醫(yī)院管理規(guī)章制度（3篇）

第7頁共7頁醫(yī)院管理規(guī)章制度茶心酒情醫(yī)院規(guī)章制度和勞動紀律（試行）為進一步加強醫(yī)院規(guī)范化管理，增強員工的責任心，提高執(zhí)行力建設(shè)，嚴肅勞動紀律，健全內(nèi)部監(jiān)督約束機制，保持良好的工作秩序，牢固樹立“一切以患者為中心、以醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為核心”的服務(wù)宗旨，根據(jù)工作實際情況合理安排調(diào)休假，提高職工儀容儀表形象，確保各項工作順利進行，經(jīng)院務(wù)會研究，特作以下規(guī)定：一、規(guī)章制度1、嚴禁本院人員在單位私自銷售藥品、耗材、器械。2、嚴禁私自收費，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)扣除當事人當月獎金，并處以所收取費用的____倍罰款，同時給予科主任____倍連帶責任罰款，再次發(fā)現(xiàn)給予開除處理。3、嚴禁私自介紹患者到外院檢查、診治，如患者確需到外院檢查、診治者，必須報請院長院長批準后方可執(zhí)行，否則，違反一次罰款____元。4、嚴禁私自對親屬、患者進行免費檢查。未經(jīng)院長允許，如有私自檢查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，給予當事人處以該費用的____倍罰款，同時給予科主任____倍連帶責任處罰。醫(yī)院在職員工及員工直系家屬涉及就醫(yī)優(yōu)惠的，都必須經(jīng)過院長院長簽字同意后方可優(yōu)惠（注。直系家屬指員工配偶、子女和雙方父母，其他親屬關(guān)系不屬于直系家屬范圍）。5、嚴格禁止接受患者、患者家屬、供應(yīng)商的紅包、回扣，發(fā)現(xiàn)一次給予當事人處以該項金額的____倍處罰。6、嚴格禁止酒后上崗，因工作、公務(wù)活動需要午間飲酒，須經(jīng)主管院長同意，中層以上人員須經(jīng)院長同意。違反此項規(guī)定者，發(fā)現(xiàn)一次罰款____元；第二次再違犯者加罰____倍，第三次開除。對飲酒后影響工作，造成醫(yī)療事故（含交通事故）的，除給予經(jīng)濟處罰外，造成的所有后果均由本人全部負責，院方不承擔任何責任。7、禁止在辦公室內(nèi)、辦公區(qū)和值班室抽煙，發(fā)現(xiàn)違反此項規(guī)定人員每次罰款____元。8、工作時間堅守崗位，不準亂竄科室、私自外出和擅自離崗；嚴格禁止在電腦上做與工作無關(guān)的事情、禁止玩弄手機；違犯一次罰款____元，違犯多種情況者疊加處理，情節(jié)嚴重者解聘處理。9、在任何情況下，無論工作人員是否有理，都不得與患者及其家屬發(fā)生爭吵，否則，視情節(jié)決定給予嚴肅處理。10、嚴格執(zhí)行首問負責制，做到有問必答。不得以任何借口對患者冷、硬、頂，不得以任何形式推諉患者，發(fā)現(xiàn)一次給予經(jīng)濟處罰____元。11、應(yīng)積極參加醫(yī)院____的各類活動，無故不參加者每次罰款____元。12、愛護公共財產(chǎn)，凡因個人不負責任造成醫(yī)院財產(chǎn)損失者，除賠償損失外，給予相應(yīng)的經(jīng)濟處罰或行政處罰。13、注意保持工作地點及其它公共場所的環(huán)境衛(wèi)生，人人有責。14、不得在公共場所會私客，不準聚眾聊天、不準上班時間帶領(lǐng)孩子，不準帶領(lǐng)無關(guān)人員進入檢驗室、治療室、倉庫、藥庫、藥房、收費處等。不準在值班室存放車輛及雜物。違犯一次給予處罰____元。15、因工作需要，崗位調(diào)整，被調(diào)員工自接到人事部門調(diào)動通知后，在要求時間內(nèi)辦完交接手續(xù)，前往新的科室崗位報到。不準擅自自行調(diào)動崗位。16、必須____小時內(nèi)保持手機通訊暢通；外出離開縣域境內(nèi)者須事先告知主管院長。違反任一項者給予經(jīng)濟處罰____元。17、任何人不得私下打聽別人的薪酬待遇，也不得相互交談，否則，給予問問題及回答問題者雙方每人處罰____元。二、醫(yī)療差錯管理辦法1、對因醫(yī)務(wù)人員（含藥房、收費）工作責任過錯所發(fā)生的差錯，一次給予當事人200—____元經(jīng)濟處罰。2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、糾紛、甚至事故，所造成經(jīng)濟損失的，賠償金原則上按醫(yī)院、科室、當事人5：3：2比例分擔。三、考勤制度為了加強勞動紀律的管理，建立醫(yī)院良好的工作秩序，嚴格考勤制度。全院干部職工均實行上、下班指紋打卡制度，做到有章可循，有據(jù)可查（高薪聘請、外聘專家除外）。1、在當月正常出勤前提下，無特殊情況，本月內(nèi)常白班可以正常調(diào)休假____天；值班人員除下夜班休息外，當月調(diào)休假____天；法定節(jié)假日除外（春節(jié)假期共休____天）。各科室根據(jù)科室工作和崗位實際情況，合理安排調(diào)休日，當月休息日未休完者下月不累計。2、員工上下班不得遲到、早退（夏季：上午7：50—12：00，下午14：00—17：30；冬季：上午7：50—12：00，下午13：30—17：00）。未按時在指紋簽到機打卡者視為遲到，未經(jīng)批準提前下班者視為早退。3、因公出差、學習、下鄉(xiāng)，誰主導(dǎo)誰負責該項工作人員考勤統(tǒng)計、并簽字，于該項活動結(jié)束后上報辦公室備案核實考勤情況。4、胸牌編號、職務(wù)由院辦統(tǒng)一核定，上班時間應(yīng)予以佩帶規(guī)范，一次未佩帶，罰款____元。5、各科室主任、護士長應(yīng)認真、及時、準確記錄員工的出勤情況，在次月____號前將《科室人員考勤表》上報辦公室與指紋打卡機核實核對。6、辦公室妥善保管各種休假憑證以備核查，并不定期抽查員工在崗情況。每旬檢查一次員工的打卡情況，如實記錄存在的問題，及時糾正解決。7、享受保險金的職工須符合：單月工作滿____天（含____天）以上，醫(yī)院部分全額交款；單月工作不滿____天（不含____天）以下，醫(yī)院部分按日核算金額交款；育齡人員在院長簽批產(chǎn)假假期內(nèi)，醫(yī)院部分全額交款，否則，醫(yī)院不為其繳納保險金；8、福利。月福利：未超出常規(guī)調(diào)休日，當月無違紀現(xiàn)象，可享受醫(yī)院月福利待遇。年終福利：入職連續(xù)工作滿半年以上，除常規(guī)假期外，年度請假累計未超出____天，無違紀、無受處理者即可享受年終福利待遇。其他福利：入職連續(xù)工作滿半年以上，年度內(nèi)請假累計未超出____天，即可享受醫(yī)院其他福利。9、上下班遲到或早退，在____分鐘以內(nèi)者給予罰款____元；超過____分鐘未超____分鐘者給予罰款____元，超過____分鐘以上給予罰款____元。10、曠工半天扣____天薪金，另加罰金____元;曠工____天扣____天薪金，另加罰金____元;曠工____天扣____天薪金，另加罰金____元;連續(xù)曠工達____天以上者，按自動離職處理，且不計發(fā)當月工資和獎金。半年內(nèi)累計曠工____天以上（含五天），按自動離職處理。薪金包括基本工資、福利及獎金。四、假期管理1、事假、病假。嚴格執(zhí)行請假制度。請假人員辦好交接班后方可離院，不許電話請假、電話續(xù)假、他人代為請假。凡是病假者，需出具縣級醫(yī)院以上診斷書，病假期間無工資。假期期間應(yīng)保持手機通信暢通，超過規(guī)定假期按曠工處理。2、產(chǎn)假。產(chǎn)假（有準生證）為____天。產(chǎn)假期滿后未按時上班，且沒有續(xù)假者，視為自動辭職處理。3、請假人員須提前____天由本人填寫請假條簽批后交辦公室備案。常規(guī)假調(diào)休科主任（護士長）簽批即可；非常規(guī)假期休假人員____天（含____天）以內(nèi)的須經(jīng)科主任（護士長）獲準和主管院長簽批；休假____天（含____天）以上的由科主任（護士長）簽批、主管院長和院長批準；中層以上人員，無論常規(guī)假和非常規(guī)假，休假____天（含____天）以內(nèi)主管院長批準；休假____天（含____天）以上由主管院長簽批和院長批準；副院長請假須由院長批準。所有請假者必須獲準后，方可離開。請假條在休假前一天交辦公室備案。不得打電話、帶口信請假（特殊情況除外）。未經(jīng)批準離崗者，以曠工論處。如有特殊情況，應(yīng)事后主動向科主任（護士長）、辦公室作出說明，否則按曠工處理。4、員工請假后，因特殊情況需申請續(xù)假的，必須在假期期滿前一天向相關(guān)部門提出續(xù)假申請，經(jīng)批準后方可續(xù)假。若無法事先辦理續(xù)假手續(xù)，應(yīng)先口頭征得同意后方可續(xù)假，回院后須補辦續(xù)假手續(xù)，若逾期不歸，一律按曠工處理。5、請假期間假期未休完，提前回院上班者，應(yīng)及時到院辦公室銷假，沒有及時銷假者，后果自負。6、連續(xù)請假超過____天者，返院上崗員工須先到院人事科報到，安排崗位后方可上崗，否則后果自負。7、新入職員工，首個月工作周期內(nèi)沒有調(diào)休假期，次月調(diào)休假期按正式在職人員調(diào)休制度執(zhí)行。五、本制度自發(fā)布之日起實施，如與醫(yī)院其他制度相抵觸的，以本制度為準。六、本制度最終解釋權(quán)歸醫(yī)院院委會。醫(yī)院管理規(guī)章制度（二）一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診;三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。三級醫(yī)師查房制度一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周____次;主治醫(yī)師查房每日____次。住院醫(yī)師對所管患者實行____小時負責制，實行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院____小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在____小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在____小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、____光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房。要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應(yīng)組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。會診制度一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在____分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間（具體到分鐘）。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在____小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥____次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部____號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后____小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。手術(shù)分級管理制度執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)[____）1____號），二級醫(yī)院參照執(zhí)行。一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師____年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師____年以上。4、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的;（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;（3）高風險手術(shù);（4）本單位新開展的手術(shù);（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。術(shù)前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點及注意事項;手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）;麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2—____天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在____周內(nèi)組織討論;特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在____小時內(nèi)進行討論;尸檢病例，待病理報告發(fā)出后____周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度—六、查對制度）確保輸血安全。二、手術(shù)室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。三、藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。七、放射線科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果;3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行____小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。新技術(shù)準入制度一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務(wù)）科。三、醫(yī)政（務(wù)）科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[____）1____號）、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[____）1____號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在____小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在____分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在____小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后____小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，____小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有____次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽賍___次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少____天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少____天記錄一次病程記錄;對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少____天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。醫(yī)院管理規(guī)章制度（三）1.制訂醫(yī)院工作計劃。工作目標，按期布臵、檢查、督促、總結(jié)工作，并向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。3.定期檢查醫(yī)院的各項工作及規(guī)章制度的落實情況，獎優(yōu)罰劣，從嚴治院、協(xié)調(diào)各科室的工作。4.教育職工樹立全心全意為人民服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德醫(yī)風，改善服務(wù)態(tài)度，嚴防差錯事故的發(fā)生。5.負責審批全院經(jīng)費支出，杜絕不合理開支、合理調(diào)配使用全院人力、物力、財力，發(fā)揮最佳經(jīng)濟效益。6.抓好全院的思想政治工作和精神文明建設(shè)。業(yè)務(wù)副院長職責1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，分管全院的醫(yī)療、護理和門診部的工作。2.督促檢查醫(yī)療制度、醫(yī)護常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況。3.深入科室了解醫(yī)療、護理情況，必要時領(lǐng)導(dǎo)重危病人的搶救工作，不斷地提高醫(yī)療護理質(zhì)量。4.負責____全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)學習、負責領(lǐng)導(dǎo)全院預(yù)防、保健、傳染病管理、食品衛(wèi)生工作。5.負責____領(lǐng)導(dǎo)門診急診工作以及病房、手術(shù)室重癥病人的搶救治療工作。6.負責全院醫(yī)務(wù)人員日常工作及體檢工作的安排和協(xié)調(diào)。7.完成院長交辦的其他工作。門診部主任工作職責1.在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責本門診部的醫(yī)療、科研、預(yù)防及行政管理工作，協(xié)助院長做好體檢等工作安排。2.制定本門診部的工作計劃，協(xié)調(diào)____實施，經(jīng)常督促檢查各科工作，定期總結(jié)匯報。3.負責對外業(yè)務(wù)的協(xié)調(diào)與處理工作。4.領(lǐng)導(dǎo)本門診部人員對病人進行醫(yī)療、護理工作，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上的問題，完成醫(yī)療任務(wù)。5.____本門診部人員學習，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。6.督促本門診部人員認真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴防差錯事故。醫(yī)療科科長職責1.在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹醫(yī)院的政策、方針。負責本科的醫(yī)療、科研、預(yù)防及行政管理工作，協(xié)助院長做好體檢等工作安排。2.制定本科工作計劃、____實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。3.領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對病員進行醫(yī)療咨詢工作，完成醫(yī)療任務(wù)。4.定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷、治療上的問題。5.督促本科人員，認真執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴防差錯發(fā)生，對本科有違反規(guī)定的要嚴肅處理并上報醫(yī)院。護士長職責1.在臨床副院長領(lǐng)導(dǎo)和科主任的指導(dǎo)下，制定護理工作計劃，并____實施.。2.檢查了解病房的護理工作，參與并指導(dǎo)危重、手術(shù)病員的護理，督促護士嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度，操作規(guī)程。3.隨同科主任查房，參加會議及病例討論。4.負責護士的思想政治工作，增強責任心，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)藝術(shù)，遵守勞動紀律。5.負責護理查房和護理會議，積極開展新業(yè)務(wù)及護理科研工作。6.負責護理人員業(yè)務(wù)學習和技術(shù)訓(xùn)練。7.保持病房整潔、安靜、安全，負責各類儀器，設(shè)備器械的管理。8.嚴格交接班制度，三查七對制度，認真書寫交班報告。9.定期召開工休座談會，聽取病員對護理工作的意見及建議，并努力加以改善。10.協(xié)助內(nèi)務(wù)干事完成醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計工作。工作制度藥劑房工作制度1.應(yīng)核對處方內(nèi)容、病人姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服用方法、禁忌等，詳加查對后方可調(diào)配。2.配方時有關(guān)處方事項要遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。3.遇有藥品用量用法不妥或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系更正后再行調(diào)配。4.配方時應(yīng)細心謹慎，遵守調(diào)配技術(shù)常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作