經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管第1頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC),是由外周靜脈穿刺插管,其導(dǎo)管的尖端定位于上腔靜脈。第2頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月歷史與現(xiàn)狀第3頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)歷史：1929年德國(guó)外科醫(yī)師Forssmann從自己手臂的前肘窩處靜脈置入一條4F的輸尿?qū)Ч?，成為世界上?jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。20世紀(jì)70年代PICC以良好的材質(zhì)重新被引進(jìn)臨場(chǎng)使用。20世紀(jì)80年代，PICC在國(guó)外應(yīng)用于NICU和需中長(zhǎng)期輸液治療的家庭護(hù)理患者當(dāng)中。20世紀(jì)90年代后期，PICC被引入中國(guó)，廣泛用于腫瘤化療、成人術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)和早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)道路的建立等方面。第4頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)現(xiàn)狀：據(jù)報(bào)道，目前全球約有1400萬患者使用中心靜脈，其中PICC約330萬。我國(guó)目前發(fā)達(dá)城市普及較廣，比如上海、廣州、北京、杭州，建立輸液通道已普及到輸液港。針對(duì)我省情況來看，省級(jí)醫(yī)院開展較好，地市級(jí)醫(yī)院也在重視。我院在2002年引進(jìn)PICC技術(shù)，現(xiàn)在技術(shù)成熟，而且成立靜脈置管中心。第5頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤內(nèi)科病人經(jīng)常需要經(jīng)靜脈給予化療藥物，晚期腫瘤病人常有營(yíng)養(yǎng)不良，需經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液和液體。多次靜脈穿刺后，使末梢靜脈穿刺越來越不易操作，給護(hù)理帶來困難，給病人造成痛苦，而經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)是解決這一問題的良好方法。第9頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC的優(yōu)點(diǎn)：1、可留置時(shí)間長(zhǎng)避免反復(fù)穿刺。3、當(dāng)導(dǎo)管處于未使用狀態(tài)時(shí)，減少對(duì)導(dǎo)管的沖洗。4、活動(dòng)不受限、護(hù)理方便。2、三向瓣膜降低了氣栓及返血的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)外周靜脈置管術(shù)第10頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管術(shù)，由貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈等入路。肘正中靜脈部位在肘窩處，護(hù)理觀察難。頭靜脈靜脈瓣多，分支多，且置管管路長(zhǎng)。因此首先選用貴要靜脈穿刺。第11頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月上肢靜脈解剖圖第12頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)靜脈血管直徑及血流量：手背2mm5ml/min頭靜脈 6mm 40ml/min貴要靜脈8mm 95ml/min腋靜脈 16mm 333ml/min鎖骨下靜脈19mm 800ml/min無名靜脈 19mm800ml/min上腔靜脈20-30mm2000-2500ml/min第13頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)1適應(yīng)癥和禁忌癥234置管后的維護(hù)并發(fā)癥操作方法及注意事項(xiàng)1適應(yīng)癥和禁忌癥第14頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)PICC適應(yīng)癥：1.應(yīng)用刺激性藥物，尤其是腫瘤化療藥，如諾維本、EPI等。2.輸注高滲性或粘稠度高的液體，如甘露醇、脂肪乳、5%碳酸氫鈉等。3.應(yīng)用輸液泵或壓力輸液治療。4.需要反復(fù)輸血、血制品或采血的患者。5.需要長(zhǎng)期輸液的患者。第15頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)6.長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的病人。7.危重病人。8.社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站及家庭病房的病人。9.有一定相關(guān)社會(huì)角色的病人。經(jīng)外周靜脈置管術(shù)后，可避免反復(fù)靜脈穿刺的操作，患者肢體可以自由活動(dòng)，并可下床，減少了患者的身心痛苦。第16頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)PICC相對(duì)禁忌癥：上腔靜脈壓迫綜合征的病人?；颊哳A(yù)插管部位不能完成穿刺和固定。血小板低于10×109／L。有嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙的病人。確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性感染、敗血癥或菌血癥。第17頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)1適應(yīng)癥和禁忌癥34置管后的維護(hù)并發(fā)癥2操作方法及注意事項(xiàng)2操作方法及注意事項(xiàng)第18頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)置管前心理護(hù)理：(有效溝通）針對(duì)病情告訴病人為什么要做PICC置管，同時(shí)要告訴病人置管中需要他的配合，置管后的護(hù)理也需要他的參與。減少病人的恐懼感。清醒的病人由于沒有經(jīng)歷過PICC置管，可能會(huì)出現(xiàn)恐懼感，應(yīng)告訴病人我們將最大程度的減少患者的痛苦。第19頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)醫(yī)囑簽PICC置管同意書第20頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管前—環(huán)境與病人準(zhǔn)備環(huán)境清潔

治療室每日定時(shí)空氣消毒。操作前半個(gè)小時(shí)通風(fēng)，停止清掃地面，減少走動(dòng)，以降低室內(nèi)空氣中的塵埃。皮膚準(zhǔn)備清潔穿刺處及備用血管穿刺處的皮膚。第22頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管前--物品準(zhǔn)備第23頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管前—置管者準(zhǔn)備洗手戴口罩帽子穿無菌手術(shù)衣第24頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)消毒及體位：操作人員嚴(yán)格無菌操作要求，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心半徑不小于10cm。體位：病人仰臥位，上臂外展90°。第25頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程1.確定靜脈和插管穿刺點(diǎn)于穿刺點(diǎn)上方扎止血帶。根據(jù)靜脈顯露情況再次選擇血管。

貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈松開止血帶。貴要靜脈肘正中靜脈第26頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程2.測(cè)量定位病人手臂與身體成90度角。病人的手臂與軀干保持同一平面。測(cè)量自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間。預(yù)穿刺上方10cm測(cè)臂圍。注意：體外測(cè)量永遠(yuǎn)不可能與體內(nèi)的靜脈解剖完全一致。第27頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程3.建立無菌區(qū)穿無菌隔離衣，打開PICC穿刺包，帶無菌手套，鋪第一塊治療巾于病人手臂下。4.穿刺點(diǎn)消毒以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式消毒皮膚。消毒范圍：穿刺點(diǎn)上下各10厘米，左右到臂緣，消毒直徑為20厘米。先酒精清潔脫脂，待干后碘伏消毒，各三次。消毒時(shí)順時(shí)針和逆時(shí)針方向交替進(jìn)行。第28頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程5.更換無菌手套以及無菌物品準(zhǔn)備更換無菌手套，并沖洗干凈手套上的滑石粉。若無菌區(qū)域不夠，鋪墊無菌治療巾,擴(kuò)大無菌區(qū)。將導(dǎo)管、注射器等無菌物品置入無菌區(qū)。在注射器中抽足量生理鹽水。第29頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程6.預(yù)沖導(dǎo)管、連接器、肝素帽和穿刺針沿導(dǎo)管打一些生理鹽水，令導(dǎo)管浸泡于生理鹽水中。預(yù)沖穿刺針時(shí)不去除保護(hù)套可以更好保護(hù)穿刺針和導(dǎo)管。第30頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程7.扎止血帶鋪孔巾，暴露預(yù)定穿刺部位。由助手在距離預(yù)定穿刺點(diǎn)上方扎止血帶，以充盈血管。8.靜脈穿刺一手固定皮膚，另一手以15°-30°角進(jìn)行靜脈穿刺，見回血，減小穿刺角度，推進(jìn)1-2cm，保持鋼針的位置，向前推進(jìn)導(dǎo)管鞘，使之進(jìn)入血管。第31頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程9.撤出穿刺針針芯松開止血帶。左手拇指固定導(dǎo)管鞘，食指或中指按壓導(dǎo)管鞘末端處靜脈，防止回血。右手撤出針芯。第32頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程10.置入PICC將導(dǎo)管插入導(dǎo)管鞘。緩慢、勻速地推進(jìn)導(dǎo)管。當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)病人肩部時(shí)，囑病人下頜貼近術(shù)側(cè)肩部，以防止可能發(fā)生誤插至頸靜脈。第33頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程11.撤出導(dǎo)管鞘導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長(zhǎng)度時(shí)，左手按壓導(dǎo)管鞘上端靜脈，以固定導(dǎo)管的位置。從靜脈內(nèi)撤出導(dǎo)管鞘。第34頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程12.撤出支撐導(dǎo)絲確認(rèn)回血。輕壓穿刺點(diǎn)上以保持導(dǎo)管的位置。將導(dǎo)管與導(dǎo)絲的金屬柄分離，緩慢將導(dǎo)絲撤出。第35頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程13.修剪導(dǎo)管長(zhǎng)度保留體外至少5cm導(dǎo)管長(zhǎng)度。安裝連接器，以無菌剪刀剪斷導(dǎo)管，切忌剪出斜面或毛碴。注意：導(dǎo)管最后的1cm一定要剪掉。第36頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程14.安裝連接器將減壓套筒安裝到導(dǎo)管上。將導(dǎo)管套到連接器的金屬柄上，推進(jìn)到底。

注意不要使導(dǎo)管起褶。沿直線將連接器的倒勾和減壓套筒的溝槽連接在一起。將二者鎖定。第37頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程第38頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程15.抽回血后沖管用注射器抽回血，緩慢輕柔地將注射器活塞拉回1-2ml，等待片刻即可見回血，切忌過分用力。見回血后用生理鹽水20ml脈沖式?jīng)_管、正壓封管。安裝肝素帽。第39頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程16.固定導(dǎo)管清潔穿刺點(diǎn)及周圍皮膚。體外導(dǎo)管呈“L”型或“7”放置。待干后在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊無菌紗布吸收滲血，以穿刺點(diǎn)為中心覆蓋敷貼。標(biāo)明穿刺年、月、日、時(shí)間和置入導(dǎo)管長(zhǎng)度。第40頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第41頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第42頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程17.確認(rèn)定位在X-線下確認(rèn)導(dǎo)管頭端的位置。第44頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC置管的操作流程18.記錄填寫PICC置入記錄單。第45頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第46頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)3置管后的維護(hù)1適應(yīng)癥和禁忌癥24并發(fā)癥操作方法及注意事項(xiàng)3第47頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)細(xì)節(jié)決定成??！第48頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)PICC護(hù)理內(nèi)容：1.更換敷料，保持清潔。2.更換肝素帽或正壓接頭，保證導(dǎo)管正壓封管。3.沖洗導(dǎo)管，保持導(dǎo)管通暢。第49頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)1.更換敷料目的：預(yù)防感染頻率：每7天一次,包括肝素帽

敷料松動(dòng)或潮濕時(shí)隨時(shí)更換。第50頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)敷料更換的原則：—

更換敷料必須嚴(yán)格無菌操作技術(shù)。—

透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換。第51頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)更換敷料注意事項(xiàng)：

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自下向上拆除原有敷料。

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檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲出。

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再次洗手，打開無菌換藥包，戴好無菌手套。

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碘伏消毒三次或三次以上（等待消毒區(qū)域自然風(fēng)干）。

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貼好新的貼膜。第52頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)更換敷料注意事項(xiàng)：

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消毒過程要嚴(yán)格無菌操作。

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不要將膠布直接貼到導(dǎo)管體上。

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根據(jù)需要可以在穿刺點(diǎn)處或接頭下方墊一小塊紗布。提醒：酒精對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)有損害,用酒精消毒時(shí),不要接觸導(dǎo)管。第53頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)2.更換肝素帽或正壓接頭目的：把由于過渡使用肝素帽或正壓接頭而引發(fā)的潛在感染的危險(xiǎn)降到最低。何時(shí)更換：每7天一次。肝素帽或正壓接頭可能發(fā)生損壞時(shí)。每次經(jīng)由肝素帽或正壓接頭取過血后。不管什么原因取下肝素帽或正壓接頭后。第54頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)更換肝素帽或正壓接頭的步驟：使用無菌技術(shù)打開肝素帽或正壓接頭的包裝，用生理鹽水預(yù)充一下肝素帽或正壓接頭。把原來的肝素帽或正壓接頭去掉。消毒路厄氏接頭的外面:酒精擦拭（7-12次）。連接新的肝素帽或正壓接頭。以脈沖方式用20ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管。牢固固定肝素帽或正壓接頭和連接處。第55頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)3.沖洗導(dǎo)管目的：保持導(dǎo)管通暢標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)方式：治療間歇期每7天一次。在每次靜脈輸液、給藥后?；蜉斪⒀夯蜓破芬约拜斪PN后。

第56頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)沖洗導(dǎo)管操作步驟（間歇期）：消毒肝素帽或正壓接頭。用20ml注射器抽好生理鹽水。把注射器的針頭插入肝素帽，用脈沖方式?jīng)_入生理鹽水。正壓封管：在注射最后剩余0.5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后拔針。第57頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)生理鹽水用量:成人用量：20ml兒童用量：6ml特別限制生理鹽水用量病人減半提醒：在日常沖洗導(dǎo)管時(shí)，無需每次檢驗(yàn)回血。多次檢驗(yàn)回血會(huì)加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝積累，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞第58頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)三向瓣膜脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜直推：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管脈沖與直沖的對(duì)比第59頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)沖洗導(dǎo)管：輸液前：用10－20ml生理鹽水沖管確認(rèn)導(dǎo)管通暢后再輸液。輸液后：輸液完后，用20ml生理鹽水以連續(xù)脈沖方式注入生理鹽水，當(dāng)剩余最后0.5-1ml鹽水時(shí)，邊直推注射器的活塞邊分離注射器。（即脈沖沖管加正壓封管）第60頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)維護(hù)注意事項(xiàng)：（四禁三不）禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥。禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上。禁止將體外導(dǎo)管部分人為地移入體內(nèi)。禁止連接器重復(fù)使用。不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑。不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管。不能將導(dǎo)管藍(lán)色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)。第61頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月置管后的維護(hù)維護(hù)注意事項(xiàng)：一定要手動(dòng)脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其它粘滯性液體，必須先用手動(dòng)沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)，有無紅腫、硬結(jié)、滲出物，應(yīng)及時(shí)作局部處理第62頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)外周靜脈置管術(shù)41適應(yīng)癥和禁忌癥23置管后的維護(hù)操作方法及注意事項(xiàng)4并發(fā)癥第63頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC的并發(fā)癥機(jī)械性靜脈炎化學(xué)性靜脈炎導(dǎo)管堵塞靜脈血栓導(dǎo)管破損導(dǎo)管移位第64頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC的并發(fā)癥1.機(jī)械性靜脈炎、化學(xué)性臨床表現(xiàn):

—沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛

—有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀，局部的硬結(jié)。形成的原因:

—穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激引發(fā)變態(tài)反應(yīng)第65頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC的并發(fā)癥機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防：

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穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理，降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)烈程度。

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穿刺中保持與病人的良好交流。

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接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉。

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將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中。

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送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng)。第66頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC的并發(fā)癥機(jī)械性靜脈炎的處理方法：

—抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀。

—在腫脹部位給以隔濕熱敷（使用暖水袋），

每次30分鐘，休息30分鐘后再敷，效果更好。

—腫脹部位使用如意金黃散，消腫效果好,選擇其他一些消腫軟膏，如扶他林、喜療妥。

—使用紫外線治療儀：在15cm的距離使用，第一天5秒，第二天10秒，第三天15秒，癥狀未完全緩解可重復(fù)?？梢灶A(yù)防性使用。第67頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC的并發(fā)癥2.導(dǎo)管堵塞：

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藥物性堵塞

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血凝性堵塞

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導(dǎo)管外堵塞（纖維蛋白鞘）第68頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月PICC的并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞的預(yù)防：—導(dǎo)管末端位置應(yīng)保持正確。—正壓封管。