喉的神經(jīng)功能障礙及功能性疾病診療規(guī)范

喉的神經(jīng)功能障礙及功能性疾病診療規(guī)范【導(dǎo)讀】喉主要具有發(fā)音、呼吸及協(xié)助吞咽等功能，本章主要論述由于喉的神經(jīng)損害而導(dǎo)致喉的功能障礙的疾病。喉返神經(jīng)麻痹是本章論述的重點(diǎn)，其次論述了喉混合性神經(jīng)麻痹和部分無器質(zhì)性病變的喉功能障礙，包括小兒喉痙攣和癔癥性失聲。第一節(jié)喉感覺神經(jīng)性疾病喉部單純的感覺神經(jīng)性障礙較少見，常伴有運(yùn)動(dòng)性障礙。喉感覺神經(jīng)性疾病有感覺過敏及感覺異常和感覺減退、麻痹兩種。一、喉感覺過敏及感覺異常喉感覺過敏(Laryngealparaesthesia)為喉粘膜對普通刺激特別敏感，雖平時(shí)的食物與唾液等觸及喉部時(shí)，常引起嗆咳及喉痙攣。喉感覺異常是喉部發(fā)生不正常感覺，如刺痛、瘙癢、燒灼、干燥或異物感等異常感覺。多因急、慢性喉炎，長期嗜煙酒，耳、鼻、咽、齒部疾病通過迷走神經(jīng)的反射作用所致。也常見于神經(jīng)衰弱、癔癥、更年期等患者，亦可發(fā)于多用喉的歌唱家、教師、售票員等?！九R床表現(xiàn)】患者覺喉內(nèi)不適、灼痛、蟻?zhàn)?、發(fā)癢、異物感，好作咳嗽、吐痰或吞咽動(dòng)作企圖清除分泌物，易發(fā)生反射性嗆咳?！緳z查】喉鏡檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)。應(yīng)注意梨狀窩有無積液，環(huán)狀軟骨后方有無病變，排除環(huán)后區(qū)、喉咽部腫瘤?！局委煛窟M(jìn)行認(rèn)真的檢查，詳細(xì)解釋，消除患者的顧慮。局部可酌情進(jìn)行感應(yīng)電理療，作為精神治療，轉(zhuǎn)移其注意力。

二、喉感覺麻痹喉感覺麻痹(Laryngealanaresthesia)為喉上神經(jīng)病變，按輕重分單側(cè)性、雙側(cè)性，部分感覺麻痹或完全感覺麻痹，常伴有喉肌癱瘓?！静∫颉坑绊懙胶砀杏X神經(jīng)中樞、通路及末梢感受器的疾病均可引起喉粘膜感覺障礙，包括：1.中樞神經(jīng)性疾?。猴B內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、腦出血、腦血栓、癲癇、延髓型脊髓灰白質(zhì)炎、多發(fā)性硬化癥、意識(shí)喪失等。2.外周神經(jīng)損傷：喉外傷及手術(shù)、頭頸部手術(shù)及創(chuàng)傷、顱底腫瘤、急性感染性神經(jīng)炎等。其中以甲狀腺手術(shù)誤傷喉上神經(jīng)及喉返神經(jīng)為多見，常伴有喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹癥狀。3.其他因素：食管反流、喉插管粘膜損傷、頭頸部放射線治療損傷、喉原發(fā)性腫瘤，以及缺氧、遺傳、年齡因素等?！九R床表現(xiàn)】單側(cè)喉感覺麻痹可無癥狀。兩側(cè)性者，飲食時(shí)因失去反射作用，而易誤嗆入下呼吸道，故有吞咽障礙，進(jìn)食時(shí)發(fā)作性嗆咳；氣管切開的病人氣管分泌物中含有大量的唾液和食物。唾液或食物的顏色標(biāo)記亦有助于明確診斷?！緳z查】喉鏡檢查如以探針觸及喉粘膜，可發(fā)現(xiàn)喉粘膜反射減退或消失。胸部X線片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)吸入性肺炎和肺不張。目前空氣脈沖刺激喉上神經(jīng)分布區(qū)粘膜來進(jìn)行喉感覺功能評估的方法最為客觀，空氣脈沖刺激經(jīng)前端有孔的纖維喉鏡釋放，對梨狀窩和杓會(huì)厭襞粘膜進(jìn)行刺激，測定喉咽感覺閾值?！局委煛枯p癥患者于飲食、吞咽時(shí)，宜少用流質(zhì)，采用糊狀粘稠食物，進(jìn)行吞咽鍛煉。重癥者行鼻飼法。同時(shí)查出病因，予以治療，以促使喉部感覺的恢復(fù)?？共《绢愃幬锏膽?yīng)用，維生素B1、B12等神經(jīng)營養(yǎng)劑、三磷酸腺苷及改善血管微循環(huán)障礙藥物的臨床應(yīng)用也有一定意義。目前，喉感覺神經(jīng)的重建，包括耳大神經(jīng)與喉上神經(jīng)吻合術(shù)等取得了一定的進(jìn)展。第二節(jié)喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性疾病喉麻痹(Laryngealparalysis)是指喉肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害所引起的聲帶運(yùn)動(dòng)障礙；喉內(nèi)肌除環(huán)甲肌外均由喉返神經(jīng)支配，當(dāng)喉返神經(jīng)受壓或損害時(shí)，外展肌最早出現(xiàn)麻痹，次為聲帶張肌，內(nèi)收肌麻痹最晚。喉上神經(jīng)分布到環(huán)甲肌，單獨(dú)發(fā)生麻痹少見?！静∫颉堪床∽儾课环种袠行?、周圍性兩種，周圍性多見，兩者比例約為1:10。由于左側(cè)迷走神經(jīng)與喉返神經(jīng)行徑長，故左側(cè)發(fā)病者較右側(cè)約多一倍。1.中樞性：每側(cè)大腦皮層之喉運(yùn)動(dòng)中樞有神經(jīng)束與兩側(cè)疑核相聯(lián)系，故每側(cè)喉部運(yùn)動(dòng)接受兩側(cè)皮層的沖動(dòng)，因此皮層引起喉麻痹者極罕見。常見的中樞性病因如腦血管出血、血栓形成、腦腫瘤、腦膿腫、腦外傷、腦脊髓空洞癥、延髓腫瘤、小腦后下動(dòng)脈血栓栓塞、脊髓癆等。迷走神經(jīng)顱內(nèi)段位于顱后窩，可因腫瘤、出血、外傷、炎癥等，引起喉麻痹。2.周圍性：因喉返神經(jīng)以及迷走神經(jīng)離開頸靜脈孔至分出喉返神經(jīng)前的部位發(fā)生病變，所引起的喉麻痹。按病因性質(zhì)可分：①外傷：包括顱底骨折、頸部外傷、甲狀腺手術(shù)等。②腫瘤：鼻咽癌向顱底侵犯時(shí)，可壓迫頸靜脈孔處的迷走神經(jīng)而致喉麻痹；頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大、甲狀腺腫瘤、霍奇金氏病、頸動(dòng)脈瘤等亦可壓迫喉返神經(jīng)而發(fā)生喉麻痹；胸腔段喉返神經(jīng)可由主動(dòng)脈瘤、腫瘤、肺癌、肺結(jié)核、食管癌、心包炎等壓迫而發(fā)生麻痹。③炎癥：白喉、流行性感冒等傳染病，鉛等化學(xué)物的中毒。急性風(fēng)濕病、麻疹、梅毒等可發(fā)生喉返神經(jīng)周圍神經(jīng)炎而致喉麻痹?！九R床表現(xiàn)】由于神經(jīng)受損傷程度不同，可出現(xiàn)4型麻痹（圖3-9-1，3-9-2）：1.喉返神經(jīng)不完全麻痹(incompleterecurrentLaryngealnerveparaLysis)。單側(cè)性者癥狀不顯著，常在體檢中發(fā)現(xiàn)。曾有短時(shí)期的聲嘶，隨即恢復(fù)。除在劇烈運(yùn)動(dòng)才可出現(xiàn)氣促外，常無呼吸困難。間接喉鏡檢查，在吸氣時(shí)，患側(cè)聲帶居旁正中位不能外展，而健側(cè)聲帶外展正常。發(fā)音時(shí)聲門仍能閉合。雙側(cè)喉返神經(jīng)不完全麻痹，因二側(cè)聲帶均不能外展，可引起喉阻塞，呼吸困難為其主要癥狀，如不及時(shí)處理，可引起窒息。間接喉鏡檢查見二側(cè)聲帶均居旁正中位，其間僅留小裂縫。發(fā)音時(shí)，聲門仍可閉合。2.喉返神經(jīng)完全麻痹(completerecurrentLaryngealnerveparalysis)：單側(cè)性發(fā)音嘶啞，易疲勞，說話和咳嗽有漏氣感。后期有代償作用，發(fā)音好轉(zhuǎn)。間接喉鏡檢查，因患側(cè)除環(huán)甲肌以外的外展及內(nèi)收肌的功能完全喪失，患側(cè)聲帶固定于旁正中位．即介于中間位(尸位)與正中位(發(fā)聲位)之間。初期發(fā)音時(shí)，健側(cè)聲帶閉合到正中位，兩聲帶間有裂隙，后期出現(xiàn)代償，健側(cè)聲帶內(nèi)收超越中線向患側(cè)靠攏，發(fā)音好轉(zhuǎn)。呼吸時(shí)，因健側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)正常，故無呼吸困難。兩側(cè)喉返神經(jīng)完全麻痹時(shí)，發(fā)音嘶啞無力，音頻單調(diào)，說話費(fèi)力，猶如耳語聲，不能持久。自覺氣促，但無呼吸困難。因聲門失去正常的保護(hù)性反射，不能關(guān)閉，易引起誤吸和嗆咳，氣管內(nèi)常積有分泌物，且排痰困難，呼吸有喘鳴聲。間接喉鏡檢查，雙側(cè)聲帶固定于旁中位，邊緣松弛，不能閉合，也不能外展。起病急者，雙側(cè)聲帶呈正中位，以致發(fā)生呼吸困難，但較少見。3.喉上神經(jīng)麻痹：喉上神經(jīng)麻痹后聲帶張力喪失，不能發(fā)高音，聲音粗而弱。間接喉鏡檢查，聲帶皺縮，邊緣呈波浪形，但外展、內(nèi)收仍正常。單側(cè)性者，對側(cè)喉粘膜的感覺仍存在。兩側(cè)性者因喉粘膜全麻木，飲食、唾液誤吸入下呼吸道，可發(fā)生吸入性肺炎。4．混合性喉神經(jīng)麻痹：系喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)全部麻痹，單側(cè)性者常見于頸部外傷、手術(shù)損傷。發(fā)音嘶啞更為顯者。喉鏡檢查見患側(cè)聲帶固定于中間位。以后因健側(cè)聲帶代償，發(fā)音稍好轉(zhuǎn)。雙側(cè)性者兩側(cè)聲帶均呈中間位?！局委煛?．病因治療對有明確病因者，給予相應(yīng)的治療，積極解除病因。2．氣管切開術(shù)對雙側(cè)聲帶麻痹引起呼吸困難者，要及早行氣管切開術(shù)，以改善病人呼吸狀況。3．喉返神經(jīng)恢復(fù)治療（1）藥物治療：局部及全身應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥、糖皮質(zhì)激素及擴(kuò)張血管的藥物，對神經(jīng)功能恢復(fù)有一定輔助作用。（2）手術(shù)治療：對有手術(shù)適應(yīng)證的病人可行喉返神經(jīng)探查，神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)肌蒂移植術(shù)、舌下神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合術(shù)、膈神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合術(shù)治療，是恢復(fù)聲帶自主運(yùn)動(dòng)、治療喉返神經(jīng)麻痹最為理想的方法。4．恢復(fù)和改善喉功能的治療對半年以上，神經(jīng)功能無恢復(fù)可能性者可行以下治療：對雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹，可行一側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)或聲帶外展移位固定術(shù)，使聲門后部開大，改善呼吸功能。對單側(cè)喉返神經(jīng)麻痹的病人，可行聲帶粘膜下脂肪組織充填術(shù)、甲狀軟骨成形術(shù)，使聲帶向內(nèi)移位，改善發(fā)音。附：支撐喉鏡下CO2激光輔助杓狀軟骨切除術(shù)該手術(shù)為經(jīng)口行單側(cè)或雙側(cè)杓狀軟骨切除術(shù)，用于擴(kuò)大聲門裂隙，同時(shí)，發(fā)音時(shí)聲帶前部或近全部仍可接觸，發(fā)音功能不受損害。手術(shù)一般在顯微鏡下完成，具有顯微精細(xì)、出血少、無需頸部切口等優(yōu)勢，是目前治療雙側(cè)聲帶麻痹的理想方法。【適應(yīng)證】雙聲帶麻痹，無確切病因或病因不能治愈，觀察12個(gè)月以上無恢復(fù)者。杓狀軟骨良性腫瘤；環(huán)杓關(guān)節(jié)固定，保守治療無效者?！臼中g(shù)前準(zhǔn)備及麻醉】1．術(shù)前應(yīng)行纖維喉鏡或／和動(dòng)態(tài)喉鏡檢查；2．術(shù)前應(yīng)行發(fā)音功能評估；3．全麻術(shù)前常規(guī)檢查及可引起喉返神經(jīng)麻痹的相關(guān)病因?qū)W檢查，如甲狀腺B超等。4．術(shù)前常規(guī)行氣管切開術(shù)；5．一般采用經(jīng)氣管造瘺口插管控制呼吸、全身麻醉?！臼中g(shù)方法】1．置入支撐喉鏡，暴露喉后部，術(shù)野內(nèi)包括術(shù)側(cè)杓狀軟骨及聲門后部、杓間區(qū)、對側(cè)部分杓狀軟骨。調(diào)整聚焦手術(shù)顯微鏡。2．切口：以8～10w重復(fù)脈沖激光于杓尖表面橢圓形切開杓狀軟骨粘軟骨膜；3．分離切除杓狀軟骨：以上述激光自切口開始，沿杓狀軟骨表面分離軟骨，前至聲帶突，后端不超越中線，深面至環(huán)杓關(guān)節(jié)；游離軟骨并切除之。4.縫合切口：去除炭化組織，對合杓狀軟骨粘軟骨膜，縫合2～3針，消滅創(chuàng)面。此時(shí)聲門后部氣道已建立，聲門裂可增寬3～4mm左右。5.術(shù)中如以激光止血無效，可加用電灼?！竞喜Y】1．門齒損傷、腭弓裂傷等支撐喉鏡手術(shù)合并癥；2．手術(shù)創(chuàng)面肉芽生長、杓間瘢痕粘連。3．由于瘢痕收縮等原因，聲門開大不理想、不能拔除氣管套管。4．發(fā)音質(zhì)量降低?！拘g(shù)后治療及預(yù)后】1．術(shù)后盡早堵管，鼓勵(lì)病人經(jīng)口呼吸、說話、進(jìn)食。2．適量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。3．抗生素、糖皮質(zhì)激素霧化吸入一周。4．3個(gè)月后復(fù)查，決定可否拔管。5.一般以建立有效氣道、可拔除氣管套管，發(fā)音無困難為判定手術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)。6.部分患者需行雙側(cè)手術(shù)，一般于術(shù)后3個(gè)月，根據(jù)聲門情況決定。第三節(jié)小兒喉痙攣小兒喉痙攣(infantilelaryngealspasm)是喉肌痙攣性疾病，好發(fā)年齡為2～3歲，男孩多于女孩?！静∫颉慷喟l(fā)生于體弱、營養(yǎng)不良、發(fā)育不佳之兒童，可能和血鈣過低有關(guān)。此外如受驚、便秘、腸道寄生蟲、腺樣體肥大及消化道疾病等也與本病有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】往往于夜間突然發(fā)生呼吸困難，吸氣時(shí)有喉鳴聲，病兒驚醒，手足亂動(dòng)，頭出冷汗，面色發(fā)紺，似將窒息。但每在呼吸最困難時(shí)作一深呼吸后，癥狀驟然消失，病兒又入睡。發(fā)作時(shí)間較短，僅數(shù)秒至l～2min。頻發(fā)者一夜可以數(shù)次，也有一次發(fā)作后不再復(fù)發(fā)者，病兒次日晨醒來往往猶如平常。如作喉鏡檢查，多無異常可見?！驹\斷】應(yīng)與喉異物、先天性喉鳴等相鑒別。異物病例常有異物史。先天性鳴患者出生后癥狀即已存在，且發(fā)作多在白天，2～3歲后多可自愈?！局委煛繉w弱、易發(fā)喉痙攣的病兒，給予鈣劑及維生素D，多照曬陽光。扁桃體炎、腺樣體肥大等病灶應(yīng)予處理。發(fā)作時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，解松病兒衣服，以冷毛巾覆蓋面部，必要時(shí)撬開口腔，使其作深呼吸，癥狀多可緩解，有條件時(shí)可給氧氣吸入。第四節(jié)癔癥性失聲癔癥性失聲(hystericalaphonia)亦稱功能性失聲，是一種以癔癥為病因的暫時(shí)性發(fā)聲障礙。以青年女性居多?！静∫颉渴邱Y的一種喉部表現(xiàn)。一般均有情緒激動(dòng)或精神刺激的病史，如過度悲哀、恐懼、憂郁、緊張、激怒等?！九R床表現(xiàn)】常表現(xiàn)為突然發(fā)作的發(fā)聲障礙。病人于受到精神刺激后，可立即失去正常發(fā)音功能，輕者仍可低聲講話，重者僅能發(fā)出虛弱的耳語聲，但很少完全失聲。失聲主要表現(xiàn)在講話時(shí)，但咳嗽、哭笑時(shí)聲音仍正常，呼吸亦完全正常。發(fā)聲能力可以驟然回復(fù)正常，但在某種情況下又可突然復(fù)發(fā)，說明此為功能性疾病?！緳z查】間接喉鏡檢查可見聲帶的形態(tài)、色澤并無異常，吸氣時(shí)聲帶能外展，聲門可以張開，但在發(fā)“衣”聲時(shí)聲帶不能向中線合攏。囑病人咳嗽或發(fā)笑時(shí)，可見聲帶向中線靠攏，此點(diǎn)可與真性內(nèi)收肌癱瘓相鑒別?！驹\斷】檢查前應(yīng)詳細(xì)了解病人有無精神受到刺激的病史，有無癔癥病史。檢查時(shí)必須詳細(xì)觀察喉的各處，尤其是有無聲帶小息肉、聲門下腫瘤或環(huán)杓關(guān)節(jié)的病變。對有器質(zhì)性病變可疑者應(yīng)密切觀察，直至完全排除為止，不可輕易作出癔癥性失聲的診斷?！局委煛慷嗖捎冒凳警煼?，首先要使病人建立定能治愈的信心。有信心者經(jīng)治療常迅速見效?？晒┻x用的暗示療法有頸前注射、針刺、共鳴火花等。最簡單的方法是用2ml注射用水，在頸前作皮下注射，一面注射，一面囑病人大聲讀l、2