軀體癥狀障礙的識別和診治

軀體癥狀障礙診療CASE1男性，27歲，銷售2年前工作壓力較大漸出現(xiàn)周身不適、頭暈、腸胃不適、耳鳴醫(yī)院反復檢查，無器質(zhì)性病變情緒低落、控制不住的擔心身體問題CASE2男性，35歲，個體經(jīng)營小肚子疼痛近5年，反復堅持無器質(zhì)性病變，針灸、推拿等多種方式無效，曾多次要求醫(yī)生手術(shù)檢查是否有病變，均被醫(yī)生拒絕目前自我評價偏低，做事沒動力，沒興趣目錄01軀體癥狀障礙簡介02軀體癥狀障礙的識別contents03軀體癥狀障礙的治療01軀體癥狀障礙簡介神經(jīng)癥軀體化障礙恐懼癥神經(jīng)衰弱其他焦慮癥強迫癥軀體形式障礙未分化的軀體形式障礙疑病障礙軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的疼痛障礙應激相關(guān)障礙癔癥與文化相關(guān)的精神障礙情感障礙精神分裂癥腦器質(zhì)性精神障礙中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）診斷樹DSMIVSomatoformDisorderSomatizationDisorderUndifferentiatedSomatoformDisorderConversionDisorderPainDisorderHypochondriasisBodyDysmorphicDisorderSomatoformDisorderNOSDSM

5

-SomaticDisorder

andrelateddisordersSomaticSymptomDisorderIllnessAnxietyDisorderConversionDisorderPsychologicalfactorsaffectingamedicalconditionFactitiousDisorderOtherspecificandnonspecificsomaticsymptomdisorders軀體形式障礙——軀體癥狀障礙ICD-10軀體形式障礙SomatoformDisorderICD-11-軀體痛苦障礙（BodilyDistressDisorder，BDD）軀體形式障礙——軀體癥狀障礙軀體化障礙未分化的軀體形式障礙疑病障礙軀體形式的植物神經(jīng)功能紊亂心血管系統(tǒng)高位腸胃道低位腸胃道呼吸系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)其他器官或系統(tǒng)持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙其他軀體形式障礙軀體形式障礙，未待定軀體化障礙未分化軀體形式障礙軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂心臟及心血管上消化道下消化道泌尿生殖道其他器官或系統(tǒng)持續(xù)性軀體形式疼痛障礙其他軀體形式障礙軀體形式障礙，未待定神經(jīng)衰弱軀體癥狀障礙的診斷以持續(xù)的軀體癥狀和過度的心理反應為基礎(chǔ)

焦慮癥狀明顯，但無軀體不適或極少的軀體不適，診斷為焦慮障礙Croicu,C.,etal.ApproachtothePatientwithMultipleSomaticSymptoms,2014WinfriedRief,etal.HowtousethenewDSM-5SomaticDymptomDisorderdiagnosisinresearchandpractice:acriticalevaluationandaproposalformodifications.2014軀體形式障礙發(fā)病機制模型SomaticSymptomDisordersandOtherRelatedDisordersWilliamRYates,etal.SomaticSymptomDisorders.2014軀體形式障礙——生理機制研究1通過獨立成分分析所得腦網(wǎng)絡皮層代表區(qū)軀體形式疼痛障礙患者靜息態(tài)網(wǎng)絡內(nèi)功能連接異常：8個異常的靜息態(tài)網(wǎng)絡（RSNs）包括：感覺運動網(wǎng)絡(SMN)、默認網(wǎng)絡(DMN)、頂網(wǎng)絡(FPN)、凸顯網(wǎng)絡(SN)、執(zhí)行控制網(wǎng)絡(ECN)、聽覺網(wǎng)絡(AN)、視覺網(wǎng)絡(VN)、小腦網(wǎng)絡(CN)。Zhao

Z,etal.AlteredResting-StateIntra-andInter-NetworkFunctionalConnectivityinPatientswithPersistentSomatoformPainDisorder,2017軀體形式障礙——生理機制研究1腦圖中顯示了PSPD患者與HC組之間網(wǎng)絡內(nèi)功能連接的差異，圖B為排除年齡、性別等協(xié)變量后腦圖，圖A為未排除以上因素腦圖與健康對照組相比，PSPD患者包括左側(cè)顳上回及右側(cè)前扣帶回的功能連接減弱，雙側(cè)輔助運動區(qū)、左側(cè)后扣帶回及內(nèi)側(cè)前額葉皮質(zhì)的功能連接增強。Zhao

Z,etal.AlteredResting-StateIntra-andInter-NetworkFunctionalConnectivityinPatientswithPersistentSomatoformPainDisorder,2017軀體形式障礙——生理機制研究2軀體形式疼痛障礙患者靜息態(tài)網(wǎng)絡間功能連接異常：PSPD患者的高位網(wǎng)絡與低位網(wǎng)絡中出現(xiàn)了許多中斷的網(wǎng)絡間功能連接，包括SMN-VN、SMN-AN、ECN-SN、ECN-pDMN、AN-VN、AN-aDMN和RFPN-SN。a表示網(wǎng)絡間功能連接的組間變化，b圖以數(shù)字形式表示差異Zhao

Z,etal.AlteredResting-StateIntra-andInter-NetworkFunctionalConnectivityinPatientswithPersistentSomatoformPainDisorder,201702軀體癥狀障礙的識別軀體癥狀障礙（SomaticSymptomDisorder，SSD）是美國精神病協(xié)會（APA)于2013年5月發(fā)布的最新版《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》（DSM-5）中的一個新分類核心癥狀02軀體癥狀障礙的識別軀體癥狀為主，個體感到痛苦過度擔心持續(xù)存在超過6個月背景02SSD診斷標準-11個或多個軀體癥狀，使個體感到痛苦或?qū)е缕淙粘Ｉ钍艿斤@著破壞與軀體癥狀相關(guān)的過度的想法、感覺或行為，或與健康相關(guān)的過度擔心，表現(xiàn)為下列至少1項：

1.與個體癥狀嚴重性不相稱的和持續(xù)的想法； 2.有關(guān)健康或癥狀的持續(xù)高水平的焦慮； 3.投入過多的時間和精力到這些癥狀或健康的擔心上雖然任何一個軀體癥狀可能不會持續(xù)存在，但有癥狀的狀態(tài)是持續(xù)存在的（通常超過6個月）美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》軀體癥狀障礙的診斷標準02SSD診斷標準-2標注如果是：

主要表現(xiàn)為疼痛（先前的疼痛障礙）：此標注適用于那些軀體癥狀主要為疼痛的個體標注如果是：

持續(xù)性：以嚴重的癥狀，顯著的損害和病期長為特征的持續(xù)病程（超過6個月）標注目前的嚴重程度：輕度：只有1項符合診斷標準B的癥狀。中度：2項或更多符合診斷標準B的癥狀。重度：2項或更多符合診斷標準B的癥狀，加上有多種軀體主訴（或1個非常嚴重的軀體癥狀）。《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第五版）》p302-303軀體癥狀障礙的診斷標準02特點軀體癥狀障礙的特點廢除“醫(yī)學無法解釋的軀體不適”強調(diào)心理痛苦減少stigma此類人群多在臨床各科就診，診斷更加符合臨床實踐受眾群范圍擴大02流行病學調(diào)查SomaticSymptomDisorderPrevalenceCommunitysample–0.1%Medicalchartreviewshowprevalencerateinwomen

ashighas2%Liberalcriteriaratesashighas11.6%Hypochondriasisinprimarycare4-6%50%ofpatientspresentsinprimarycarewithphysicalsymptomshasnodiagnosablediseaseFemale-to-Maleratiois10:1Symptomsusuallybegininchildhood,adolescenceorearlyadulthoodSomaticSymptomDisorder-EpidemiologyKurtKroenke.Patientspresentingwithsomaticcomplaints:epidemiology,psychiatricco-morbidityandmanagement.200302發(fā)病機制SomaticSymptomDisorder-PathophysiologyKurtKroenke.Patientspresentingwithsomaticcomplaints:epidemiology,psychiatricco-morbidityandmanagement.2003Pathophysiologyisunknown（機制不明）Associatedwithaheightenedawarenessofnormalbodilysensationswhichmaybepairedwithacognitivebiastointerpretanyphysicalsymptomasindicativeofmedicalillness（認知偏倚）Sometendtohaveautonomicarousal（自主神經(jīng)功能亢進）Brainimagingshowsreducedvolumeofamygdala（杏仁核體積減?。〤omorbidity–depressivedisorders,anxietydisorders,substanceuse,andpersonalitydisorders（共?。?2BATHE技術(shù)TheBATHETechniqueB:Background-Whatisgoingoninyourlife?AndWhatbringsyouinheretoday?A:Affect–Howdoyoufeelaboutthat?T:Trouble–Whatbothersyouthemostaboutthissituation?H:Handling-Howareyouhandlingthat?E:Empathy–Thatmustbeverydifficultforyou.CarmenCroicu,etal.Approachtothepatientwithmultiplesomaticsymptoms.2014JosephA.Lieberman.TheBATHEMethod:IncorporatingCounselingandPsychotherapyIntotheEverydayManagementofPatients.199902軀體癥狀障礙的識別Doathoroughhistoryanddetailedphysicalassessment（了解病史，完善檢查）Ruleoutmedicalillness（排除器質(zhì)性疾?。〤onsidermedicationsideeffects（考慮藥物不良反應）Identifysecondarygains（繼發(fā)性獲益）Determinesubstanceuse（物質(zhì)使用）Buildtherapeuticalliancewiththepatient（治療聯(lián)盟）Usescreeningtoolsappropriateforsomaticsymptomdisorder:SSS-8andPHQ-15（量表篩查）CarmenCroicu,etal.Approachtothepatientwithmultiplesomaticsymptoms.2014IdentifyingSomaticSymptomDisorder02軀體癥狀障礙的篩查評估PHQ-15-ScreeningforSomaticSymptomPresenceandSeverity

Notbothered

atall(0)Bothered

alittle(1)Bothered

alot(2)a.Stomachpainb.Back

painc.Paininyourarms,legs,

orjoints

(knees,hips,etc.)d.Menstrual

crampsor

otherproblems

with

yourperiodsWOMENONLYe.Headachesf.Chestpaing.Dizzinessh.Faintingspellsi.Feelingyourheartpoundorracej.Shortnessofbreathk.Painorproblemsduringsexualintercoursel.Constipation,loosebowels,ordiarrheam.Nausea,gas,

orindigestionn.Feeling

tired

orhavinglowenergyo.Trouble

sleeping02軀體癥狀障礙的篩查評估PHQ-15-ScreeningforSomaticSymptomPresenceandSeverity

分值結(jié)果分析0-4分無5-9分輕度10-14分中度15+分重度參考標準02軀體癥狀障礙的篩查評估SomaticSymptomScale–8[SSS-8]Gierk,B.etal.TheSomaticSymptomScale-8(SSS-8):ABriefMeasureofSomaticSymptomBurden,JAMAInternalMedicine,2014

02軀體癥狀障礙的篩查評估SomaticSymptomScale–8[SSS-8]參考標準分值嚴重程度分析0-3無或輕微4-7低8-11中度12-15高16-32非常高Gierk,B.etal.TheSomaticSymptomScale-8(SSS-8):ABriefMeasureofSomaticSymptomBurden,JAMAInternalMedicine,2014

03軀體癥狀障礙的治療阿米替林丙米嗪氯丙咪嗪曲米帕明曲米帕明阿莫沙去甲替林地昔帕明TCA苯乙肼反苯環(huán)丙胺MAOI西酞普蘭氟西汀氟伏沙明舍曲林帕羅西汀艾司西酞普蘭SSRISARI奈法唑酮曲唑酮嗎氯貝胺RIMASNRI度洛西汀文拉法辛NaSSA米氮平米安舍林03軀體癥狀障礙的治療臨床常見抗抑郁劑突觸前神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元5-HT03常用抗抑郁藥作用機制軀體癥狀障礙的治療五朵金花氟西?。ò賾n解、優(yōu)克、奧麥倫）帕羅西?。ㄙ悩诽兀┥崆郑ㄗ舐鍙?、郁樂復）氟伏沙明（蘭釋）西酞普蘭（喜普妙）和艾司西酞普蘭（來士普、百適可）03軀體癥狀障礙的治療1.選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）SRINRIDRI5HT2Cm-AChNOSCYP2D6CYP3A4SSRICYP1A2StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)泵：5-HTreuptakeDAreuptakeNAreuptake受體：5-HT2Csm-Ach酶：P450酶NO合成酶03軀體癥狀障礙的治療SSRI的受體藥理學最早的SSRI半衰期長主要影響P450的2D6常用劑量為20-40mg/d藥物過量較安全，孕婦及哺乳期婦女慎用常見不良反應：消化道反應、頭痛、失眠、激越、焦慮、體重下降、性功能減退等03軀體癥狀障礙的治療SSRI—氟西汀半衰期24h左右主要影響P450的2D6常用劑量為20-40mg/d，最高60mg/d癲癇、孕婦及哺乳期婦女慎用常見不良反應：口干、便秘、惡心、厭食、乏力、出汗、性功能障礙等突然停藥易出現(xiàn)撤藥反應03軀體癥狀障礙的治療SSRI—帕羅西汀半衰期24h左右主要影響P450的3A3/4常用劑量為50-150mg/d，最高200mg/d肝功能不全、癲癇、出血史患者、孕婦及哺乳期婦女慎用常見不良反應：口干、便秘、惡心、厭食、震顫、腹瀉、出汗、性功能障礙等03軀體癥狀障礙的治療SSRI—舍曲林半衰期12-24h左右主要影響P450的1A2常用劑量為50-150mg/d8歲以下兒童禁用，癲癇、出血史患者、孕婦及哺乳期婦女慎用常見不良反應：嗜睡、頭暈、惡心、厭食、便秘、口干、多汗、乏力、激動、性功能障礙03軀體癥狀障礙的治療SSRI—氟伏沙明半衰期12-24h左右主要影響P450的2C19常用劑量為20-40mg/d常見不良反應：惡心、出汗、頭痛、睡眠時間縮短孕婦及哺乳期婦女慎用03軀體癥狀障礙的治療SSRI—西酞普蘭代表藥物文拉法辛和度洛西汀同時提高突觸間隙的5-HT和NE水平（雙通道）起效快，安全性高，每日給藥一次，常用劑量為1-2粒不能與MAOI合用，肝腎功能不全慎用，孕婦及哺乳期婦女慎用，服藥期間不宜飲酒，躁狂、驚厥、急性青光眼、出血史患者慎用常見不良反應：惡心、頭痛、口干、嗜睡、性功能障礙等03軀體癥狀障礙的治療2.5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）代表藥物米氮平（米他扎平，瑞美?。┌胨テ?0-40h睡前服用，治療劑量為15-45mg/d，

起始為15mg/d常見不良反應：口干、頭暈、食欲增加、體重增加、嗜睡、體位性低血壓、便秘等孕婦禁用，哺乳期婦女、肝腎功不全、癲癇、心臟病、排尿困難、青光眼、躁狂患者慎用03軀體癥狀障礙的治療3.去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗抑郁劑（NaSSA）EssentialTreatmentApproachesforPatientswithSomaticSymptomDisorderScheduletime-limitedregularappointments(e.g.4-6weeks)toaddresscomplaints（定期訪談）Collaboratewiththepatientinsettingtreatmentgoals（共同制定目標）Explaint