病毒性心肌炎病人護(hù)理課件

第九節(jié)

病毒性心肌炎

1最新課件

病毒性心肌炎

定義：是指嗜心性病毒感染引起的、以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。

隨著風(fēng)濕性心肌炎的減少，臨床上大部分心肌炎實(shí)際上是病毒性的，已成為危害人類健康的常見病。

2最新課件（一）發(fā)病機(jī)理（尚未完全闡明）：

１、致病因素直接累及心??；

２、致病因素?fù)p傷心肌內(nèi)小血管；

３、免疫機(jī)制產(chǎn)生的心肌損傷、或毒

素對(duì)心肌的損害，等。

3最新課件第一階段：病毒經(jīng)血流直接侵犯心肌

主要包括兩個(gè)方面：

１、病毒本身所致的“溶細(xì)胞作用”（亦稱“病毒復(fù)制期”），是發(fā)病早期病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)主動(dòng)復(fù)制并直接作用心肌，引起心肌損傷和功能

障礙；

２、病毒可能在局部產(chǎn)生毒素，導(dǎo)致心肌纖維

溶解、壞死、水腫以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

其發(fā)病過程包括兩個(gè)階段4最新課件目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性暴發(fā)性病毒性心肌炎和病毒感染后1～2周內(nèi)猝死者，病毒直接侵犯心肌、引起心肌損害可能是主要的發(fā)病機(jī)理。5最新課件

對(duì)于大多數(shù)病毒性心肌炎、尤其是慢性病毒性心肌炎，目前認(rèn)為主要通過免疫變態(tài)反應(yīng)而致病。

本期內(nèi)病毒可能已不存在，但仍有持續(xù)性心肌損害，表明免疫反應(yīng)在發(fā)病中起重要作用，包括細(xì)胞免疫和體液免疫的作用。

第二階段：免疫變態(tài)反應(yīng)期6最新課件

在病毒性心肌炎發(fā)病過程中，某些誘因可能使機(jī)體抵抗力下降、使病毒易感而致?。ㄈ缂?xì)菌感染、營(yíng)養(yǎng)不良、劇烈運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、妊娠、缺氧等）。

7最新課件（二）病理

病理改變?nèi)狈μ禺愋浴?/p>

急性病毒性心肌炎的組織學(xué)特征為：

心肌細(xì)胞的融解；

間質(zhì)水腫；

單核細(xì)胞浸潤(rùn)，等。

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從病變性質(zhì)可分為：

以心肌變性、壞死為主的“主質(zhì)性心肌炎”，引起心肌細(xì)胞溶解、壞死、變性、腫脹等；

以間質(zhì)損害為主的“間質(zhì)性心肌炎”，以心肌纖維之間和血管周圍結(jié)締組織中有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主。

（無論哪種心肌炎，均可引起心肌松軟無力，導(dǎo)致心功能減退）

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從病變范圍可分為：

局灶性心肌炎；

彌漫性心肌炎。

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部分病例可進(jìn)入慢性期，其主要病理改變是：

◆炎性細(xì)胞逐漸減少；

◆纖維細(xì)胞開始增生，膠原纖維增多，可

以形成纖維疤痕組織；

◆部分心肌可增生、肥大，在病灶內(nèi)可有

鈣化，心臟可擴(kuò)大；

◆心內(nèi)膜可增厚、并有附壁血栓形成。

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急、慢性心肌炎心肌炎均可累及：

◆起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致各種心律失常；

◆心包、心內(nèi)膜而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。

12最新課件（三）流行病學(xué)：

一般認(rèn)為越5％的病毒感染后可累及心臟。

近年來病毒性心肌炎發(fā)病有逐年增高的趨勢(shì)。

以CoxsackieB組病毒所致的心肌炎最常見。

發(fā)病季節(jié)以秋冬季多見。

可發(fā)生于任何年齡組，但以40歲以下最多（約占75～80％）。

男比女多見（約為1.30～1.62:1）。

13最新課件（四）臨床表現(xiàn)：

取決于病變的廣度（范圍）和深度（嚴(yán)重程度）。

癥狀輕重差異很大，多數(shù)病例呈亞臨床型，可以完全沒有癥狀，少數(shù)嚴(yán)重者可并發(fā)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心原性休克、甚至猝死，因此診斷非常困難。

14最新課件有以下特點(diǎn)：※※

１、發(fā)病年齡＿以兒童、青少年多見，且年齡越小、往往病情越重；

２、性別＿男多于女；

３、前驅(qū)表現(xiàn)＿約半數(shù)患者病前1～3周內(nèi)有上呼吸道或消化道感染史，即“上感綜合征”；

４、心臟受累表現(xiàn)＿心悸、氣促、心前區(qū)不適或隱痛等；

15最新課件５、不典型表現(xiàn)＿

累及心包和／或胸膜而突然出現(xiàn)的劇烈胸痛；

近期內(nèi)出現(xiàn)急性或嚴(yán)重的心功能不全、原因不明的心律失常；

心臟本身癥狀不明顯而表現(xiàn)為肌肉疼痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、少尿、暈厥等全身表現(xiàn)；

肺或全身動(dòng)脈栓塞，等。

16最新課件６、體檢＿

心界擴(kuò)大；

心動(dòng)過速（與發(fā)熱程度不相符）；

心律失常；

Ｓ1低鈍、雜音；

嚴(yán)重者出現(xiàn)奔馬律、交替脈等心功能不全體征；

個(gè)別患者可出現(xiàn)紅色小點(diǎn)狀皮疹。17最新課件１、臨床檢驗(yàn)：

⑴血常規(guī)、血沉等。

⑵心肌酶學(xué)測(cè)定：急性期、或慢性心肌炎活動(dòng)期可有心肌酶的增高，如＿血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（ＡＳＴ，GOT）、乳酸脫氫酶（ＬＤＨ）、肌酸磷酸激酶（ＣＰＫ）及其同工酶ＭＢ（ＣＰＫ－ＭＢ），等。

⑶血漿肌紅蛋白、心肌肌凝蛋白輕鏈亦可增高，表明心肌壞死，其增高的程度常與病變嚴(yán)重性呈正相關(guān)。

（五）實(shí)驗(yàn)室檢查

18最新課件⑷免疫學(xué)檢查：

Ｅ花環(huán)及淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低；

補(bǔ)體Ｃ3及Ｃ50降低；

抗核因子、抗心肌抗體、類風(fēng)濕因子抗補(bǔ)體抗體陽性率高于正常人，等。

（五）實(shí)驗(yàn)室檢查

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２、病毒學(xué)檢查：

咽及肛拭病毒分離臨床意義不大，因?yàn)槎鄶?shù)心肌炎是免疫反應(yīng)所致，待臨床出現(xiàn)心臟癥狀時(shí)，咽拭或糞便中已分離不到病毒，即使分離到病毒也難以確定是心肌炎病毒。

20最新課件從心肌活組織中分離出病毒，或用免疫熒光、酶染等免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測(cè)病毒抗原，雖有較高特異性，但多數(shù)病人待出現(xiàn)心臟癥狀時(shí)，心肌內(nèi)多已不存在病毒，因此僅適用于早期或嬰幼兒，臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值不大，且有一定風(fēng)險(xiǎn)。

心肌活檢21最新課件

目前較為廣泛采用的是通過雙份血清中特異性病毒抗體測(cè)定以證實(shí)病毒性心肌炎。臨床常用的有：

⑴病毒中和抗體測(cè)定＿

采血：急性期、相距3～4周后，共兩次血清，測(cè)定其病毒中和抗體效價(jià)。

陽性標(biāo)準(zhǔn)：

a.第２次血清效價(jià)比第１次高４倍，或

b.其中１次≥1:640（若為320則為可疑陽性）。

22最新課件⑵血凝抑制試驗(yàn)＿

測(cè)定急性期和恢復(fù)期雙份血清流感病毒的抗體效價(jià)，主要是為明確流感病毒與心肌炎的關(guān)系。陽性標(biāo)準(zhǔn)同上。23最新課件

３、心電圖：（無特異性）

包括＿各種心律失常；

ST-T異常（約1／3患者）；

Q-T延長(zhǎng)；

心室肥大或低電壓，等。

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４、Ｘ線檢查：（無特異性）

約1／4患者有不同程度的心臟擴(kuò)大、心臟搏

動(dòng)減弱（與心肌損害程度一致）；

其它：心衰表現(xiàn)；心包積液；胸腔積液，

等。

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５、超聲心動(dòng)圖：（無特異性）

可正常、可明顯異常。

⑴心臟增大：左大、右大、普大；

⑵心臟搏動(dòng)減弱：彌漫性心肌炎為彌

漫減弱；局灶性心

肌炎為節(jié)段減弱。

⑶收縮和／或舒張功能障礙；

⑷心肌回聲增強(qiáng)和不均勻性；

⑸附壁血栓，等。26最新課件

６、放射性核素檢查：（無特異性）

對(duì)于了解是局灶性還是彌漫性心肌壞死有一定價(jià)值。

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７、心內(nèi)膜心肌活檢：（有特異性）

臨床實(shí)際應(yīng)用價(jià)值不大。

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分四期＿

急性期：新近發(fā)病6個(gè)月以內(nèi)；

恢復(fù)期：各方面逐漸好轉(zhuǎn)但未痊愈，病程

在6個(gè)月以上；

慢性期：病情反復(fù)、遷延不愈，實(shí)驗(yàn)室檢

查有病情活動(dòng)表現(xiàn)，病程多在1

年以上；

后遺癥期：病程長(zhǎng)久，臨床已無明顯癥

狀，但遺留有較固定的心電圖

異常等。

29最新課件（七）診斷：（排外性診斷）

１９８７年，中華內(nèi)科雜志編委會(huì)全國(guó)心肌炎心肌病專題座談會(huì)關(guān)于“成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)”：

１、在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后1～3周內(nèi)，或急性期中出現(xiàn)心臟表現(xiàn)（心臟病理體征）、及／或ＣＨＦ或阿－斯綜合征者；

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２、上述感染后1～3周內(nèi)、或發(fā)病同時(shí)新出現(xiàn)的各種心律失常而在未服抗心律失常藥物前出現(xiàn)以下心電圖改變者：

①各種傳導(dǎo)阻滯；

②2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型或下斜型下移≥0.05mv，或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高或有異常Q波者；

③頻發(fā)多形、多源成對(duì)或并行性室早；短陣、陣發(fā)性室上速或室速、撲動(dòng)或顫動(dòng)等；

④2個(gè)以上R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波倒置、低平者；

⑤頻發(fā)房早或室早。

31最新課件注：⑴具有①～③任何一項(xiàng)即可診斷；

⑵具有④～⑤項(xiàng)或無明顯病毒感染史者需補(bǔ)充以下指標(biāo)以助診斷：

a.左室收縮功能減弱（無創(chuàng)或有創(chuàng)檢查證實(shí)）；

b.病程早期有心肌酶增高。32最新課件３、如有條件應(yīng)進(jìn)行以下病原學(xué)檢查：

①咽、肛拭分離出病毒，或雙份血清特異性病毒抗體測(cè)定陽性；

②心包穿刺液分離出病毒；

③組織活檢分離出病毒或特異性熒光抗體檢查陽性。

33最新課件４、對(duì)尚難以明確診斷者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪；

有條件時(shí)可作心肌活檢以助診斷。

５、除外其它疾病。

34最新課件（九）治療：

多數(shù)病人經(jīng)過一段時(shí)間休息及對(duì)癥治療后能自行痊愈。

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１、充分休息，避免過勞※※

(護(hù)理要點(diǎn))

臥床休息應(yīng)延長(zhǎng)到癥狀消失、心電圖恢復(fù)正常，約需要3個(gè)月左右；

心臟已擴(kuò)大或曾經(jīng)出現(xiàn)過心功能不全者應(yīng)延長(zhǎng)至半年，直至心臟不再縮小、心功能不全癥狀消失后，在密切觀察下逐漸增加活動(dòng)量，恢復(fù)期仍應(yīng)適當(dāng)限制活動(dòng)3～6個(gè)月。

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２、藥物治療

⑴酌情使用改善心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝的藥物：

維生素（尤其是大劑量維生素Ｃ）；

輔酶；

ＡＴＰ；

1,6-二磷酸果糖（ＦＤＰ）對(duì)重癥病毒性心肌炎、尤其是并發(fā)心力衰竭或心原性休克者可能有較好療效；

激化液（GIK），對(duì)于有頻發(fā)室早者在GIK液的基礎(chǔ)上加25％硫酸鎂，療效更好；

丹參酮注射液，等。37最新課件

⑵腎上腺皮質(zhì)激素：

由于腎上腺皮質(zhì)激素可抑制干擾素的合成、促進(jìn)病毒繁殖以及炎癥的擴(kuò)散，故對(duì)于急性病毒性心肌炎一般屬禁忌，但非絕對(duì)。

目前主張?jiān)诩毙云?、尤其是起病最?周內(nèi)，如病情并非危急者不用激素；但如短期內(nèi)心臟急劇擴(kuò)大、高熱不退、急性心力衰竭、休克、或高度房室傳導(dǎo)阻滯者，可試用激素。

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⑵腎上腺皮質(zhì)激素：

此時(shí)可選用地塞米松10～30mg／d，分次靜注，連用3～7日，待病情改善后改為口服，并逐漸減量至停，一般療程不宜超過2周，若用藥1周無效，則停用。

39最新課件對(duì)于慢性遷延不愈者，自身免疫反應(yīng)可能是發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，可考慮用強(qiáng)的松5～10mg，每日3～4次，待病情改善后減量維持，維持量用6～12個(gè)月，以免因早期停用而復(fù)發(fā)。

必要時(shí)可考慮使用免疫抑制劑40最新課件

⑶抗生素：

多主張使用廣譜抗生素，以防止繼發(fā)性細(xì)菌感染。

⑷抗病毒藥物：

目前的各抗病毒藥物療效均不理想，且這些藥物能否進(jìn)入心肌細(xì)胞殺滅病毒尚有