原發(fā)性肝癌培訓(xùn)教材

原發(fā)性肝癌培訓(xùn)教材學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容：【定義】原發(fā)性肝癌指來(lái)源于肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的惡性腫瘤。我國(guó)肝癌病理協(xié)作組大體分型分為：彌漫型、塊狀型、結(jié)節(jié)型、小肝癌（直徑<3.0cm）。鏡下分為肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌、混合型肝癌。【診斷】一、臨床表現(xiàn)（1）肝癌高發(fā)區(qū)，中年，男性多余女性，肝癌家族史。（2）肝炎或肝硬化背景。（3）肝區(qū)疼痛，上腹腫塊，消瘦、乏力、納差，發(fā)熱、腹瀉。（4）少數(shù)以癌破裂出血急腹癥，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨、腦、淋巴結(jié)）為首發(fā)癥狀。（5）晚期出現(xiàn)黃疸、腹水、惡病質(zhì)。（6）門靜脈主干癌栓常有臍周痛、腹脹、腹水、腹瀉。（7）膽管癌栓表現(xiàn)為梗阻性黃疸。二、輔助檢查1、血清學(xué)及腫瘤標(biāo)志物檢查（1）AFP及其異質(zhì)體，AFP>400mg/l持續(xù)4周以上或AFP≥200mg/l持續(xù)8周以上，并排除妊娠、活動(dòng)性肝炎、生殖腺腫瘤，可確診原發(fā)性肝癌。（2）各種血清酶GGT-Ⅱ,ALD-A,AFU,AAT,ALP-Ⅰ,5’-NPD-V,丙酮酸激酶同工酶（3）異常凝血酶原（DCP）2、影像學(xué)檢查B超：小肝癌呈低回聲，大肝癌表現(xiàn)為高回聲或高低混合回聲。超聲診斷可以顯示門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈及膽管內(nèi)有無(wú)癌栓。CT：CT平掃為低密度，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期為高密度，門脈期為低密度的“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，CT尚可明確病灶位置、數(shù)目、大小及與肝內(nèi)管道關(guān)系，與臨近臟器及大血管關(guān)系。MRI、肝動(dòng)脈造影、放射性核素掃描有助于定位診斷。MRT1加權(quán)為低信號(hào)，T2加權(quán)為不均的稍高信號(hào)，纖維包膜為環(huán)狀的低信號(hào)帶。腹腔鏡、肝穿活檢可有病理診斷，但有創(chuàng)傷性。三、鑒別診斷AFP升高必須與妊娠、生殖腺胚胎性腫瘤、急（慢）性肝炎、肝硬化、肝膽管結(jié)石、胃癌、胰腺癌、前列腺癌等鑒別。肝臟發(fā)現(xiàn)占位性病變必須與繼發(fā)性肝癌、肝膿腫、肝腺瘤、肝肉瘤、肝局灶性結(jié)節(jié)性增生、肝硬化結(jié)節(jié)、腹膜后腫瘤、肝結(jié)核等鑒別?！局委煛恐委熢瓌t：以手術(shù)治療為主的綜合治療。一、手術(shù)治療（一）手術(shù)適應(yīng)癥：1．病人一般情況較好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變。2．肝功能較好，或僅有輕度損害，按肝功能分級(jí)屬A級(jí)，或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后肝功能恢復(fù)到A級(jí)。3．肝儲(chǔ)備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)：ICGR15正常情況下<10％，可耐受2－3肝段切除<30％-50％肝臟；肝硬化時(shí)ICGR15>10%，ICGR1510-20%只能耐受1個(gè)肝段切除（15％的肝臟）；ICGR15>20％只能做局限性切除，不宜做肝段切除術(shù)。4．無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。（二）術(shù)前準(zhǔn)備1、了解肝功能和肝功能儲(chǔ)備。包括標(biāo)準(zhǔn)肝功能、凝血功能、IcGR15。2、中度肝功能損害者術(shù)前應(yīng)保肝治療。3、術(shù)前清潔灌腸。4、術(shù)前血型鑒定及交叉配血，備血及新鮮血漿。（三）手術(shù)方式及術(shù)中注意點(diǎn)1、以下情況可做根治性肝切除（1）單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30％（可通過CT或MRI測(cè)量）；或雖然受腫瘤破壞的肝組織大于30％，但無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)全肝組織的50％以上；（2）多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。2、下述病例僅可作姑息性肝切除（1）3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，作多處局限性切除：或腫瘤局限于相鄰2～3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，影像學(xué)顯示，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50％以上。（2）位于肝中央?yún)^(qū)（肝中葉，或IV、V、VIII段）肝癌，無(wú)瘤肝臟組織明顯代償性增大，達(dá)全肝的50％以上。（3）肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)作腫瘤切除，同時(shí)進(jìn)行肝門部淋巴結(jié)清掃；（4）周圍臟器（結(jié)腸、胃、隔肌或右腎上腺等）受侵犯，如原發(fā)肝臟腫瘤可切除，應(yīng)連同受侵犯臟器一并切除。遠(yuǎn)處臟器單發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤（如單發(fā)肺轉(zhuǎn)移），可同時(shí)作原發(fā)肝癌切除和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)。3、原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓治療：癌栓充滿門靜脈主支或／和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及病人生命；估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化門靜脈主干切開取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除。合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時(shí)切除肝腫瘤。4、原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓治療：可做膽總管切開取栓同時(shí)做姑息性肝切除術(shù)，如癌栓位于二級(jí)以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該肝管分支一并切除，不必經(jīng)切開膽總管取癌栓。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等。5、肝癌合并肝硬變門靜脈高壓外科治療。對(duì)于合并食道胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)者，可行腫瘤切除、賁門周圍血管離斷術(shù)。（四）術(shù)后處理1、循環(huán)監(jiān)護(hù)，維持有效的循環(huán)血容量。2、術(shù)后吸氧48小時(shí)，鼓勵(lì)早期翻身、咳痰，早日拔除胃管。3、注意復(fù)查凝血功能。4、預(yù)防胃粘膜出血給予洛賽克或雷尼替丁。5、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。二、肝癌肝移植目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腫瘤局部情況，國(guó)際廣泛應(yīng)用的Milan標(biāo)準(zhǔn)或UCSF標(biāo)準(zhǔn)四）局部情況：1、意大利Milan標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)腫瘤直徑不超過5cm，多個(gè)腫瘤數(shù)目不超過3個(gè)，最大直徑不超過3cm；②不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。2、美國(guó)加州舊金山大學(xué)（UCSD標(biāo)準(zhǔn)）①單個(gè)腫瘤直徑不超過6.5cm，多個(gè)腫瘤數(shù)目不超過3個(gè)，最大直徑不超過4．5m，總的腫瘤直徑不超過5m；②不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。三、對(duì)于不能切除的肝癌可行經(jīng)肝動(dòng)脈栓