中的方括號(hào)、圓括號(hào)、大括號(hào)、見(jiàn)、另見(jiàn)、NOS、NEC的功能基本上與ICD—10一致。新的、有區(qū)別的符號(hào)、術(shù)語(yǔ)和縮略語(yǔ)：

1、類目、亞目和細(xì)目：

類目：指兩位數(shù)編碼亞目：指三位數(shù)編碼細(xì)目：指四位數(shù)編碼9病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

除少數(shù)條目沒(méi)有細(xì)目編碼可至亞目外，其余均應(yīng)編碼至細(xì)目。例如：07類目其它內(nèi)分泌腺的手術(shù)

07.0亞目腎上腺區(qū)的探查術(shù)

07.00細(xì)目腎上腺區(qū)的探查術(shù)NOS

當(dāng)一個(gè)手術(shù)診斷是腎上腺區(qū)的探查術(shù)、又沒(méi)有其它特指時(shí)，要編碼到07.00，不能只編碼于07.0亞目。10病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2、另編(Codealso)：

另編又稱也要編碼，是一個(gè)重要的指示詞，提示在該編碼下常會(huì)出現(xiàn)一些伴隨的其它手術(shù)操作，這些同時(shí)伴隨的手術(shù)也要進(jìn)行編碼。例如：

57.87回腸代膀胱手術(shù)它實(shí)際上是膀胱再造術(shù)57.87和回腸切除為了插補(bǔ)術(shù)(間置術(shù))45.51這兩個(gè)手術(shù)。所以在類目表中核對(duì)57.87時(shí)，就能得到“另編”的指示。11病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)另編(Codealso)的目的：①提示對(duì)某個(gè)同一時(shí)間內(nèi)完成的操作各個(gè)組成部分也要進(jìn)行編碼；例如：42.6胸骨前食管吻合術(shù)任何同時(shí)進(jìn)行的下列手術(shù)也要編碼:食管切除術(shù)(42.40—42.42食管切除術(shù)、部分食管切除術(shù)、全食管切除術(shù))胃造口術(shù)(43.1—43.2暫時(shí)性、永久性)②對(duì)使用特殊附屬操作或設(shè)備也要進(jìn)行編碼。例如：39.21腔靜脈—肺動(dòng)脈吻合術(shù)心肺分流術(shù)[體外循環(huán)][心肺機(jī)]也要編碼(39.61)12病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

3、省略編碼(OmitCode)：

在索引中有時(shí)會(huì)遇到省略編碼的指示，其意義是指當(dāng)某一手術(shù)只是整個(gè)手術(shù)中的一個(gè)先行步驟時(shí)，這個(gè)手術(shù)就不必編碼了。例如：闌尾切除術(shù)，剖腹術(shù)就不必編碼。

4、§表示有共用細(xì)目需要補(bǔ)充：

例如：§38.8

其它血管外科閉合術(shù)，這時(shí)就要到類目38下尋找第四位數(shù)細(xì)目編碼，以指明是哪一個(gè)部位的血管，如：主動(dòng)脈血管閉合術(shù)38.84。13病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)類目38.--共用細(xì)目表.-0未特指部位.-1顱內(nèi)血管.-2頭和頸部的其他血管.-3上肢血管.-4主動(dòng)脈.-5其他胸部血管.-6腹部動(dòng)脈.-7腹部靜脈.-8下肢動(dòng)脈.-9下肢靜脈14病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

三、編碼查找方法

手術(shù)編碼操作方法與疾病編碼方法基本相同。

第一步：確定主導(dǎo)詞；第二步：在索引中查找編碼；第三步：核對(duì)編碼。

選擇主導(dǎo)詞是手術(shù)操作分類編碼的關(guān)鍵。要求編碼員不斷地積累工作經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)手術(shù)方式有所了解，要掌握一定程度的醫(yī)學(xué)英語(yǔ)，這將有利于正確選擇主導(dǎo)詞。15病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

(一)手術(shù)編碼查找方法

1、確定主導(dǎo)詞主導(dǎo)詞通常指出所進(jìn)行操作的類型，并不涉及相關(guān)的解剖部位，其主要形式：基本手術(shù)方式（切除術(shù)、修補(bǔ)術(shù)、縫合術(shù)）。手術(shù)部位結(jié)合基本術(shù)式的形式。英文專有名詞(人名)或音譯名命名的手術(shù)。16病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

①要以手術(shù)方式或操作方法為主導(dǎo)詞，位置一般是置于整個(gè)術(shù)語(yǔ)的尾部。例如：食管胃吻合術(shù)、胸膿腫抽吸術(shù)、結(jié)腸活組織檢查、動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

②切開(kāi)術(shù)、切除術(shù)、造影術(shù)、成形術(shù)、縫合術(shù)、……鏡檢查等常常可以按全名直接查找，例如：胃切除術(shù)、胃切開(kāi)術(shù)、膀胱鏡檢查、腎成形術(shù)。17病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

③以人名命名的手術(shù)可以直接查人名或手術(shù)方式，也可直接以手術(shù)為主導(dǎo)詞查找。

例如：Davis手術(shù)56.2

手術(shù)→戴維斯氏(Davis)56.2

輸尿管切開(kāi)術(shù)56.218病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

2、通過(guò)索引查找編碼索引中查找編碼的方法與ICD—10基本相同。

3、在類目表中核對(duì)編碼要注意章、節(jié)、類目或亞目中的“注釋”、“包括”與“不包括”等解釋。它有可能提示手術(shù)操作編碼需要改變。例如：產(chǎn)科的直腸修補(bǔ)術(shù)，如果在查找時(shí)沒(méi)有注意到產(chǎn)科的修飾詞，得到的編碼是48.79(其他直腸修補(bǔ)術(shù))。核對(duì)這個(gè)編碼有不包括的注釋：產(chǎn)科的直接修補(bǔ)術(shù)編碼為：75.62。19病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

(二)手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系

手術(shù)操作名稱的構(gòu)成：

(范圍)部位＋術(shù)式＋入路＋疾病性質(zhì)

基本成份（核心軸心）：部位＋術(shù)式闌尾切除術(shù)(范圍)部位＋術(shù)式肺部分切除術(shù)(范圍)部位＋術(shù)式肛門瘺關(guān)閉術(shù)(范圍)部位＋術(shù)式＋疾病性質(zhì)垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額(范圍)部位＋術(shù)式＋入路＋疾病性質(zhì)針刺術(shù)式20病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)手術(shù)操作名稱的各成份都有可能影響到編碼，因此完整、準(zhǔn)確的名稱對(duì)于編碼的準(zhǔn)確性起著關(guān)鍵作用。同一手術(shù)操作的不同名稱可能有多種，所以醫(yī)師在書寫時(shí)應(yīng)注意，編碼員在編制索引時(shí)應(yīng)采用統(tǒng)一名稱。

手術(shù)操作分類不僅有外科手術(shù)還包括了一些實(shí)驗(yàn)室操作及檢查，如活組織檢查、穿刺、造影術(shù)等等。填寫手術(shù)操作診斷的基本原則：詳細(xì)，準(zhǔn)確，完整。21病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

例2：肺癌切除術(shù)這是一個(gè)典型的不恰當(dāng)手術(shù)名稱，因?yàn)樗鼪](méi)有指出切除的范圍。在手術(shù)分類中，如果不指出手術(shù)范圍，而且也無(wú)法假定其切除范圍，就只有按病損切除術(shù)處理，這種情況多數(shù)不符合實(shí)際操作。32.2肺病損切除術(shù)

32.3肺廣泛切除術(shù)32.5全肺切除術(shù)在手術(shù)分類中，相同器官左右部位的編碼是相同。另外，當(dāng)指出的部位過(guò)于詳細(xì)，索引中沒(méi)有列出這個(gè)具體部位時(shí)，可采用類似疾病分類的放大法進(jìn)行處理。如：食指第一指節(jié)可按其他手指分類。23病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)2、手術(shù)術(shù)式對(duì)編碼的影響：手術(shù)術(shù)式也是手術(shù)操作名稱的核心成份，它比部位更重要，沒(méi)有手術(shù)術(shù)式就根本無(wú)法分類。例1：牙齒矯正術(shù)牙齒矯正有兩種方式：一種是通過(guò)鋼絲固定，另一種通過(guò)切開(kāi)，重新擺正牙齒的矯形手術(shù)。例2：動(dòng)脈瘤的修補(bǔ)術(shù)采用箝閉手術(shù)的編碼為39.51，采用冷凝手術(shù)的編碼是39.52。24病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)3、手術(shù)入路對(duì)編碼的影響：

通常手術(shù)的入路并不需要指出，少數(shù)情況下需要給予說(shuō)明。

例1：胃活組織檢查，經(jīng)腹(切開(kāi))的編碼：44.11經(jīng)人工造口的編碼：44.12其它的編碼：44.1325病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

4、疾病性質(zhì)對(duì)編碼的影響：

疾病性質(zhì)通常對(duì)手術(shù)編碼沒(méi)有影響，大多數(shù)情況沒(méi)有必要再指出疾病的性質(zhì)。例如，對(duì)胃進(jìn)行大部切除，不必列出是潰瘍或是腫瘤。但有些情況還是指出疾病性質(zhì)為好。

例1：眼瞼瘢痕切除術(shù)08.20若沒(méi)指出瘢痕，則會(huì)誤認(rèn)為是眼瞼切除術(shù)（08.24）。26病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)例2：視網(wǎng)膜脫離冷凝術(shù)，脫離：冷凝是一種再接術(shù)14.52局部損害：冷凝是一種破壞術(shù)14.22撕裂：冷凝是一種修補(bǔ)術(shù)14.32此例手術(shù)名稱必須指出疾病性質(zhì)。例3：小腸修補(bǔ)術(shù)46.79小腸瘺修補(bǔ)術(shù)46.74小腸撕裂修補(bǔ)術(shù)46.73小腸造瘺口修補(bǔ)術(shù)46.4127病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)5、手術(shù)伴隨的其它情況對(duì)編碼的影響：

單獨(dú)性手術(shù)和復(fù)合性手術(shù)對(duì)編碼影響較大，往往可以改變類目。例如：虹膜切除術(shù)12.14—伴有囊切除術(shù)13.65—伴有過(guò)濾手術(shù)12.6528病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)6、手術(shù)目的對(duì)編碼的影響：手術(shù)目的必須書寫明確，才能準(zhǔn)確編碼。例如：視網(wǎng)膜冷凝術(shù)，無(wú)手術(shù)目的，無(wú)法編碼，因?yàn)槟康牟煌幋a不同：為了破壞病損：14.22（局部損害）為了再接(再附著)14.52（脫離）為了撕裂的修補(bǔ)：14.32（撕裂）29病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

總之，如果在一個(gè)手術(shù)術(shù)語(yǔ)中出現(xiàn)有上述六個(gè)方面的描述時(shí)，不要輕易地忽略，要在索引中查找直至證實(shí)所有成分對(duì)編碼都不影響時(shí)，才可予以不究。病案人員在查找編碼前，要認(rèn)真閱讀病案，審核手術(shù)診斷名稱的完整性。如果發(fā)現(xiàn)診斷術(shù)語(yǔ)有不完全或遺漏之處，應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師溝通后再進(jìn)行編碼。30病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)(三)常見(jiàn)的主導(dǎo)詞轉(zhuǎn)換

1、切開(kāi)術(shù)：可以用“切開(kāi)”做主導(dǎo)詞的手術(shù)包括：引流術(shù)、異物取出術(shù)、探查術(shù)、減壓術(shù)、穿刺術(shù)、切斷術(shù)、取出術(shù)、清除術(shù)、膿腫去除術(shù)、血腫去除術(shù)等。

2、修補(bǔ)術(shù)、建造術(shù)、成形術(shù)、再造術(shù)、整形術(shù)、重建術(shù)、矯正術(shù)、擴(kuò)張術(shù)、裂傷縫合術(shù)、閉合術(shù)、造瘺術(shù)、松解術(shù)、移植術(shù)等是相互關(guān)聯(lián)的，例如：眼瞼內(nèi)翻矯正術(shù)08.49，用“矯正術(shù)”做主導(dǎo)詞查找不到編碼，則轉(zhuǎn)換為主導(dǎo)詞“修補(bǔ)術(shù)”。

3、分流術(shù)、搭橋術(shù)、吻合術(shù)互為交叉索引。31病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)(四)與編碼有關(guān)的其他問(wèn)題

1、索引中的指示詞“見(jiàn)”和“另見(jiàn)”索引中無(wú)論是主導(dǎo)詞還是修飾詞后，如果遇到“見(jiàn)”，表示需要按提供的主導(dǎo)詞重新查找編碼。例如：瓦達(dá)試驗(yàn)—見(jiàn)Wada試驗(yàn)。在索引中遇到“另見(jiàn)”的指示詞，該條目一定提供了相關(guān)的編碼，如果這個(gè)編碼的內(nèi)容不符合要求，此時(shí)才需要按提供的主導(dǎo)詞重新查找。例如：外生骨疣切除術(shù)(另見(jiàn)切除術(shù)—損害—骨)77.60。只有當(dāng)沒(méi)有指明骨的具體部位時(shí)，才使用這個(gè)編碼，否則還需要按切除術(shù)這個(gè)主導(dǎo)詞查找相關(guān)骨的部位編碼。32病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

2、內(nèi)窺鏡檢查與治療的三種不同處理方式：①單純內(nèi)窺鏡檢查：以“內(nèi)窺鏡”為主導(dǎo)詞查找，按內(nèi)窺鏡檢查分類。②內(nèi)窺鏡伴有活組織檢查：要以活組織檢查為主進(jìn)行分類，單純的內(nèi)窺鏡檢查可作為附加編碼。③內(nèi)窺鏡檢查伴有治療：按切除術(shù)或破壞術(shù)查找，不能查內(nèi)窺鏡檢查。例如：內(nèi)窺鏡下食管息肉切除術(shù)42.33。33病案信息學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

3、病損切除術(shù)

病損切除的手術(shù)范圍很小，不累及