致命性心律失常的防治進(jìn)展

致命性心律失常的防治進(jìn)展第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月1.1心律失常（Arrhythmias）

■心律失常是最常見的一種臨床病理現(xiàn)象，每個(gè)人都會(huì)有心律失常發(fā)生。

■正常人頻率55次～90次（60～100）

/分（全國心電學(xué)會(huì)）。

■心律失常包括起源于

竇房結(jié)的過速,過緩,停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯。

房性期前收縮，過速，撲動(dòng)，顫動(dòng)，房內(nèi)阻滯、心房靜止。

室性期前收縮，過速，撲動(dòng)，顫動(dòng)，室內(nèi)阻滯，心室停搏。

房室交界區(qū)性早博，過速，阻滯。第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2致命性心律失常

■嚴(yán)重的有致死可能性的心律失常稱為致命性心律失常。

■室速、室顫、嚴(yán)重竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏均可導(dǎo)致死亡。

■停跳或無排血，R-R>2”Presyncope;

R-R>5”Syncope;

R-R>10”Adam-Stokesyndrome

■心臟猝停---1-5’內(nèi)恢復(fù)可無后遺癥，故電復(fù)律要分秒必爭。

心臟猝死---心臟猝停---1-5’內(nèi)未恢復(fù)/電復(fù)律等槍救失敗，并在-1h內(nèi)死亡。第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月1.3心臟性猝死

SuddenCardiacDeath-SCD

■心臟性猝死是指由于致命性心律失常引起的，從出現(xiàn)癥狀到死亡在1小時(shí)內(nèi)者稱為心臟性猝死。

■最常見的心臟性猝死有

冠心病、心肌缺血所致的猝死(50%)；

CHF所致的猝死(25%);

心肌病所致的心臟性猝死(15%)；

長QT綜合癥等先天遺傳性疾病猝死(10%)兒童和青年人。-其他原因等。

第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月1.4致命性心律失常防治進(jìn)展

■致命性心律失常的防治也是心臟性猝死的防治，是全球范圍內(nèi)一個(gè)嚴(yán)重的尚在研究和探討中的

臨床醫(yī)學(xué)課題。

■總的來說，心臟性猝死的預(yù)防和治療是一個(gè)尚未解決的問題。

■目前防治進(jìn)展主要有：

1。心臟性猝死的病因和發(fā)病機(jī)制的研究，近幾年來突出進(jìn)展是長QT綜合癥的研究進(jìn)展。

2。細(xì)胞電生理學(xué)和分子遺傳學(xué)的研究進(jìn)展，為闡明其發(fā)病機(jī)制和探討其防治途徑將有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

3。臨床治療以植入性心臟起搏復(fù)律除顫器（ICD）最為重要，藥物防治以胺碘酮的研究進(jìn)展最為突出。

第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月二、常見病因及防治

2.1致命性心律失常的常見病因

致命性心律失常最主要的是指：如下幾類心律失常：

①室速、室顫；

②嚴(yán)重緩慢性心律失常如竇性停搏、房室阻滯、室內(nèi)阻滯和心室停搏。

第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2.2室速、室顫的常見原因及其防治

■室速、室顫占心臟性猝死原因的90%左右，而室速、室顫最常見的疾病有：

■冠心病和缺血性心肌病包括急性心肌梗塞，急性冠脈綜合癥，心肌梗塞后的各種室性心律失常等；

■

CHF所致的猝死；

■心肌疾病包括心室肥厚、擴(kuò)張性心肌病所致的室性心律失常；

■長QT綜合癥等，先天遺傳性疾病所致的心臟猝死。

■最常見的危險(xiǎn)因素有：缺血或冠心病；心肌疾病；慢性心衰；EF<40%；心臟過大（心胸比例大于0.6）；及已知和未知的遺傳性疾病。

第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2.3緩慢性心律失常的常見原因

■緩慢性心律失常主要指：病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，尤其嚴(yán)重的竇性停搏（>3～5秒）、竇房阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯，完全性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率慢于40次/分；嚴(yán)重的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

，如三束支阻滯或嚴(yán)重的完全性左束支阻滯（QRS>140ms）；和由緩慢性心律失常誘發(fā)的室速、室顫。

■緩慢性心律失常的病因和發(fā)病機(jī)制目前研究的比較清楚，最常見的病因是老年人退行性傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，成年人冠狀動(dòng)脈疾病，青年人心肌炎或心肌病。

■緩慢性心律失常癥狀輕微者，先用藥物治療；如癥狀嚴(yán)重，且藥物治療無效者，應(yīng)盡早的植入人工心臟起搏器。人工心臟起搏治療緩慢性心律失常的療效是肯定的。植入技術(shù)已有四十余年的經(jīng)驗(yàn)，非常成熟且嚴(yán)重合并癥極少，起搏器機(jī)器故障幾乎沒有。因此，應(yīng)積極的推廣應(yīng)用人工心臟起搏技術(shù)治療緩慢性心律失常。

第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2.4冠心病和缺心性心肌病的防治

■冠心病是危害人類健康的最主要的疾病之一，被稱為第一號(hào)殺手，美國統(tǒng)計(jì)資料表明，每年因冠心病致死的病例占所有死亡原因的35%以上。如果加上動(dòng)脈粥樣硬化所致其他缺血疾病，如腦猝中、缺血性心肌病，那么將占死亡原因的55%以上。

■

積極防治動(dòng)脈粥樣硬化要從小孩子開始。動(dòng)脈粥樣硬化從兒童開始，隨年齡的增長而增齡性加劇，防治的基本方法是，低脂、低糖飲食，積極體力鍛練，防止肥胖，防治高血壓、糖尿病、血脂紊亂和戒煙。以上所謂已知的動(dòng)脈粥樣硬化冠心病的五個(gè)危險(xiǎn)因素，另外有五個(gè)可能危險(xiǎn)因素是：慢性炎癥、感染、遺傳因素、半胱氨酸血癥和尿酸血癥。（附圖）

第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2.5心肌病的防治

擴(kuò)張性心肌疾病是特發(fā)性心肌疾病的一個(gè)類型，他和肥厚心肌病一樣，原因尚不清楚，可能與遺傳，慢感染，機(jī)體免疫變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。目前尚缺乏特異性的治療辦法。流出道梗阻型肥厚性心肌病目前可用化學(xué)消融的進(jìn)行有效的治療。而擴(kuò)張性心肌病所致的慢性心衰的治療仍以轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），β受體阻滯劑，利尿劑和強(qiáng)心劑進(jìn)行治療。

第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月2.6慢性心衰的防治

慢性心衰是全球性的另一個(gè)危害人類健康的綜合癥。美國統(tǒng)計(jì)資料每年新發(fā)病例達(dá)50萬以上，慢性心衰的總?cè)藬?shù)達(dá)500百萬以上占美國人口總數(shù)的0.5%左右，但慢性心衰的發(fā)病率，隨年齡增長而增大，60歲以上的人可高達(dá)2～5%，美國統(tǒng)計(jì)1～5年的病死率高達(dá)37%～70%，我國41家醫(yī)院1980、1990、2000年三個(gè)全年段的統(tǒng)計(jì)的病死率分別為18.3%、12.9%、6.3%，因此，慢性心衰的防治是一個(gè)十分重要的臨床課題。

慢性心衰又是心臟性猝死的重要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)慢性心衰的死亡原因中有50%左右為心臟性猝死。

第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月三、室速、室顫的防治進(jìn)展

第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3.1室速、室顫發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展

室速、室顫的發(fā)生機(jī)制仍然不完全清楚，目前認(rèn)為最主要的機(jī)制是自律性升高或者折返運(yùn)動(dòng)，其中早期后除極（EAD）和晚期后除極（DAD），是最主要的細(xì)胞電生理機(jī)制。

第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3.2M細(xì)胞及跨室壁離散度；QT間期及QT離散度

M細(xì)胞是1991年～1996年由美國學(xué)者Anzlevitch和中國學(xué)者YanGangXing發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行研究的一個(gè)十分重要的細(xì)胞電生理研究進(jìn)展，他們證明心律失常的發(fā)生與心室壁中層的M細(xì)胞有重要的關(guān)系。（附圖）

而其發(fā)生機(jī)制中由于M細(xì)胞形成的跨室壁復(fù)極離散度（TDR）增大產(chǎn)生EAD或DAD形成觸發(fā)活動(dòng)和折返運(yùn)動(dòng)，發(fā)生室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)（附圖）。

第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3.3室速、室顫基本診斷要點(diǎn)

室速指來自心室的異位激動(dòng)，頻率在100～220次之間，QRS綜合波寬大畸形，伴有或不伴有血液動(dòng)力學(xué)改變，可以轉(zhuǎn)為室顫和發(fā)生心臟性猝死。最常見的原因是冠心病心肌缺血、心肌疾病和遣傳性疾?。ǜ綀D）。

第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3.4寬QRS綜合波的診斷和鑒別診斷

因?yàn)槭倚孕膭?dòng)過速的QRS綜合波是寬大畸形的，因此在診斷室速時(shí)首先要進(jìn)行寬QRS綜合波診斷和鑒別診斷。寬QRS波可以是室性心動(dòng)過速，也可以是預(yù)激綜合癥引起的旁路下傳的房室折返性心動(dòng)過速，也可以是房室結(jié)下傳的室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而引起的寬QRS綜合波。

第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3.5室速、室顫的預(yù)防和處理原則

室速、室顫的預(yù)防就是積極的防治其基礎(chǔ)心臟疾病。

室顫的處理是心律失常的最急診的處理之一，室顫一旦發(fā)生，立即體外電除顫。如發(fā)生心臟驟停，則按心臟驟停常規(guī)處理。

室速的處理一般先用藥物復(fù)律，其中應(yīng)用最多的是靜注氨碘酮或者利多卡因。如果室速藥物處理效果不好，且伴有血壓下降者應(yīng)積極電復(fù)律。

第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3.6心臟猝停的搶救原則（略）

第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月四、致命性室上速的防治進(jìn)展

第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月4.1短不應(yīng)期預(yù)激綜合癥室上性心動(dòng)過速及其誘發(fā)的室速、室顫

短不應(yīng)期預(yù)激綜合癥指旁路下傳的不應(yīng)期短于280ms，此時(shí)如發(fā)室上性心動(dòng)過速，則旁路前傳的頻率可高達(dá)220次以上，這樣極容易誘發(fā)室速、室顫。

第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月4.2加速性房室傳導(dǎo)性室上性心動(dòng)過速及其誘發(fā)的室速、室顫

室上性心動(dòng)過速，包括房顫、房撲和房性心動(dòng)過速，正常情況下經(jīng)過房室結(jié)下傳時(shí)，房室結(jié)可部分阻斷其下傳，使心室率不大于160-200（180）次/分，如果房室結(jié)傳導(dǎo)加速，則可發(fā)生大于200次至250次的室上性心動(dòng)過速，此時(shí)，極容易誘發(fā)室速、室顫。

第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月4.3心房顫動(dòng)極快心室律及其誘發(fā)的室速、室顫

心房顫動(dòng)時(shí)心房頻率為350～600次/分，此時(shí)，經(jīng)房室結(jié)下傳時(shí)房室結(jié)發(fā)生Ⅱ度阻滯，只允許部分下傳心室，心室率一般在80～150次左右。如果心室率過快，超過200次/分以上也容易誘發(fā)室速、室顫。

第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月五、緩慢性致命性心律失常的防治進(jìn)展

第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.1竇性停搏及病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

正常人如遇兩秒鐘以上的竇性停搏或者竇性頻率突然慢于40次/分時(shí)可以出現(xiàn)黑朦；如果5秒以上竇性停搏則會(huì)發(fā)生暈厥，病人暈到在地；如果10秒鐘以上的竇性停搏則會(huì)出現(xiàn)阿斯綜合癥。因此嚴(yán)重的竇性停搏和嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥是致命性心律失常之一。

第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.2房室傳導(dǎo)阻滯

嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，伴低位室性逸搏時(shí)（心室率小于40次/分），或者長R-R大于3秒鐘或者心室停搏也極容易誘發(fā)室速、室顫，或者直接發(fā)生心室停動(dòng)致死。

第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.3緩慢依賴性室速、室顫

臨床上可見的另一種現(xiàn)象是當(dāng)心率緩慢到一定程度時(shí)或者在一定長度的間歇之后，誘發(fā)室性早搏和室速、室顫，此種情況稱為緩慢依賴性室速、室顫。防治了緩慢型心率，就不會(huì)發(fā)生室速、室顫。

第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月5.4緩慢性心律失常的治療—藥物，人工心臟起搏器

一般情況下病態(tài)竇房結(jié)綜合癥先用阿托品、6542、心寶或異丙腎治療；房室傳導(dǎo)阻滯先用異丙腎治療，如藥物治療無效或癥狀嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)立即應(yīng)用人工心臟起搏器治療。

第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月六、心臟性猝死和長QT綜合癥的防治進(jìn)展（提綱）

6.1心臟性猝死的定義及其常見原因

6.2心臟性猝死的研究和防治現(xiàn)狀

6.3長QT綜合癥的防治現(xiàn)狀

6.4Brugada’s綜合癥的防治現(xiàn)狀

第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月七、藥物治療進(jìn)展

第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月7.1致命性快速心律失常的預(yù)防和治療原則

室速/室顫在藥物防治上占重要地位，二者有復(fù)發(fā)的傾向，是猝死的主要原因，在防治上同樣重視病因治療和消除誘發(fā)因素。已知容易產(chǎn)生室性心律失常的病因有心肌梗死、肥厚型心肌病、右室心肌病、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、二尖瓣脫垂等，室速也可見于心臟無形態(tài)學(xué)異常，如QT延長綜合征、兒茶酚胺