良性陣發(fā)性位置性眩暈診療規(guī)范

良性陣發(fā)性位置性眩暈診療規(guī)范良性陣發(fā)性位置性眩暈（beningparoxysmalpositionalvertigo,BPPV）是由體位變化而誘發(fā)癥狀的前庭半規(guī)管疾病，是由多種病因引起的一種綜合征。臨床上表現(xiàn)為頭部運動在某一特定頭位時誘發(fā)短暫的眩暈伴眼球震顫。Barany（1921）首次報道本病，Dix和Hallpike建立了Dix-Hallpike變位試驗檢查法，Schuknecht提出本病癥狀源于后半規(guī)管壺腹嵴功能異常。本病為周圍性眩暈的最常見疾患之一?！玖餍胁W】良性陣發(fā)性位置性眩暈的發(fā)病率在前庭外周性疾病中列為首位。粗略估計其發(fā)病率在日本為10.7～17.3／10萬（Mizukoshi等，1988），在美國約為64／10萬（Froehling等，1991）。發(fā)病年齡與病因有一定的關(guān)系?！静∫颉考s半數(shù)病人的病因仍不明確，半數(shù)病人的病因與下列疾病有關(guān)，或繼發(fā)于下列疾病。1.頭部外傷：頭部外傷、特別是多發(fā)于輕度頭顱外傷后數(shù)日及數(shù)星期，或乘車時突然加速，減速運動致頸部“揮鞭傷”等。病毒性神經(jīng)炎椎-基底動脈短暫缺血性眩暈，內(nèi)耳血循環(huán)障礙。耳部其它疾病，如中耳及乳突炎，耳部手術(shù)后，藥物性耳中毒等?！景l(fā)病機制】1.嵴頂結(jié)石病（Cupulolithiasis）學說：Schuknecht（1962，1969）提出：變性的耳石從橢圓囊斑處脫落，此種堿性顆粒沉積于后半規(guī)管的嵴頂，引起的內(nèi)淋巴與嵴頂處密度不同，從而使比重發(fā)生差異（正常情況下，兩處重力作用相同），導致對重力作用的異常感知。根據(jù)半規(guī)管生理學原則，當激發(fā)的頭位不變時，由于重力作用所引起的嵴頂也偏斜不變，故引起的眩暈及眼震應持續(xù)存在。但是，實際情況是：此種眩暈或眼震僅持續(xù)數(shù)秒鐘而停止，顯然，眩暈及眼震并非由于重力直接作用于嵴頂所致。另外，根據(jù)解剖位置分析，當頭位處于懸垂位時，后半規(guī)管嵴頂接近于中間位置，故不可能產(chǎn)生重力的矢量。但乙醇性位置性眩暈的臨床表現(xiàn)，支持了此學說。2.半規(guī)管結(jié)石?。–analithiasis）學說：Hall,Ruby和Muclure（1979）提出，由于各種原因致耳石脫落；或變性的耳石聚集于后半規(guī)管近壺腹處，當頭位移動至激發(fā)位置（懸頭位）時，半規(guī)管成為垂直方向，管石開始受到重力的作用，向離開壺腹的方向移動而牽引內(nèi)淋巴。為了克服嵴頂?shù)膹椥砸约鞍胍?guī)管內(nèi)內(nèi)淋巴的慣性，需經(jīng)數(shù)秒鐘后，內(nèi)淋巴及嵴頂才產(chǎn)生移位，此即為產(chǎn)生眩暈及眼震的潛伏期。眼震的快相朝向位置在下的耳。當管石移動至半規(guī)管近水平的位置時，對內(nèi)淋巴的牽引力減少或停止，彈性使嵴頂回至中間位，故眩暈及眼震停止。頭位回復至直立位置時，管石的重力作用與懸頭位方向相反，故眼震的方向與懸頭位相反。當反復進行激發(fā)頭位時，管石散開，在管內(nèi)往返移動的次數(shù)減少，從而使眩暈感或眼震減弱或不發(fā)生。良性陣發(fā)性位置性眩暈功能異常的半規(guī)管多見于后半規(guī)管，但外半規(guī)管和前半規(guī)管亦可受累?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀:發(fā)病突然，病人在頭位變化時出現(xiàn)強烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，常持續(xù)于60s之內(nèi)，伴眼震，惡心及嘔吐。癥狀常發(fā)生于坐位躺下、或從躺臥位至坐位時、或出現(xiàn)于在床上翻身時，患者?？刹煊X在向某一頭位側(cè)身時出現(xiàn)眩暈，常于睡眠中因眩暈發(fā)作而驚醒。眩暈的程度變化較大，嚴重者于頭部輕微活動時即出現(xiàn)，，眩暈發(fā)作后可有較長時間的頭重腳輕，漂浮感及不穩(wěn)定感。整個發(fā)作的病程可為數(shù)小時至數(shù)日，個別可達數(shù)月或數(shù)年。本病癥狀的出現(xiàn)，可呈現(xiàn)周期性加劇或自發(fā)緩解。間歇期長短不一，有時可1年或數(shù)年不發(fā)病，甚至可長達10～20年不發(fā)病者。2.檢查:（1）Dix-Hallpike變位性眼震試驗為后半規(guī)管BPPV重要的常規(guī)檢查方法（圖5-16-1）：①患者坐于檢查床上，頭向右側(cè)轉(zhuǎn)45o；②檢查者位于患者側(cè)方，雙手持頭，迅速移動受檢者至仰臥側(cè)懸頭位，頭應保持與矢狀面成45o。觀察30s或至眼震停止后，頭部和上身恢復至端坐位，然后，進行向?qū)?cè)的側(cè)懸頭位檢查。檢查眼震電圖應采用水平及垂直雙導聯(lián)記錄，可記錄在何種頭位時出現(xiàn)眼震，并能準確了解潛伏期及持續(xù)時間，眼震漸強漸弱情況，以及反復激發(fā)后的衰減情況。旋轉(zhuǎn)性眼震可采用Frenzel眼鏡或紅外視眼震儀直接觀察。后半規(guī)管BPPV的眼震有下列特征：①眼震為旋轉(zhuǎn)性，眼球上極之眼震方向為朝向下方之耳的方向，左耳在下時的懸頭位時眼震為順時針方向，右耳在下時則出現(xiàn)逆時針方向的旋轉(zhuǎn)性眼震；②有潛伏期，一般為2～10s，多為2s；③持續(xù)時間短，一般為5～10s，不長于1min；④有疲勞性；⑤眼震迅速增強而后逐漸減弱；⑥從懸頭位恢復至坐位時，可出現(xiàn)逆向低速的極短暫眼震，稱為典型性位置性眼震。外半規(guī)管和前半規(guī)管BPVV檢查法請參見有關(guān)書籍。（2）正弦旋轉(zhuǎn)試驗為檢查外半規(guī)管之BPVV患者?；颊咦?，頭前傾30o，旋轉(zhuǎn)速度為0.04Hz～0.5Hz，用ENG閉眼記錄，陽性者眼速在低頻是相移減少。（3）聽力學檢查一般無聽力學異常改變，但半規(guī)管結(jié)石癥如發(fā)生于某種耳病，則可出現(xiàn)患耳聽力異常。（4）其它姿勢圖檢查可呈現(xiàn)異常，但無特征性。前庭功能檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及CT或MRI檢查主要用于鑒別診斷或病因診斷。【診斷與鑒別診斷】病史的特征性極為重要，間歇期無異常發(fā)現(xiàn)，結(jié)合病史，Hallpike變位性眼震試驗，聽力學等檢查可確診，但變位性眼震檢查最好在發(fā)作期進行。應與中樞性位置性眼震，前庭神經(jīng)炎，梅尼埃病，腦血流疾患致眩暈等相鑒別。部分患者在發(fā)病前已存在椎-基底動脈缺血性疾病，迷路也存在缺血性改變，從而使診斷更為復雜。區(qū)別診斷在于本病發(fā)作持續(xù)時間不長于1min，而椎-基底動脈缺血性發(fā)作則長于1min。且應根據(jù)激發(fā)頭位不同而盡可能明確是后半規(guī)管病變，還是外半規(guī)管。【治療】雖然BPPV是一種有自愈傾向的疾病，但其自愈的時間有時可達數(shù)月或數(shù)年，嚴重的可致工作能力喪失，故應盡可能地進行治療。1．抗眩暈藥桂利嗪（腦益嗪）或氟桂利嗪，異丙嗪（非那根）等有一定的效果。2．頭位變位管石復位法近年來，因頭位變位手法操作簡便，不需特殊儀器，且有較好效果而得到