溶血尿毒綜合癥

溶血尿毒綜合癥第1頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月基本概念及流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)理病理及臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第2頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月Gasser首先報(bào)道1955ConradvonGasserHemolyticUremicSyndromediarrhea+hemolyticanemia+thrombocytopenia+acuterenalfailure第3頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

流行病學(xué)成人罕見，占ARF＜5%成人TTP-HUS約40-60%進(jìn)展至CRF

Lupus2002(11):443-450AnnHematol,2000,79:66-72Transplant(2002)17:1228-1234占ARF的2.7%～12%，呈不斷上升趨勢(shì)

MayoClinProc,2001,76:1154-1162第4頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

典型的流行病學(xué)

多見于學(xué)齡前兒童發(fā)病前4-7天常有先兆性腹瀉，多

為出血性病程一般為2-3周，預(yù)后相對(duì)較好，

兒童死亡率＜5%5年完全緩解率達(dá)75%，罕見復(fù)發(fā)

JAMA，2003，290：1360-1370第5頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月血管內(nèi)溶血的微血管病溶血性貧血、血小板減少和腎衰竭

概念第6頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月基本概念及流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)理病理及臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第7頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月血栓性血小板減少性紫癜（TTP）溶血尿毒綜合征（HUS）病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變大致相同TTP/HUS綜合征or血栓性微血管?。═MA）CleveClinJMed,2001,68:857-864第8頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因與分類感染大腸埃希菌、肺炎雙球菌、柯薩奇病毒、粘液病毒、立克次體藥物長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素、環(huán)孢素、阿糖胞苷、順鉑、避孕藥、可卡因家族遺傳性常染色體顯性常染色體隱性其他妊娠、器官移植、免疫缺陷、腫瘤、系統(tǒng)性疾病第9頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

發(fā)病機(jī)制第10頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制遺傳因素臨床表現(xiàn)、療效、預(yù)后受基因型的影響

Blood,15August2006第11頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月基本概念及流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)理病理及臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第12頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

病理改變?nèi)N主要類型腎動(dòng)脈和腎內(nèi)動(dòng)脈病變腎小球病變腎皮質(zhì)壞死第13頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

病理改變腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)大量紅細(xì)胞，見血栓（PASM-Masson，x400）腎間質(zhì)大量紅細(xì)胞，小動(dòng)脈纖維素樣壞死，血栓形成（PASM-Masson,x400）第14頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

病理改變腎小球輕度分葉，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生浸潤(rùn)細(xì)胞≥5個(gè)（PAS，×400）第15頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

病理改變腎小球內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，內(nèi)皮下疏松、增寬，見無定形的物質(zhì)呈網(wǎng)狀分布（↓）（電鏡）腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生，內(nèi)皮下疏松、增寬，見細(xì)胞碎屑（△）及變形紅細(xì)胞（↓）（電鏡）第16頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

病理改變腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮下疏松、增寬，見無定形的物質(zhì)（電鏡）腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、增生，胞漿連拱狀（↓），堵塞袢腔（電鏡）第17頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)第18頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月不同類型溶血尿毒綜合征D+溶血尿毒綜合征D-溶血尿毒綜合征發(fā)病年齡兒童多見成人及兒童起病過程急驟隱匿流行病學(xué)流行性散發(fā)臨床表現(xiàn)典型不典型或反復(fù)發(fā)作發(fā)病原因大腸桿菌志賀菌沙門菌感染、毒物、妊娠惡性高血壓、膠原血管病、藥物（環(huán)孢霉素A）腎臟病變腎小球病變?yōu)橹餮懿∽優(yōu)橹黝A(yù)后較好較差第19頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月基本概念及流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)理病理及臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第20頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

實(shí)驗(yàn)室檢查微血管病性溶血性貧血外周血找到破碎紅細(xì)胞〉2個(gè)/HP網(wǎng)織紅細(xì)胞升高血結(jié)合珠蛋白下降直接Coombs試驗(yàn)陰性間接膽紅素升高消耗性血小板減少PLT30～100×109/L

凝血因子檢查APTT、PT正常DIC篩查試驗(yàn)陰性血清LDH明顯升高組織缺氧或溶血血清鉀升高腎功能衰竭Scr、BUN進(jìn)行性升高第21頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月基本概念及流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)理病理及臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第22頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷標(biāo)準(zhǔn)微血管病性溶血性貧血外周血涂片破碎紅細(xì)胞≥2%血結(jié)合珠蛋白（Hp）下降血乳酸脫氫酶（LDH）升高消耗性血小板（PLT）減少＜100×109/L網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）升高間接膽紅素升高血尿酸(UA)升高直接Coombs試驗(yàn)陰性（若合并自免溶血性貧血可陽性）Ret＞0.015間接膽紅素＞20umol/LUA（男性＞430umol/L，女性＞360umol/L)腎臟受累血尿、蛋白尿、少尿腎病綜合癥、急性腎衰竭Nephrology,Ellipses,2005:243-244第23頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷思路前驅(qū)期：D+HUS:胃腸炎、呼吸道感染

D-HUS:感染、藥物、移植、妊娠間歇期：數(shù)日或數(shù)周急性期：溶血性貧血、急性腎功能衰竭、出血傾向慢性期：慢性腎功能不全神經(jīng)系統(tǒng)損害后遺癥尋找臨床線索第24頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷思路病原學(xué)：糞檢、糞培養(yǎng)、血清學(xué)檢查血液學(xué)：Hb↓、網(wǎng)織紅細(xì)胞↑

↑、血清膽紅素↑紅細(xì)胞形態(tài)異常、血小板↓凝血因子：變化與病期密切相關(guān)尿常規(guī)：血尿、紅細(xì)胞碎片、蛋白尿腎功能異常：高鉀、氮質(zhì)血癥、代酸其他：Coombs實(shí)驗(yàn)（-）、LDH↓輔助檢查第25頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷思路腎臟病理有助于確診腎小球病變腎小動(dòng)脈病變腎小球及腎動(dòng)脈病變同時(shí)存在第26頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

鑒別診斷溶血尿毒綜合癥（HUS)血栓性血小板減少性紫癜(TTP）血栓性微血管病以ARF、纖維蛋白沉積為主少或無神經(jīng)系統(tǒng)病變ADAMTS13(-)以發(fā)熱、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、血小板沉積為主腎臟病變輕ADAMTS13(+)

更多見于成人，兒童罕見HUSTTP第27頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

鑒別診斷HUSTTP發(fā)熱++高血壓常見少見貧血+++++中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常+-++皮疹正常++血小板減少50%100%蛋白尿++++-腎功能異常++++-LDH↑+++++膽紅素升高++PT、APTT正常正常纖維蛋白原正常正常纖維蛋白降解產(chǎn)物升高正常ADAMTS13活性正常減少第28頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

鑒別診斷急性間質(zhì)性腎炎

病史短，起病急起病前用藥史

水腫、高血壓，血肌酐進(jìn)行性升高

發(fā)熱、皮疹血、尿嗜酸粒細(xì)胞高

雙腎體積不小

第29頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

鑒別診斷急進(jìn)性腎小球腎炎

近期感染史

急進(jìn)性腎炎綜合征

自身抗體如ANCA、抗GBM第30頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

鑒別診斷兒童患者中，以肝脾巨大、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少為突出表現(xiàn)的非典型性HUS需與臨床提示惡性血液病合并腎損傷鑒別

Pidiatricemergcare2010.7.26第31頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

鑒別診斷子癇合并HELLP綜合征相同點(diǎn)：血小板減少微血管性溶血性貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常：如癲癇發(fā)作不同點(diǎn)：終止妊娠后幾天內(nèi)癥狀緩解可不予血漿置換治療第32頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月基本概念及流行病學(xué)病因和發(fā)病機(jī)理病理及臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)第33頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療無特效治療第34頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月治療控制溶血治療急性腎衰竭抗血栓改善微循環(huán)靜脈輸注新鮮血漿死亡率較高傳統(tǒng)治療第35頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第36頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月支持治療營(yíng)養(yǎng)支持控制高血壓糾正嚴(yán)重貧血維持水電解質(zhì)平衡支持治療支持治療是HUS治療的基礎(chǔ)非感染相關(guān)性HUS需盡快給予血漿治療

IndianPediatri.2009.Dec第37頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第38頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月早期透析早期透析指征嚴(yán)重高鉀血癥（K＞6.5mmol/L）嚴(yán)重水負(fù)荷過重合并肺水腫氮質(zhì)血癥伴腦病或BUN＞53.55mmol/L持續(xù)少尿或無尿24h以上

嬰幼兒及學(xué)齡前患兒最廣泛的是腹膜透析嚴(yán)重結(jié)腸炎或腹膜炎者可考慮血液透析第39頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第40頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

血漿置換治療HUS最重要的措施生存率10%75%～92%PE普通HUS治療應(yīng)首選輸注血漿療法重癥HUS應(yīng)首選PE療法

TherApher,2001,5:182-185Blood,2000,96:1223-1229第41頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換分類非選擇性選擇性雙重血漿置換最大優(yōu)點(diǎn)：保存血漿白蛋白

節(jié)約血漿制品

減少感染第42頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換

疾病和病因PE治療的效果典型HUSVerotoxin毒素兒童不必進(jìn)行，成人療效確定非典型HUS

肺炎鏈球菌感染禁忌HIV感染有一定效果

藥物必要時(shí)短期應(yīng)用

妊娠及產(chǎn)后妊娠早期和產(chǎn)后主張使用

系統(tǒng)性疾病有一定效果

腫瘤和化療效果不肯定

移植相關(guān)性有一定效果

家族型意見不一

特發(fā)性有依賴性

第43頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

血漿置換兒童典型HUS不必進(jìn)行PE僅支持可使絕大多數(shù)兒童康復(fù)Blood,2000,96:1223-1239第44頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換肺炎球菌感染繼發(fā)者PE是禁忌因?yàn)槌扇搜獫{含有抗TF抗原抗體該成分可加速聚合物的形成和溶血PediatrNephrol,2004,19:317-321第45頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月PE療程尚無定論1次/天，40ml/kg反映不佳PE2次/天+糖皮質(zhì)激素血小板計(jì)數(shù)正常減少PE頻率反映良好停止PEHUS持續(xù)緩解Blood,2000,96(4):1223-1229第46頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月PE療程無條件行血漿置換輸血漿15～30ml/kg血漿輸注暫時(shí)治療措施不能替代血漿置換第47頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月PE療程完全緩解不進(jìn)行PE＞30d后疾病復(fù)發(fā)PE過程中30d內(nèi)復(fù)發(fā)重新PEBlood,2000,96(4):1223-1229第48頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月PE治療反應(yīng)性指標(biāo)治療反應(yīng)性指標(biāo)血小板計(jì)數(shù)Hb﹤9.0g/L發(fā)熱年齡﹥40歲臨床分類LDH特發(fā)性HUS藥物、妊娠、典型HUSSLE療效迅速延長(zhǎng)療程不可預(yù)測(cè)第49頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月PE治療反應(yīng)性指標(biāo)PE治療反映低下PE數(shù)天后仍嚴(yán)重持續(xù)性血小板減少和溶血1次/天置換后病情一度好轉(zhuǎn)，再次血小板減少和溶血1次/天置換后出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)第50頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換反應(yīng)低下的治療

增加血漿置換的頻率和劑量1次/天→2次/天30-40ml/(kg·d)→80-120ml/(kg·d)糖皮質(zhì)激素

劑量與模式無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)血小板輸注

大面積岀血時(shí)不應(yīng)限制其他治療IVIG、免疫抑制藥、脾切除、抗血小板藥第51頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月血漿置換反應(yīng)低下的治療脾切除：

血漿置換無反應(yīng)或反復(fù)發(fā)作者

DebourdeanPH.AnnMedInterne,1999:150:374BrJHaematol,2000，109：496-507第52頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月PE的并發(fā)癥發(fā)生率12%～40%容量失衡低血鈣心律失常血栓形成岀血過敏反應(yīng)第53頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第54頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）HUS是一種由抗CD36抗體介導(dǎo)的免疫紊亂性疾病

BrJHaematol,2005,73(12):8306-8316第55頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）腎臟微血管CD36抗原表達(dá)增加CD36與STx的標(biāo)志氨基酸序列80%同源早期應(yīng)用IVIG以中和毒素BrJHaematal,2005,131(2)；247-252PediatrInt,1999(41)；223-227第56頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）大劑量多價(jià)丙種球蛋白（IVIG）：400mg/Kg/d

與血漿置換同時(shí)使用

一般與PE和激素聯(lián)合使用DebourdeanPH.AnnMedInterne,1999:150:374

BrJHaematol,2000，109：496-507第57頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第58頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素E.ColiO157:H7感染抗生素治療增加發(fā)生HUS危險(xiǎn)仍有爭(zhēng)議痢疾桿菌1型感染早期應(yīng)用抗生素減少HUS發(fā)生大量毒素釋放+正常菌群失調(diào)ClinInfectDis,2006,42(3):356-362NEnglJMed,2000,342(26):1990-1991第59頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素抗生素對(duì)HUS有預(yù)防作用抗生素應(yīng)用有降低志賀毒素的濃度，減少HUS發(fā)生的作用ClinInfectDis,2006,42(3):356-362磷霉素

早期應(yīng)用對(duì)于HUS發(fā)生有預(yù)防作用ClinNephrol,1999,52(6):357-362大腸埃希菌O157：H7感染早期應(yīng)用氟喹諾酮明顯防止HUS發(fā)生KansenshogakuZasshi,1998,72(3)；266-272阿奇霉素能通過抑制志賀毒素引起的細(xì)胞因子產(chǎn)生而防止HUS發(fā)生

ClinInfectDis,2006,42(3):356-362第60頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗生素抗生素對(duì)HUS有誘發(fā)作用抗生素應(yīng)用可以使HUS的發(fā)生發(fā)生率增高

NEnglJMed,2000,342(26):1930-1936磷霉素對(duì)于HUS有誘發(fā)加重可能

EpidemiolInfect,1997,119(1):101-103第61頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素抗生素與HUS的發(fā)生無相關(guān)性抗生素與HUS的發(fā)生無明顯關(guān)系JAMA,2002,288(8):996-1001無論哪種抗生素，在大腸埃希菌感染中都不能有效或安全的預(yù)防或防止HUS的發(fā)生ImmunInfect,1992,20(5):168-172第62頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素抗生素給藥途徑對(duì)HUS發(fā)生的影響95例口服磷霉素者無一例外發(fā)生HUS17例靜脈應(yīng)用磷霉素者大多發(fā)生HUS口服用藥腸道局部抗生素濃度較高，利于真正發(fā)揮作用JpnJAntibiot,1997,50(7):591-596第63頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗生素抗生素種類對(duì)E.ColiO157:H7影響抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素不會(huì)引起志賀毒素釋放，故不易引起HUS發(fā)生卡那霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素KansenshogakuZasshi,1997,71(2)；130-135IntJAntimicrobAgents,2003,21950,471-477第64頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗生素體外實(shí)驗(yàn)實(shí)際效應(yīng)尚不肯定第65頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第66頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝療法存在爭(zhēng)議

肝素100mg/kg+生理鹽水100ml

低分子肝素80IU/kg

iHqd

尿激酶負(fù)荷量6萬U，以后每日

半量維持

雙嘧達(dá)莫3～5mg/kg第67頁，課件共75頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療血漿置