結核性腦膜炎的診斷與治療

結核性腦膜炎的診斷與治療第1頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月背景由于結核桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)、流動人口的增加、免疫抑制劑的廣泛應用和獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS，亦稱艾滋病)的傳播流行，結核病之發(fā)病率有所回升，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結核桿菌感染發(fā)病率亦隨之上升。我國結核病發(fā)病率僅低于印度，位居世界第二，年發(fā)病人數(shù)約130萬例，每年因結核病死亡的人數(shù)達13萬例，超過其他傳染性疾病死亡人數(shù)的總和，其中，5％～15％的肺結核患者繼發(fā)結核性腦膜炎。第2頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19概述結核性腦膜炎,簡稱結腦若診斷不及時和治療不當，病死率及后遺癥的發(fā)生率高早期診斷和合理治療是改善預后的關鍵。

第3頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19發(fā)病機制全身性粟粒性結核病的一部分。通過血行播散，結核菌進入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液中所致。偶見脊椎、中耳或乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。第4頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19病理腦膜病變腦實質損傷腦血管病變顱神經(jīng)損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變第5頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19臨床表現(xiàn)結核中毒癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中毒癥狀：不規(guī)則低熱、盜汗，伴納差、全身乏力、精神萎靡，亦可伴電解質紊亂，尤以低鈉血癥多見。第6頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19神經(jīng)系統(tǒng)癥膜刺激征顱內高壓癥狀與體征腦實質損害癥狀腦神經(jīng)損害癥狀脊髓損害癥狀第7頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）晚期（昏迷期）早期(前驅期)典型結腦起病緩慢,人為分為三期

第8頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19早期(前驅期)

1．約l～2周；2．主要癥狀為性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等；3．可有發(fā)熱、頭痛、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘等；第9頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19中期（腦膜刺激期）1．約1～2周；2．高顱壓癥狀，如頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征

3．此期可有顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、

動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；4．部分患者出現(xiàn)腦實質損害的體征，如定向障礙、運動障礙或語言障礙。第10頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19晚期（昏迷期）1．約l～3周；2．以上癥狀加重，出現(xiàn)昏迷。3．可有水、鹽代謝紊亂，驚厥頻繁→腦疝→死亡。第11頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19不典型結腦①早期出現(xiàn)腦實質損害者，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙；②早期出現(xiàn)腦血管損害者，表現(xiàn)為肢體癱瘓；③合并腦結核瘤者可似顱內腫瘤表現(xiàn)；④顱外結核病變極端嚴重，掩蓋腦膜炎表現(xiàn)。第12頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19診斷病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查其他檢查影像學檢查第13頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19病史結核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史：絕大多數(shù)未接種既往結核病史：1年內發(fā)現(xiàn)結核病未經(jīng)治療近期急性傳染病史：常為結核病惡化的誘因第14頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19臨床表現(xiàn)

結核中毒癥狀結核早、中、晚期臨床表現(xiàn)：性格改變、頑固性便秘、高顱壓、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害、抽搐、昏迷等。眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡膜粟粒結節(jié)對診斷有幫助。第15頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19腦脊液檢查

外觀：無色或微黃，呈毛玻璃樣。

蜘蛛網(wǎng)狀膜：腦脊液靜置12～24小時后可形成蜘蛛網(wǎng)狀膜；壓力：增高；白細胞：多為50×106/L～500×106/L，腦膜新病灶或結核瘤破潰時，白細胞數(shù)可>1000×106；分類：單核＞多核，早期可多核＞單核，以淋巴細胞比例增高為主；

糖和氯化物：均降低，腦脊液葡萄糖，血糖比值<0．50具有重要診斷意義；蛋白：中度增高(1-2g/L)；第16頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19病原學檢查腦脊液細胞涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結核感覺生長是診斷金標準，但檢出率極低。蜘蛛網(wǎng)狀膜時結核桿菌檢出率高，培養(yǎng)周期4-6周。聚合酶鏈反應，快速、簡單的方法，目前項技術尚不十分完善，檢測方法也未完全規(guī)范，不同實驗室的結果差異較大，且對實驗條件要求極高，假陽性率和假陰性率較高。PCR技術對TB的診斷價值應慎重。第17頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19細胞因子測定腺苷脫氨酶腫瘤壞死因子（TNF-α）干擾素（γ-干擾素）特異性T細胞測定第18頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19

主要內容TB-IGRA酶免法和T-SPOT的比較TB-SPOTT-SPOT法原理基于IGRA技術基于IGRA技術定性/定量定性定性抗原刺激培養(yǎng)18-24h16-20h樣本抗凝全血單個核細胞樣本處理不需要需要提取細胞單個樣本檢測孔數(shù)3孔（N、T、P）4孔（N、A、B、P）檢測結果T細胞分泌的IFN-γ的含量（pg/mL）分泌IFN-γ的T細胞的數(shù)量（斑點數(shù)量）檢測儀器酶標儀肉眼判讀或放大鏡、斑點儀TB-SPOT靈敏性高于T-SPOT,對結核性腦膜炎診斷價值更高第19頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月其他檢查

結核菌抗原檢測：敏感、快速抗結核抗體測定：PPD-IgM和PPD-IgG抗體升高腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法結核菌素試驗：陽性對診斷有幫助腦脊液結核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù)聚合酶鏈反應(PCR)：靈敏度和特異性高第20頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19影像學檢查X線檢查：85%有肺結核表現(xiàn)，其中90%為活動性病變，粟粒型肺結核占48%。

CT掃描：腦積水、結核瘤、鈣化灶等，增強掃面基地池呈不規(guī)則強化，呈均勻鑄型強化，增厚的腦膜呈明顯線樣強化；第21頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19頭顱MRI較CT更為敏感，可清晰顯示各種解剖結構，尤其是視交叉、腦干、小腦。T1WI顯示基底池、側裂池、腦溝信號升高，T2WI呈更高信號；增強掃描基底池強化，腦膜線形增厚，有些病灶呈結節(jié)樣或“串珠”樣。第22頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19（一）化膿性腦膜炎

病史：起病急，進展快，伴寒戰(zhàn)、高熱臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變?yōu)橹?，病變主要在腦表面結核菌素試驗多為陰性腦脊液檢查：外觀混濁，米湯樣，細胞數(shù)多在1000×106/L以上。以中性粒細胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養(yǎng)可查到細菌。鑒別診斷第23頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19（二）病毒性腦膜炎夏秋季多發(fā)，病前多有腹瀉或上感病史；急驟起病，高熱伴肌肉酸痛，多自限性；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正?；蚵栽龈?，外觀無色透明，細胞數(shù)50～200×106/L，淋巴細胞為主，蛋白質一般不超過1.0g／L，糖、氯化物正常。

第24頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19起病更緩，病程更長，臨床及CSF酷似結核；多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史、鴿糞接觸史；發(fā)熱不明顯，顱內壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現(xiàn)不平衡；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細胞數(shù)十至數(shù)百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；結核菌素試驗陰性，抗結核治療無效。

（三）隱球菌腦膜炎第25頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19（四）腦腫瘤無發(fā)熱及感染癥狀；少見抽搐及昏迷；顱內高壓癥狀明顯,與腦膜刺激征不相平行PPD陰性；腦脊液改變輕微，多為正常；腦部CT掃描或磁共振(MRI)有助于診斷。第26頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病腦脊液改變第27頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19并發(fā)癥及后遺癥最常見的并發(fā)癥：腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙；嚴重后遺癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇及尿崩癥等；晚期結腦發(fā)生后遺癥者約占2/3，而早期結腦后遺癥甚少。第28頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19一般及對癥治療

臥床休息,細心護理

保證足夠熱量

經(jīng)常變換體位

糾正水、電解質紊亂抗驚厥治療

治療第29頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19糾正水、電解質紊亂稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素↑，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導致醛固酮分泌↓，或促尿鈉排泄激素↑

，尿鈉排出↑。治療：補液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補鉀。第30頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19由于結核性腦膜炎早期診斷困難且病殘率和病死率極高；專家共識和臨床指南均一致建議：高度懷疑結核性腦膜炎患者應盡早開始抗結核藥物治療，以提高治愈率、降低病死率、減少后遺癥；結核性腦膜炎同樣適用早期、足量、聯(lián)合、規(guī)則、全程治療原則，選擇具有殺菌、滅菌作用且血-腦屏障通透性良好的藥物。第31頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19血腦屏障通透性第32頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19異煙肼(INH)對細胞內外代謝活躍、連續(xù)繁殖或近乎靜止的結核桿菌均具有殺菌作用，尤其發(fā)病早期殺菌作用最強，易透過血-腦屏障。主要不良反應有肝功能損害和周圍神經(jīng)病變。利福平(RFP，簡稱R)為廣譜抗生素，對細胞內外代謝旺盛和偶爾繁殖的結核桿菌均有殺菌作用，但不易透過血-腦屏障；主要不良反應為肝腎功能損害、胃腸道反應、流感樣綜合征，白細胞計數(shù)和血小板計數(shù)減少。第33頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19吡嗪酰胺(PZA，簡稱Z)是目前針對酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細胞內結核桿菌的最佳殺菌藥物，血-腦屏障通透性極高，因此在結核性腦膜炎的治療中具有極為重要的地位；肝功能損害和血清尿酸水平升高致關節(jié)痛是主要不良反應。乙胺丁醇(ETH，簡稱E)為抑菌藥，血一腦屏障通透性欠佳，但結核性腦膜炎患者的通透性有所提高；不良反應以視神經(jīng)損害常見。第34頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19氨基糖苷類抗生素[鏈霉素(SM，簡稱S)、阿米卡星(AMK，簡稱A)、卡那霉素(KM，簡稱K)]通過阻止結核桿菌蛋白質合成而發(fā)揮抑菌作用，具有較強治療作用；不良反應為腎毒性和神經(jīng)毒性作用。喹諾酮類抗生素[左氧氟沙星(LFX，簡稱V)、莫西沙星(MOX)]具有抑制結核桿菌活性作用，且與現(xiàn)有的抗結核藥物之間無交叉耐藥性，可在耐多藥患者中長期應用。第35頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19合理聯(lián)合用藥英國抗感染學會(BritishInfectionSociety)公布的結核性腦膜炎治療指南將異煙肼、利福平和吡嗪酰胺列入核心抗結核藥物；第4種藥物可以選擇乙胺丁醇、鏈霉素或氟喹諾酮類中的任意一種；提出異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇／異煙肼+利福平(2HRZE／10HR)治療方案，必要時可延長療程。第36頁，課件共40頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/19抗結核治療原則：聯(lián)合應用易透過血腦屏障的抗結核殺菌藥物,分階段治療。強化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM，療程3～4個月。鞏固治療階段：用INH，RFP或EMB，療程