胰腺癌診治與對(duì)策

胰腺癌診治與對(duì)策第1頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前言

早期診斷困難手術(shù)切除出率低惡性程度高預(yù)后差攻克胰腺癌需要內(nèi)科、外科、影像、病理等學(xué)科以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的共同努力！第2頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月熱點(diǎn)問(wèn)題

胰腺癌的早期診斷術(shù)前可切除性評(píng)估合理手術(shù)切除范圍胰腺癌的綜合治療第3頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月解決對(duì)策

確定高危人群開(kāi)辟綠色通道規(guī)范手術(shù)方式加強(qiáng)綜合治療第4頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌的早期診斷

胰腺癌診治的重中之重加強(qiáng)對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)聯(lián)合檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物合理應(yīng)用現(xiàn)代影像技術(shù)加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究第5頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌早期診斷的概念

早期胰腺癌是腫瘤≤2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)胰腺被

膜、胰腺后方及門(mén)靜脈浸潤(rùn)

早期胰腺癌發(fā)現(xiàn)率≤3%*

臨床早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤2cm的小胰癌

小胰癌手術(shù)切除率為90%,

術(shù)后5年生存率50%,局限于

導(dǎo)管上皮內(nèi)的微小胰癌術(shù)后5年生存率可達(dá)100%*沈魁等，普外臨床．1994第6頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期胰癌與小胰癌的區(qū)別日本學(xué)者報(bào)告31例≤2cm的胰腺癌第7頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌早期診斷現(xiàn)狀

目前條件下發(fā)現(xiàn)早期胰癌非常困難現(xiàn)實(shí)目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)小胰癌北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn):

提高對(duì)胰腺癌的警惕縮短確診時(shí)間開(kāi)辟胰腺癌診治的綠色通道提高手術(shù)切除率和長(zhǎng)期存活率第8頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早期診斷困難的人為因素

西方國(guó)家25%病人確診前6個(gè)月有上腹部癥狀,15%病人就診后仍有6個(gè)月以上才能確診我院確診的病人50%以上在外院誤診為胃腸或肝膽疾病,時(shí)間多為3-6個(gè)月缺乏對(duì)胰腺癌應(yīng)有的重視第9頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月提高對(duì)早期胰腺癌的警惕

早期胰癌并非多數(shù)無(wú)癥狀，只是癥狀隱蔽和無(wú)特異性對(duì)下列情況應(yīng)考慮到胰腺癌的可能，在排除其它疾病后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌上腹不適、消化不良、腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、消瘦、腹瀉、突發(fā)糖尿病等第10頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月加強(qiáng)對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè)40歲以上上腹部非特異性癥狀有胰腺癌家族史，遺傳因素占5％－10％突發(fā)糖尿病，無(wú)家族史、無(wú)肥胖、胰島素抵抗慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、鈣化性胰腺炎良性病變性胃大部切除術(shù)后20年以上人群吸煙、大量飲酒、職業(yè)暴露第11頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月綠色通道胰腺癌高危人群

胰腺疾病協(xié)作組綠色通道內(nèi)科外科超聲檢驗(yàn)放射病理一周內(nèi)胰腺外科手術(shù)治療綜合治療可切除不可切除廣泛的健康宣教人群醫(yī)生第12頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理選擇影像學(xué)檢查

B超：可用于高危人群的篩查

CT：目前胰腺癌最常用的診斷方法內(nèi)鏡超聲（EUS）：診斷小胰癌最有價(jià)值

ERCP與MRCP：胰腺癌診斷首選的檢查方法第13頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影像學(xué)檢查的新進(jìn)展

多層螺旋CT發(fā)揮的作用越來(lái)越廣泛胰管鏡和胰管內(nèi)超聲有助于早期診斷

PET可用于鑒別胰腺癌和CP以及隨診第14頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)的價(jià)值

CA19－9對(duì)診斷胰腺癌特異性較高腫瘤標(biāo)記物和生化檢單獨(dú)測(cè)對(duì)胰腺癌

早期診斷價(jià)值不大

聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌有一定的幫助第15頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月K-ras基因突變和腫瘤標(biāo)記物K-ras基因突變被認(rèn)為是胰腺癌臨床前期改變

我院對(duì)胰腺癌病人進(jìn)行K-ras基因突變和CA19-9

的聯(lián)合檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)在I期胰腺癌病人中有表達(dá)，可

望診斷早期胰腺癌第16頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌早期診斷的方向

尋找更加敏感、特異的血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物，使之與無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)方法相結(jié)合，成為有效篩查工具同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胰腺癌的基礎(chǔ)研究，探討其發(fā)生、發(fā)展的分子生物學(xué)機(jī)制，從中發(fā)現(xiàn)胰腺癌早期診斷的有益線索，并為胰腺癌的治療提供幫助第17頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前正確判斷腫瘤的可切除性

B超結(jié)合Doppler，判斷腫瘤浸潤(rùn)血管的準(zhǔn)確率為33%

螺旋CT和三維成像對(duì)胰腺癌不能切除的判斷準(zhǔn)確性達(dá)94%，對(duì)能切除的判斷準(zhǔn)確性為71%MRA可獲得類(lèi)似血管造影的三維效果，尤其是對(duì)腫瘤血管浸潤(rùn)的判斷優(yōu)于CT

血管造影主要用于判斷血管系統(tǒng)的受累情況，但對(duì)胰外侵犯和肝轉(zhuǎn)移敏感性不足胰腺癌的可切除性評(píng)估第18頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多層螺旋CT血管受侵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Loyer分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）

A型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔

B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織

C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸

D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞

E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但尚未造成管腔變化

F型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤(rùn)血管致使管腔狹窄

A-B型為可切除型；E-F型為不可切除型；C-D型為有可能切除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補(bǔ)片情況而定第19頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

DSA門(mén)靜脈受侵第20頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

DSA腸系膜上靜脈受侵第21頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

DSA腹腔干、脾動(dòng)脈受累第22頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CTA動(dòng)脈成像第23頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第24頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管重建SMV受侵第26頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌侵犯門(mén)靜脈(MRA)第27頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前下列征象提示腫瘤不可切除

有遠(yuǎn)處器官?gòu)V泛轉(zhuǎn)移腹膜后廣泛淋巴結(jié)腫大腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈顯示不清腫塊較大且包繞大血管血管狹窄范圍廣泛，內(nèi)膜破壞或癌栓形成、血管腔閉塞有廣泛血管增生或門(mén)靜脈及其屬支海綿變征象第28頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月門(mén)靜脈海綿樣變(MRA)第29頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)治療的可行性

近十年來(lái)胰腺外科已有長(zhǎng)足進(jìn)步

胰腺外科技術(shù)及圍手術(shù)期處理的進(jìn)步

手術(shù)切除仍是獲得長(zhǎng)期存活的手段生存率在切除組大于姑息手術(shù)組

專(zhuān)業(yè)胰腺外科隊(duì)伍的建立，提高了手術(shù)切除率并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率大的醫(yī)療中心Whipple手術(shù)死亡率<3%胰腺外科醫(yī)生大有可為胰頭癌的手術(shù)切除范圍第30頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Whipple手術(shù)的概況

1935年Whipple首先報(bào)告胰十二指腸切除術(shù)近十年來(lái)，Whipple手術(shù)的死亡率下降到3%，術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于30%Whipple手術(shù)更多用于胰腺和壺腹周?chē)紣盒约膊〉闹委煹?1頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月650CONSECUTIVEPANCREATICODUODENECTOMIES:

Number%Periampullaryadenocarcinoma44366Pancreatic28243Ampullary7011Distalbileduct6510Duodenal264Other20732Chronicpancreatitis7111Neuroendocrinetumor315Pancreaticcystadenoma254Ampullaryadenoma213Pancreaticcystadenocarcinoma142Gastrointestinalstromaltumor102Miscellaneous355JohnHopkinsH(1990-96)PATHOLOGY第32頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌治療選擇

I、II期Fortner0型進(jìn)展期Fortner0型或I型腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移爭(zhēng)取一并切除廣泛浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移內(nèi)引流或介入治療

轉(zhuǎn)變觀念：手術(shù)切除后生存率優(yōu)于姑息手術(shù)第33頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰頭癌合理根治術(shù)的依據(jù)擴(kuò)大的（區(qū)域性）切除縮小的（保留幽門(mén)）手術(shù)*501例胰腺癌療效分析*認(rèn)為：

病人長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵是腫瘤本身

恰當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)廓清有較長(zhǎng)的生存期

進(jìn)展期病例作過(guò)度淋巴結(jié)廓清預(yù)后不佳第34頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月改良擴(kuò)大根治術(shù)

肝十二指腸韌帶區(qū)軟組織和淋巴結(jié)清掃腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)清掃第16組淋巴結(jié)的清掃華西醫(yī)院，嚴(yán)律南等第35頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌合理的切除范圍

手術(shù)切除是提高胰腺癌生存時(shí)間的首選傳統(tǒng)的whipple手術(shù)無(wú)法清除肝門(mén)和后腹膜的轉(zhuǎn)移胰頭癌根治術(shù)的范圍：－清除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間的組織－清除肝門(mén)部軟組織－在門(mén)靜脈左側(cè)3cm出斷胰－切除胰鉤－將腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除第36頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合理的切除范圍第37頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管壁損傷<1/3周徑，修補(bǔ)缺損血管壁PV/SMV血管壁部分切除第38頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PV/SMV部分切除血管損傷>1/3周徑，長(zhǎng)度<3cm，端端吻合第39頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PV/SMV部分切除血管損傷>1/3周徑，長(zhǎng)度>3cm，自體或人工血管移植第40頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌的綜合治療

單一外科治療不符合現(xiàn)代腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)胰腺癌術(shù)中、術(shù)后放化療日趨受人重視胰腺癌放化療有助于術(shù)后微癌灶的清除藥物聯(lián)合化療可延長(zhǎng)生存時(shí)間改善生活質(zhì)量術(shù)后適形調(diào)強(qiáng)放療可緩解病人的疼痛第41頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰腺癌化療

胰腺癌對(duì)大多數(shù)化療藥物不敏感常用藥物：5-FU、MMC、ADM等新藥不斷問(wèn)世：健擇、草酸鉑等藥物配伍和給藥方式不斷改進(jìn)延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量第42頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床受益反應(yīng)

至少下列一項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（持續(xù)4周或以上），并且無(wú)任一指標(biāo)惡化：鎮(zhèn)痛藥用量減少≥50％疼痛強(qiáng)度減輕≥50％體力狀況改善≥20分

鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況穩(wěn)定，體重增加≥7％（持續(xù)4周或以上），非體液潴留對(duì)疼痛、體力狀況、及體重改變進(jìn)行綜合評(píng)估第43頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合化療

健擇與5-FU聯(lián)合應(yīng)用有效率可達(dá)19－40％，臨床受益反應(yīng)可達(dá)50％健擇與順鉑聯(lián)合有效率為31％，臨床受益反應(yīng)為38％還有5-FU或健擇與表阿霉素、絲裂霉素、泰素等藥物聯(lián)合治療胰腺癌的報(bào)告第44頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月給藥途徑

區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療：腫瘤區(qū)域血管給藥，提高藥物在腫瘤中的濃度，減少肝腎的代謝消除，降低肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率結(jié)果：有效率22－47％，平均生存時(shí)間7－12月缺點(diǎn)：反復(fù)動(dòng)脈插管、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、全身毒性第45頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不能切除的胰腺癌的介入化療北京協(xié)和醫(yī)院胰腺癌介入診療的應(yīng)用研究第46頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單純放療

改善病人的臨床癥狀（腹痛、背痛等）延長(zhǎng)胰腺癌病人的生存時(shí)間作用有限放療劑量通常5000－7000CGy

改變胰血屏障對(duì)化療藥物的通透性，增加化療療效第47頁(yè)，課件共53頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前放療加化療

術(shù)前放化療可縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除Kastl報(bào)告27例CT評(píng)估不可切除病人進(jìn)行5周放