缺血性卒中指南

缺血性卒中指南第1頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性缺血性腦卒中(急性腦梗死，AIS)是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，約占全部腦卒中的60％~80％。1997~2013年在”Lancet”、”Stroke”、《中華神經(jīng)科雜志》等上發(fā)表的流行病學(xué)研究顯示我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后情況如下：急性缺血性卒中1個(gè)月3個(gè)月1年病死率3.3~5.2％9~9.6％11.4~15.4％死亡／殘疾率/34.5~37.1％33.4~44.6％CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup.Lancet，1997，349(9066)：1641-49劉鳴等．中華神經(jīng)科雜志，2011，12(44)：826．831．WangZ，eta1，PLoSOne，2013，8(2)：e56459．WeiJW，eta1．Stroke，2010，41(9)：1877—1883．第2頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AIS的處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)?！爸腥A醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)”腦血管病學(xué)組在2002~2014年制定了卒中的防治指南，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當(dāng)前相對(duì)較好的診治方法。急性缺血性卒中開(kāi)始組織制定中國(guó)腦血管病防治指南經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在全國(guó)推廣人民衛(wèi)生出版社正式出版急性缺血性腦卒中診治指南2010版急性缺血性腦卒中診治指南2014版2002年2005年2007年2010年2014年第3頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南提綱一、評(píng)估和診斷二、一般治療三、特異性治療四、并發(fā)癥處理五、早期康復(fù)六、早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)防前言（指南修訂方法與原則）I、院前處理

II、急診室診斷及處理

III、卒中單元IV、急性期診斷與治療第4頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月推薦強(qiáng)度（I級(jí)最強(qiáng)，IV級(jí)最弱）指南推薦強(qiáng)度共識(shí)I級(jí)基于A(yíng)級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)最強(qiáng)推薦，確定性高，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇√√√√Ⅱ級(jí)基于B級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)中強(qiáng)度推薦，確定性中等，個(gè)性化選擇√√√Ⅲ級(jí)基于C級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)弱推薦，確定性偏低，慎重選擇√√Ⅳ級(jí)基于D級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇√第5頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月院前處理的關(guān)鍵是迅速識(shí)別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院，目的是盡快對(duì)適合溶栓的急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療。院前處理對(duì)突然出現(xiàn)前述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。通?；颊甙Y狀突發(fā)，常表現(xiàn)為一側(cè)肢體無(wú)力或麻木，面部麻木，說(shuō)話(huà)不清，眩暈、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙等。119119推薦意見(jiàn)：第6頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在急診室處理流程如下：√采集病史和體格檢查√缺血性卒中的診斷√CT排除出血性卒中√有無(wú)溶栓適應(yīng)癥急診室處理推薦意見(jiàn)：按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等基本評(píng)估并做出治療決定(I級(jí)推薦)。第7頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月卒中單元(strokeunit)是一種組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式。以專(zhuān)業(yè)化的腦卒中醫(yī)師、護(hù)士和康復(fù)人員為主，進(jìn)行多學(xué)科合作，為腦卒中患者提供系統(tǒng)綜合的規(guī)范化管理，包括藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等。卒中單元收治腦卒中的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元接受治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。2013年一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(納入23個(gè)試驗(yàn)，共4911例患者)已證實(shí)卒中單元明顯降低了腦卒中患者的死亡／殘疾率。推薦意見(jiàn)：第8頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014）急性期診斷與治療：診斷與評(píng)估1、急性起?。?、局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3、癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；4、排除非血管性病因；5、腦CT／MRI排除腦出血。溶栓治療：參照禁忌癥和適應(yīng)癥第9頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期診斷與治療：病因分型缺血性腦卒中（IschemicStroke，IS）其他病因（SOE）：血凝障礙、血管炎等小動(dòng)脈閉塞型（SAO）不明原因型（SUE）心源性栓塞型（CE）大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行TOAST分型（病因分型）有利于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇合適的二級(jí)預(yù)防措施。第10頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月是否為腦卒中?排除非血管性疾病急性期診斷與治療：診斷流程病因分型?參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因。1st2nd3rd4th5th是否為缺血性腦卒中?進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中卒中嚴(yán)重程度?參考CSS、NIHSS量表評(píng)分判斷能否進(jìn)行溶栓治療?參考適應(yīng)證和禁忌證第11頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀(guān)察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg／90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。急性期診斷與治療：一般治療血壓：推薦意見(jiàn)第12頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高血糖：血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。血糖值可控制在7.7～10mmol/L。低血糖：血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10％～20％葡萄糖口服或注射治療。急性期診斷與治療：一般治療血糖：推薦意見(jiàn)約40％的患者存在卒中后高血糖，對(duì)預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對(duì)卒中后高血糖進(jìn)行控制，1999和2008發(fā)表在“Stroke”上的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提及了何種降血糖措施及目標(biāo)血糖值，但目前尚無(wú)最后結(jié)論。GlucosePotassiumInsulinInfusionsintheTreatmentofAcuteStrokePatientsWithMildtoModerateHyperglycemia（1999）TreatmentofHyperglycemiaInIschemicStroke：ARandomizedPilotTrial

(2008)第13頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期診斷與治療：特異性治療靜脈溶栓：推薦意見(jiàn)第14頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NINDS試驗(yàn)結(jié)果顯示，3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近完全神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對(duì)照組，兩組病死率相似。癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率治療組高于對(duì)照組。（1995）

急性期診斷與治療：特異性治療第15頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ECASSⅢ試驗(yàn)結(jié)果顯示在發(fā)病后3～4.5h靜脈使用rtPA仍然有效。（2008）

急性期診斷與治療：特異性治療第16頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可參考適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。

急性期診斷與治療：特異性治療靜脈溶栓：推薦意見(jiàn)第17頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈溶栓適應(yīng)癥（3h內(nèi)）：1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<3h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書(shū)急性期診斷與治療：特異性治療第18頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈溶栓禁忌癥（3h內(nèi)）：1．近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血5．顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8．活動(dòng)性?xún)?nèi)出血9．急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L或其他情況10．48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)11．已口服抗凝劑者，INR>1.7或PT>15S12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT、TT或恰當(dāng)?shù)膞a因子活性測(cè)定等)13．血糖<2.7mmol／L14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)

急性期診斷與治療：特異性治療第19頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥（3h內(nèi)）：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓)：1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史急性期診斷與治療：特異性治療第20頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈溶栓適應(yīng)癥（3~4.5h內(nèi)）：1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2．癥狀持續(xù)3～4．5h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書(shū)急性期診斷與治療：特異性治療靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥（3~4.5h內(nèi)）：1．年齡>80歲2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評(píng)分>25分)3．口服抗凝藥(不考慮INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史其他同3h內(nèi)第21頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證：適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<6h3．年齡18～80歲4．意識(shí)清楚或嗜睡5．腦CT無(wú)明顯早期腦梗死低密度改變6．患者或家屬簽署知情同意書(shū)禁忌癥同3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥

急性期診斷與治療：特異性治療第22頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

◆近日，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（AHA/ASA）組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的專(zhuān)家，起草撰寫(xiě)了急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS)靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)聲明，在線(xiàn)發(fā)表于《卒中》雜志上.◆根據(jù)該聲明中每一個(gè)排除標(biāo)準(zhǔn)的新近證據(jù)評(píng)估，給出證據(jù)分類(lèi)和等級(jí).

◆本聲明旨在嚴(yán)格評(píng)估阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)，目的是作為急性卒中管理指南的補(bǔ)充，AHA/ASA相信這次的科學(xué)聲明與指南一同，能夠?qū)毙匀毖阅X卒中的治療起到引導(dǎo)作用.2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)合理性ScientificRationalefortheInclusionandExclusionCriteriaforIntravenousAlteplaseinAcuteIschemicStroke.

Stroke.2016Feb;47(2):581-641.第23頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

該聲明討論了以下納入/排除標(biāo)準(zhǔn)：1.年齡問(wèn)題（兒童和老年人）；2.卒中嚴(yán)重程度和NIH卒中量表（NIHSS）評(píng)分；3.迅速改善癥狀；4.至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間；5.CT檢查顯示急性顱內(nèi)出血（ICH）；6.妊娠和產(chǎn)后；7.血小板；8.出血傾向或凝血障礙史；9.抗凝劑使用史；10.14天內(nèi)行大手術(shù)；11.14天內(nèi)嚴(yán)重外傷和3個(gè)月內(nèi)頭部嚴(yán)重外傷；2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)合理性第24頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

該聲明討論了以下納入/排除標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）：12.心臟疾病：急性心?；蚪谛墓２∈?、心包炎或感染性心內(nèi)膜炎、左房或左室血栓；13.3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)/脊柱手術(shù)史；14.3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中史；15.活動(dòng)性?xún)?nèi)出血或消化道/泌尿系出血病史（≤21天）；16.發(fā)病前7天內(nèi)動(dòng)脈穿刺；17.未控制的高血壓，嚴(yán)重的高血壓；18.腦出血病史；19.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；20.顱內(nèi)血管畸形；21.顱內(nèi)腫瘤；22.嚴(yán)重的內(nèi)科疾患；2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)合理性第25頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

該聲明討論了以下納入/排除標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）：23.既往殘疾；24.血糖；25.卒中后癲癇發(fā)作；26.早期大面積梗死，EIC-ASPECT，1/3原則；27.糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜出血或其他眼科疾?。?8.疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）預(yù)處理評(píng)估；29.基于ECASS-Ⅲ研究，延長(zhǎng)靜脈溶栓時(shí)間窗的個(gè)體排除標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估；30.其他情況：醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明；月經(jīng)期或月經(jīng)過(guò)多；心腔內(nèi)占位；疑診或診斷明確的主動(dòng)脈弓夾層或頸動(dòng)脈夾層；腰穿或癔??；造影并發(fā)癥；患者不勝任或無(wú)法定代理人；抗血小板治療；毒品；鐮狀細(xì)胞病.2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)合理性第26頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─年齡?在18歲以上患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓，年齡＞80歲與年齡≤80歲同樣推薦。盡管年齡＞80歲是預(yù)后不良的因素，和年齡≤80歲溶栓患者相比較，有較高的病死率、癥狀性出血的發(fā)病率和預(yù)后不良的比例。但是和安慰劑相比較，tPA在任何年齡組均提供了在3m時(shí)預(yù)后良好的更大可能性(ClassI,LevelofEvidenceA)?在于新生兒、兒童和18歲以下青少年患者的靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(ClassIIb,LevelofEvidenceB)第27頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?發(fā)病3小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重的缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。對(duì)于嚴(yán)重癥狀的患者進(jìn)行靜脈溶栓，盡管出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍有證據(jù)表明可以從溶栓中獲益(ClassI,LevelofEvidenceA)?發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。靜脈溶栓并沒(méi)有排除那些輕型但是仍然導(dǎo)致殘疾的卒中，因?yàn)槟切┗颊呷匀粡娜芩ㄖ蝎@益(ClassI,LevelofEvidenceA)?發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型非致殘性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，應(yīng)權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)進(jìn)行更多的研究定義風(fēng)險(xiǎn)-獲益比(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─缺血性卒中嚴(yán)重程度第28頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為中到重度神經(jīng)功能缺失，早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經(jīng)功能缺失，并且由醫(yī)生判斷是潛在的致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理的(ClassIIa,LevelofEvidenceA)?“時(shí)間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀(guān)察病情是否繼續(xù)緩解(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─迅速緩解第29頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?從最后看起來(lái)正常到tPA治療時(shí)間＜3小時(shí)，應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)的溶栓(ClassI,LevelofEvidenceA)?對(duì)發(fā)病3-4.5小時(shí)患者，靜脈溶栓的指征包括：年齡≤80歲，除外同時(shí)具有糖尿病和缺血性卒中病史、NIHSS＜25分、沒(méi)有使用任何抗凝劑及沒(méi)有影像學(xué)證據(jù)表明缺血范圍超過(guò)1/3MCA供血區(qū)域(ClassI,LevelofEvidenceB)?在上述時(shí)間框架內(nèi)應(yīng)該盡快溶栓，因?yàn)闀r(shí)間和預(yù)后關(guān)系明顯(ClassI,LevelofEvidenceA)?在發(fā)病0-4.5小時(shí)內(nèi)，符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者，不推薦以完善影像學(xué)來(lái)發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶而推遲溶栓(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─從癥狀出現(xiàn)時(shí)間算起第30頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?當(dāng)孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神經(jīng)功能缺損，溶栓獲益超過(guò)可能發(fā)生的生殖系統(tǒng)出血時(shí)，可以靜脈溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?產(chǎn)后早期（＜14天），靜脈溶栓的安全性和有效性證據(jù)尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?推薦緊急請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，有條件請(qǐng)圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助產(chǎn)婦和新生兒的管理(ClassI,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─妊娠或產(chǎn)褥期第31頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?在血小板＜10萬(wàn)/mm3，INR＞1.7，aPTT＞40秒,PT＞15秒的情況下靜脈溶栓的安全性和有效性尚不清楚,不推薦上述情況下靜脈溶栓(ClassIII,LevelofEvidenceC)?鑒于在人群中凝血或血小板異常的可能性非常低，如果沒(méi)有臨床懷疑血小板或凝血異常，可以不需要等上述化驗(yàn)的結(jié)果從而避免溶栓延遲，即刻給予靜脈溶栓(ClassIIa,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─血小板第32頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?凝血障礙的可能病因：肝硬化、終末期腎病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、維生素K缺乏、敗血癥等?對(duì)于存在潛在出血素質(zhì)或凝血障礙的患者，靜脈溶栓的有效性和安全性，尚未了解，需要作個(gè)體化的決策(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─出血素質(zhì)或凝血障礙第33頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?既往應(yīng)用華法林，要求INR≤1.7(ClassIIb,LevelofEvidenceB)?既往應(yīng)用華法林，INR＞1.7時(shí)

，不推薦靜脈溶栓(ClassIII,LevelofEvidenceB)?應(yīng)用低分子肝素抗凝24小時(shí)內(nèi)，不推薦靜脈溶栓。無(wú)論治療性或預(yù)防性抗凝(ClassIII,LevelofEvidenceB)?既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，靜脈溶栓的證據(jù)不確定，可能有害(ClassIII,LevelofEvidenceC)?既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，不推薦靜脈溶栓，除非實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或Ⅹ特殊檢測(cè)）正?；蛲Ｓ每鼓齽?8小時(shí)（腎功正常）2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─抗凝藥物的應(yīng)用第34頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?14天內(nèi)重大手術(shù)病史患者，靜脈溶栓需要謹(jǐn)慎選擇，如果溶栓減輕神經(jīng)功能缺損的獲益超過(guò)可能的手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─2周內(nèi)重大手術(shù)第35頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?合并14天內(nèi)重大外傷的急性缺血性卒中患者，靜脈溶栓需要謹(jǐn)慎考慮，如果溶栓減輕神經(jīng)功能缺損的獲益超過(guò)可能的外傷相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?合并近期（3月內(nèi)）嚴(yán)重頭部外傷的急性缺血性卒中患者，不推薦靜脈溶栓(ClassIII,LevelofEvidenceC)?嚴(yán)重頭部外傷相關(guān)的急性缺血性卒中患者出血風(fēng)險(xiǎn)很高，不推薦靜脈溶栓治療在頭外傷急性期住院期間發(fā)生的腦梗死(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─2周內(nèi)外傷或3月內(nèi)嚴(yán)重頭外傷第36頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?急性腦梗死和急性心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓，PCI或急診支架(ClassIIa,LevelofEvidenceC)?急性腦梗死和近期心肌梗死病史（3月），如果是non-STMI，靜脈溶栓是合理的(ClassIIa,LevelofEvidenceC)；如果是STMI，累及右房（室）和下部心肌，靜脈溶栓是合理的(ClassIIa,LevelofEvidenceC);如果是STMI，累及左房（室）和前部心肌，靜脈溶栓是合理的(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─心臟情況－1－急性心?；蚪谛墓２∈返?7頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?可能產(chǎn)生嚴(yán)重殘疾的主要卒中，合并急性心包炎，靜脈溶栓可能是合理的(ClassIIb,LevelofEvidenceC);?可能產(chǎn)生輕度殘疾的輕型卒中，合并急性心包炎，靜脈溶栓的證據(jù)尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?急性缺血性卒中，合并感染性心內(nèi)膜炎，靜脈溶栓可以增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─心臟情況－2－心包炎或感染性心內(nèi)膜炎第38頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?可能產(chǎn)生嚴(yán)重殘疾的主要卒中，合并左房或左室血栓，靜脈溶栓可能是合理的(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?可能產(chǎn)生輕度殘疾的輕型卒中，合并左房或左室血栓，靜脈溶栓的證據(jù)尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─心臟情況－3－左房或左室血栓第39頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?急性缺血性卒中合并顱內(nèi)或脊髓手術(shù)病史（3月內(nèi)），靜脈溶栓可能是有害的(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─顱內(nèi)或脊髓手術(shù)（≤3月）第40頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?既往3月內(nèi)卒中，溶栓可能是有害的(ClassIII,LevelofEvidenceB)?癥狀性出血，合并疾病和病死率增加，但尚未確定(ClassIIb,LevelofEvidenceB)?充分考慮獲益或風(fēng)險(xiǎn)(ClassI,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─缺血性卒中病史（≤3月）第41頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?消化道/泌尿系出血病史（≤21天）患者，靜脈溶栓導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)低，因此在此人群中可以考慮靜脈溶栓(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?消化道惡性腫瘤或出血病史（≤21天）患者，靜脈溶栓導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)高，因此靜脈溶栓可能有害(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─活動(dòng)性?xún)?nèi)出血或消化道/泌尿系出血病史（≤21天）第42頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?7天內(nèi)不可壓迫部位的穿刺患者，給與靜脈溶栓的安全性和有效性尚不確定(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─不可壓迫部位的穿刺（≤7天）第43頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?靜脈溶栓的患者，血壓能夠安全地控制在185/110mmHg以下，在靜脈溶栓前評(píng)估血壓的穩(wěn)定性(ClassI,LevelofEvidenceB)?如果給與降壓藥控制血壓，在靜脈溶栓前血壓應(yīng)該在較低水平，并且溶栓24小時(shí)內(nèi)在180/105mmHg以下(ClassI,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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未控制的高血壓、嚴(yán)重的高血壓第44頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?沒(méi)有證據(jù)表明，靜脈溶栓增加微出血患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，在這些微出血患者靜脈溶栓是合理的(ClassIIa,LevelofEvidenceB)?腦出血病史的患者，靜脈溶栓可能是有害的(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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腦出血病史第45頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?急性缺血性卒中合并小到中等（＜10mm）未破裂動(dòng)脈瘤，靜脈溶栓是合理的，可以推薦(ClassIIa,LevelofEvidenceC)?急性缺血性卒中合并未破裂的巨大動(dòng)脈瘤，靜脈溶栓的證據(jù)尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第46頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?急性缺血性卒中，合并已知的未破裂和未治療的顱內(nèi)血管畸形，靜脈溶栓的證據(jù)尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?因顱內(nèi)血管畸形患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，靜脈溶栓應(yīng)該給與那些嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，非常高的致殘和致死可能的患者，這樣溶栓獲益可能超過(guò)溶栓繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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顱內(nèi)血管畸形第47頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?急性缺血性卒中合并顱外組織起源的顱內(nèi)腫瘤（注：腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤），可以推薦靜脈溶栓(ClassIIa,LevelofEvidenceC)?急性缺血性卒中合并顱內(nèi)組織起源的顱內(nèi)腫瘤（注膠質(zhì)瘤等），靜脈溶栓可能有害(ClassIII,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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顱內(nèi)腫瘤第48頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?終末期腎病，要求aPTT正常水平可推薦使用(ClassI,LevelofEvidenceC)?癡呆病史，可能獲益。要考慮預(yù)計(jì)生存期，卒中前功能狀態(tài)(ClassIIb,LevelofEvidenceB)?惡性腫瘤，證據(jù)不足。如果預(yù)計(jì)生存期＞6月，沒(méi)有近期手術(shù)，凝血障礙，系統(tǒng)性出血等禁忌癥，靜脈溶栓可能獲益(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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嚴(yán)重內(nèi)科疾患第49頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?既往殘疾（MRS≥2)的急性缺血性卒中患者，可以考慮溶栓。但是溶栓的決定，還要考慮除mRS的相關(guān)因素，包括生活質(zhì)量，社會(huì)支持，居住地，照料者，患者和家屬的選擇，治療的目標(biāo)(ClassIIb,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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既往殘疾第50頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?靜脈溶栓的患者，血糖＞50mg/dl（2.7mmol／L)推薦使用(ClassI,LevelofEvidenceA)?低血糖或高血糖可以是卒中的類(lèi)似癥，因此在溶栓前檢測(cè)血糖，非血管病不能溶栓(ClassIII,LevelofEvidenceB)?對(duì)于初始血糖＞400mg/dl(22.2／L)而逐漸正常的患者，如果無(wú)其他禁忌，靜脈溶栓是合理的(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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血糖第51頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?對(duì)于發(fā)病開(kāi)始即出現(xiàn)癇性發(fā)作癥狀的急性缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，條件是有證據(jù)表明仍然存在神經(jīng)功能缺損，是梗死造成的，而不是癲癇后現(xiàn)象（Todd’s麻痹）(ClassIIa,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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癲癇第52頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?對(duì)于早期征象（而不是明顯的低密度改變），可以考慮靜脈溶栓(ClassI,LevelofEvidenceA)?現(xiàn)在還沒(méi)有足夠的證據(jù)，識(shí)別影響rt-PA溶栓效果的低密度改變嚴(yán)重程度的界值。然而，CT已經(jīng)顯示清楚的大面積低密度改變時(shí)，不推薦溶栓。這些患者即使溶栓，預(yù)后仍差。嚴(yán)重的低密度改變，定義為代表不可逆損害的明顯低密度(ClassIII,LevelofEvidenceA)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─EICsonCT,ASPECT，1/3原則第53頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?急性缺血性卒中合并糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病和其他眼科出血性疾病病史，可以考慮靜脈溶栓。但要考慮潛在視覺(jué)喪失的風(fēng)險(xiǎn)，并且溶栓減少神經(jīng)功能缺損所帶來(lái)的獲益超過(guò)視覺(jué)喪失的風(fēng)險(xiǎn)(ClassIIa,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病和其他眼科情況第54頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?嚴(yán)格按照ECASⅢ試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗，在發(fā)病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓(ClassI,LevelofEvidenceB)?年齡＞80歲患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能與年齡≤80歲患者同樣有效(ClassIIa,LevelofEvidenceB)?口服華法林，INR＜1.7的患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能安全有效(ClassIIb,LevelofEvidenceB)?基線(xiàn)NIHSS＞25分的患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，療效未知(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?既往卒中和糖尿病史，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能和在發(fā)病0-3小時(shí)靜脈溶栓同樣有效(ClassIIb,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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延長(zhǎng)時(shí)間窗ECASⅢ試驗(yàn)第55頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?醒后卒中：最后就診時(shí)間超過(guò)3或4.5小時(shí)者，不推薦靜脈溶栓（ClassIII,LevelofEvidenceB)?發(fā)病時(shí)間不明：最后就診時(shí)間超過(guò)3或4.5小時(shí)，不推薦靜脈溶栓（ClassIII,LevelofEvidenceB)?醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明，臨床研究可行影像學(xué)指導(dǎo)溶栓（ClassIII,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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其他情況-1-醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明第56頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?月經(jīng)期患者，既往無(wú)月經(jīng)過(guò)多病史，可以考慮靜脈溶栓，需告知可增加月經(jīng)量（ClassIIa,LevelofEvidenceC）?近期有月經(jīng)或月經(jīng)過(guò)多，但無(wú)明顯貧血或低血壓，可以考慮靜脈溶栓（ClassIIa,LevelofEvidenceC）?近期有月經(jīng)或月經(jīng)過(guò)多，并引起臨床明顯貧血，在決定是否靜脈溶栓前，急診請(qǐng)婦科會(huì)診（ClassIIa,LevelofEvidenceC）?月經(jīng)期患者或陰道出血患者，如果給與靜脈溶栓，應(yīng)在靜脈溶栓后24小時(shí)，監(jiān)測(cè)陰道出血的程度（ClassI,LevelofEvidenceC）2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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其他情況-2-月經(jīng)期或月經(jīng)過(guò)多第57頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?粘液瘤合并嚴(yán)重殘疾的卒中可以考慮靜脈溶栓（ClassIIb,LevelofEvidenceC）?心臟乳頭樣彈性纖維瘤合并嚴(yán)重殘疾的卒中可以考慮靜脈溶栓（ClassIIb,LevelofEvidenceC）2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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其他情況-3-心腔內(nèi)占位第58頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?疑診或診斷明確的主動(dòng)脈弓夾層引起的卒中，不推薦靜脈溶栓，可能有害(ClassIII,LevelofEvidenceC)?發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，確診或可能由顱外段頸動(dòng)脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓是合理的，很可能被推薦(ClassIIa,LevelofEvidenceC)?確診或可能由顱內(nèi)動(dòng)脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓有效性和安全性尚不清楚(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

─其他情況-4-疑診或診斷明確的主動(dòng)脈弓夾層或頸動(dòng)脈夾層第59頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?對(duì)于急性缺血性卒中，應(yīng)給與靜脈溶栓，即使在7天內(nèi)由腰穿操作。(ClassIIb,LevelofEvidenceC)?卒中類(lèi)似癥的溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)非常低，因此推薦溶栓，反對(duì)繼續(xù)完善檢查延誤時(shí)間(ClassIIa,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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其他情況-5-腰穿或癔病第60頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?在心血管造影或腦血管造影過(guò)程中，出現(xiàn)的急性腦梗死并發(fā)癥，可以考慮靜脈溶栓。(ClassIIa,LevelofEvidenceA)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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其他情況-6-造影并發(fā)癥第61頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?如果患者不勝任，而法定代理人又不能很快地提供代理人知情同意，推薦對(duì)有指征的患者進(jìn)行靜脈溶栓(ClassI,LevelofEvidenceC)?以清晰的材料輔助闡明溶栓的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，幫助共同制定溶栓決策和幫助建立知情同意(ClassIIa,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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其他情況-7-患者不勝任或無(wú)法定代理人第62頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?不推薦在靜脈溶栓24小時(shí)內(nèi)給與阿司匹林或其他抗血小板藥物(ClassIII,LevelofEvidenceC)?在臨床試驗(yàn)以外，不推薦靜脈合并應(yīng)用糖蛋白GⅡb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板(ClassIII,LevelofEvidenceB)?卒中發(fā)病前口服單聯(lián)抗血小板藥物的患者，可以溶栓(ClassI,LevelofEvidenceA)?卒中發(fā)病前口服雙聯(lián)抗血小板藥物（例如阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷）的患者，可以溶栓(ClassI,LevelofEvidenceB)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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其他情況-8-抗血小板治療第63頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?毒品誘發(fā)缺血性卒中。毒品相關(guān)性卒中，如果沒(méi)有其他禁忌癥，可以考慮溶栓(ClassIIa,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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其他情況-9-毒品第64頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?鐮狀細(xì)胞病引起的卒中，應(yīng)該給與水化、糾正低氧血癥和系統(tǒng)低血壓，必要時(shí)給與血漿交換，降低凝血蛋白S水平(ClassI,LevelofEvidenceB)?對(duì)于確診的鐮狀細(xì)胞病相關(guān)的兒童或成人缺血性卒中，溶栓的證據(jù)尚不充分(ClassIIb,LevelofEvidenceC)2016AHA/ASA靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

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其他情況-10-鐮狀細(xì)胞病第65頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?近期研究證明老年人/嚴(yán)重卒中/糖尿病或高血糖/CT早期征象靜脈溶栓明顯獲益?一些排除標(biāo)準(zhǔn)如早期顱內(nèi)手術(shù)是建立在常識(shí)基礎(chǔ)上，很難用RCT評(píng)定其安全性?排除標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)在兩可之間?排除標(biāo)準(zhǔn)除研究證據(jù)外還受到卒中人群中的排除標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)的頻率、個(gè)體、同時(shí)具有多項(xiàng)排除標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)生實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)異同的影響2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)合理性總結(jié)/結(jié)論第66頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?輕型卒中及迅速緩解的卒中?多模式影像?溶栓入排標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)?既往抗凝?近期侵入性操作或圍手術(shù)期?近期卒中史?殘疾或癡呆病史總結(jié)/結(jié)論：未來(lái)需要進(jìn)一步高度優(yōu)先研究的領(lǐng)域2016AHA/ASA：急性缺血性卒中靜脈溶栓入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)合理性第67頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理：1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2．定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15min進(jìn)行一次血壓測(cè)量和神經(jīng)功能評(píng)估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測(cè)次數(shù)，并給予降壓藥物5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6．溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT／MRI急性期診斷與治療：特異性治療第68頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期診斷與治療：特異性治療血管內(nèi)介入治療進(jìn)展?2013年《新英格蘭雜志》發(fā)表的3項(xiàng)有關(guān)急性期血管內(nèi)治療與內(nèi)科治療的隨機(jī)對(duì)照研究的臨床試驗(yàn)（IMS-Ⅲ，MRRESCUE，SYNTHESIS），研究均顯示，急性缺血性卒中患者采用血管內(nèi)治療無(wú)獲益，不管其是與rt-PA聯(lián)合治療還是替代rt-PA治療均無(wú)顯著獲益。?

2015年發(fā)表于《新英格蘭雜志》的5項(xiàng)臨床試驗(yàn)(MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME和EXTENDIA），采用了最新一代支架-取栓裝置，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療技術(shù)治療急性缺血性卒中可獲得明顯獲益而提前終止了試驗(yàn)。?既往關(guān)于急性卒中的血管內(nèi)治療證據(jù)不足，原因可能包括以下幾方面：使用低效的取栓工具，不充分的影像學(xué)評(píng)估，以及癥狀出現(xiàn)到再通時(shí)間延遲等；2015年發(fā)表的這5項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明，如果使用新一代取栓工具（主要是取栓支架），應(yīng)用更為嚴(yán)格的影像學(xué)篩選標(biāo)準(zhǔn)，以及更為流暢的工作流程，會(huì)顯著改善急性前循環(huán)大血管閉塞造成的不良預(yù)后。第69頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性期診斷與治療：特異性治療血管內(nèi)介入治療進(jìn)展?2015年6月29日，AHA和ASA更新了對(duì)血管內(nèi)治療（stent-retrievaldevice）的推薦意見(jiàn)，發(fā)表于《Stroke》雜志。?

2016年2月，在《Lancet》雜志發(fā)表了針對(duì)這5大試驗(yàn)(包括MRCLEAN、ESCAPE、REVASCAT、SWIFTPRIME和EXTENDIA）的亞組薈萃分析。該薈萃分析命名為HERMES研究，匯總了2010年12月—2014年12月期間這5項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)信息，共納入1287例患者，患者都是由近端前循環(huán)閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中，其中634例為血管內(nèi)機(jī)械取栓組（試驗(yàn)組），653例為標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組（對(duì)照組），通過(guò)匯總分析評(píng)價(jià)兩種治療方式（藥物治療vs.藥物治療+血管內(nèi)機(jī)械取栓治療）在90天時(shí)的mRS評(píng)分（評(píng)估功能改善情況），以及治療效應(yīng)在不同亞組的差異性，結(jié)果均顯示了血管內(nèi)治療的優(yōu)越性。第70頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時(shí)間延誤(I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))。(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))急性期診斷與治療：特異性治療血管內(nèi)介入治療--推薦意見(jiàn)第71頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的(II級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。(5)對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓(發(fā)病8h內(nèi))可能是合理的(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(6)緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。急性期診斷與治療：特異性治療血管內(nèi)介入治療--推薦意見(jiàn)第72頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg/d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325mg/d)。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

急性期診斷與治療：特異性治療抗血小板--推薦意見(jiàn)第73頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IST研究了卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果阿司匹林能顯著降低隨訪(fǎng)期末死亡或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。（2008）急性期診斷與治療：特異性治療第74頁(yè)，課件共83頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(4)同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者，使用抗凝劑待研究(Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)，只在研究中或個(gè)性化使用(Ⅲ級(jí)推薦，B