抗心絞痛藥恢復(fù)

抗心絞痛藥恢復(fù)第1頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)抗心絞痛藥及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥（Antianginalandantiatheroscleroticdrugs）

第2頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床案例

男性，47歲，于每日清晨醒來(lái)時(shí)自覺(jué)心前區(qū)不適，胸骨后陣發(fā)性的悶痛來(lái)醫(yī)院就診，查心電圖無(wú)異常。可以考慮用什么藥物進(jìn)行治療？為什么？第3頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.掌握硝酸甘油、普萘洛爾、硝苯地平的抗心絞痛作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)2.理解其他抗心絞痛藥的作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用3.了解抗心絞痛藥的分類(lèi)4.了解動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的因素和機(jī)制；5.了解高脂血癥的分型；6.掌握他汀類(lèi)藥物的作用靶點(diǎn)，適應(yīng)癥；熟悉膽汁酸結(jié)合樹(shù)脂類(lèi)、煙酸類(lèi)、苯氧酸類(lèi)的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。

【學(xué)習(xí)目標(biāo)】第4頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

什么是心絞痛？

缺血性心肌病的常見(jiàn)癥狀

典型癥狀：

突然發(fā)生的胸骨后緊縮或壓榨性疼痛

向左前胸區(qū)和左上肢放射

發(fā)作原因：心肌氧的供需平衡失調(diào)

急劇、暫時(shí)缺血缺氧

乳酸，丙酮酸等代謝物↑一、概述第5頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

決定心肌供氧與耗氧的因素耗氧

供氧心肌收縮力室壁張力心率左心室壓力

心室容積

動(dòng)靜脈氧分壓差

區(qū)域性血流分布

冠狀血流

冠狀血管阻力

主動(dòng)脈血壓

第6頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月耗氧

供氧心肌缺氧

心絞痛

靜息時(shí)心肌占全身耗氧量12％心肌做功增加，耗氧量可增加4倍。

第7頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

缺血性心臟病

最常見(jiàn)病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┲鄻佑不皙M窄和閉塞（95%）

痙攣性收縮血栓形成、斑塊脫落、栓塞第8頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心絞痛分型

穩(wěn)定性心絞痛

勞力性心絞痛病程穩(wěn)定一個(gè)月以上

冠脈粥樣硬化→冠脈狹窄，心肌耗氧量突然↑時(shí)誘發(fā)

不穩(wěn)定性心絞痛

介于慢性穩(wěn)定性心絞痛與急性心梗之間

原因：斑塊破裂、血栓形成、冠脈痙攣

變異性心絞痛

冠脈痙攣誘發(fā)，與心肌耗氧量無(wú)關(guān)；ECG有ST-段抬高第9頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗心絞痛藥物的作用機(jī)制需氧供氧第10頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.減少心肌耗氧：前負(fù)荷↓,后負(fù)荷↓,室壁張力↓,心率↓,收縮力↓,作功↓，如硝酸酯類(lèi)、β-阻斷劑、鈣拮抗劑-主要作用機(jī)制2.增加心肌缺血區(qū)供血供氧擴(kuò)張冠脈、解除痙攣、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。如硝酸酯類(lèi)

抗心肌缺血（心絞痛）藥作用原理第11頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

藥物治療心絞痛的目的

控制癥狀

減少心肌損害

預(yù)防發(fā)作

第12頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗心絞痛藥物分類(lèi)

硝酸酯及亞硝酸酯類(lèi)（硝酸甘油）

β受體阻斷藥（普萘洛爾）鈣拮抗藥（硝苯地平）第13頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨醇酯（消心痛）戊四硝酯一硝酸酯類(lèi)第14頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

常用藥物：硝酸甘油(Nitroglycerin)

臨床抗心絞痛已有百余年的歷史，至今仍是防治心絞痛最常用的藥物。

作用特點(diǎn)

顯效快：1-2分鐘

療效確切，作用強(qiáng)：救命藥

持續(xù)時(shí)間短：30分鐘

使用方便

經(jīng)濟(jì)

第15頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1846年，意大利化學(xué)家阿斯卡尼歐?索巴里歐合成了硝酸甘油。但當(dāng)時(shí)認(rèn)為其過(guò)于危險(xiǎn)而沒(méi)有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。1867年，阿爾弗雷德?諾貝爾申請(qǐng)了將硝酸甘油和硅石混合為炸藥的專(zhuān)利。但這時(shí)人們還不知硝酸甘油治療心絞痛作用。英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院醫(yī)生布倫頓發(fā)現(xiàn)亞硝酸戊酯可緩解心絞痛，但不能長(zhǎng)期保存。1879年，英國(guó)倫敦威斯敏斯特醫(yī)院的威廉?默雷爾將硝酸甘油稀釋后變成一種無(wú)爆炸性物質(zhì)，并證實(shí)可作為心絞痛的長(zhǎng)效治療藥。AlfredBernhardNobel1833.10.21—1896.12.10

第16頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

藥理作用

舒張平滑肌，以松弛血管平滑肌作用最明顯

舒張V>舒張小A

減少回心血量

→

降低前負(fù)荷

舒張較大的冠狀動(dòng)脈

對(duì)正常心臟無(wú)明顯作用

抑制血小板聚集

第17頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗心絞痛機(jī)制

降低

心肌耗O2

舒張V→

前負(fù)荷↓

→

心室舒張末壓力↓

→室壁張力↓

舒張小A→外周總阻力↓

→

后負(fù)荷↓

耗O2

第18頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

舒張冠A，心肌供血供O2↑

舒張較大的心外膜血管，狹窄的冠脈，側(cè)枝血管，利于血液流入缺血區(qū)

使冠脈血流重新分配

血液從心外膜下區(qū)→缺血的心內(nèi)膜下區(qū)

剌激側(cè)枝血管的生成，舒張側(cè)枝血管

降低左心室充盈壓，增加心內(nèi)膜血供

保護(hù)缺血心肌細(xì)胞

第19頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前負(fù)荷↓↓↓心率→↑收縮力→↑后負(fù)荷↓室壁張力↓↓↓狹窄冠脈直徑↑輸送血管直徑↑心外膜下血流量↓心內(nèi)膜下血流量↑硝酸甘油抗心絞痛機(jī)制第20頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第21頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硝酸甘油松弛血管平滑肌機(jī)制1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)得主費(fèi)里德·穆拉德路易斯J?伊格納羅第22頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月NO松弛血管平滑肌的機(jī)制[Ca2+]i↓－SH

脫磷酸化

第23頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第24頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)

為硝酸多元酯，脂溶性大

首關(guān)消除明顯，口服生物利用度僅8%，不宜口服給藥

舌下含服易吸收，無(wú)首過(guò)消除，生物利用度80%

起效快速(1～2分鐘)，作用持續(xù)時(shí)間短(30分鐘)，急救時(shí)常用

2％硝酸甘油軟膏或貼膜劑睡前涂抹在前臂皮膚或貼在胸部皮膚，可較長(zhǎng)時(shí)間維持有效濃度

第25頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床應(yīng)用

各型心絞痛

特點(diǎn)

速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)、迅速控制發(fā)作

提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善缺血心電圖，降低運(yùn)動(dòng)時(shí)心律失常的發(fā)生

治療

一般舌下含0.3～0.6mg或噴霧劑每次

0.4mg

必要時(shí)５min再給一次

對(duì)發(fā)作頻繁的重癥心絞痛患者，首選硝酸甘油靜脈滴注，癥狀減輕后改為口服給藥。

預(yù)防

貼膜片劑或其他長(zhǎng)效硝酸酯類(lèi)

第26頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第27頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

治療急性心肌梗塞

療效

↓心肌損傷，縮小梗塞范圍

歐美推行短時(shí)靜脈給藥，6小時(shí)使BP平均↓10％（但不能<90mmHg）

結(jié)果

心前負(fù)荷↓54%

側(cè)枝循環(huán)血流↑50%

心肌梗塞范圍↓51%

第28頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

治療難治性心功能不全

舒張全身靜脈及小動(dòng)脈

,降低心臟前負(fù)荷及后負(fù)荷

降低心室壁張力及射血時(shí)向

,減輕心臟負(fù)擔(dān)

指征

長(zhǎng)時(shí)間或反復(fù)胸痛

BP高（>150/100mmHg）

左室功能不全

乳頭肌功能失調(diào)者

方法

ivdrip

第29頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月局部

全身

面、頸皮膚潮紅

BP↓→反射性心悸

誘發(fā)心絞痛

頭暈、頭痛

顱內(nèi)壓↑

體位性BP↓→暈厥

眼內(nèi)壓↑

不良反應(yīng)

血管舒張所致

長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥

第30頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

耐藥性

持續(xù)給藥可產(chǎn)生耐藥性，短時(shí)停藥即可恢復(fù)

機(jī)制（多種假說(shuō)）

血管平滑?。璖H耗竭（－SH耗竭學(xué)說(shuō)）

對(duì)策

小劑量開(kāi)始少

間歇給藥法（>8h/日）

補(bǔ)充SH供體

與AECI（卡托普利）、肼屈嗪合用

第31頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第32頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硝酸異山梨醇酯

（消心痛）（IsosorbideDinitrate）

特點(diǎn)

起效較慢

口服30分鐘起效，舌下含服1-2分鐘起效，

較持久

作用持續(xù)時(shí)間為4小時(shí)可口服但作用較弱

口服用于預(yù)防心絞痛

舌下含服用于緩解心絞痛第33頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單硝酸異山梨酯

(isosorbide-5·mononitrate)

口服生物利用度100％

半衰期4-5小時(shí)，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)

主要用于預(yù)防心絞痛

效果較硝酸異山梨酯好第34頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、β腎上腺素受體拮抗藥

（βReceptorBlocker）

藥理作用

減慢心率，降低耗氧量

阻滯過(guò)多的CA興奮β受體

→心率、心肌收縮力↓

→耗O2量↓↓

抑制心收縮力，使心室容積增大，射血時(shí)間延長(zhǎng)

→

耗O2量↑

心肌總耗O2量↓

第35頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

缺血區(qū)血供增加

缺血區(qū)缺氧，血管擴(kuò)張，非缺血區(qū)血管收縮，從而易使血液流向缺血區(qū)

心內(nèi)膜區(qū)血流↑

心率↓，心舒張期延長(zhǎng)，使血液易從心外膜流向心內(nèi)膜區(qū)第36頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床應(yīng)用

穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型心絞痛；對(duì)伴心律失常及高血壓者尤適用

特別有利于預(yù)防因體力或精神應(yīng)激引起的心絞痛發(fā)作

防止心肌梗死發(fā)生

禁用于變異性心絞痛！第37頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

注意

抑制心臟→心率↓

→回心血量↑

→心室容積↑

→心肌耗氧量↑

〔并用硝酸酯類(lèi)〕

抑制心臟→冠脈阻力↑

→冠脈血流量↓〔變異型心絞痛忌用〕

第38頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硝酸酯類(lèi)和β受體阻斷藥合用抗心絞痛優(yōu)點(diǎn)

協(xié)同降低耗氧量

β受體阻斷藥

取消硝酸甘油引起反射性的心率加快和心肌收縮力增強(qiáng)

硝酸甘油

縮小β受體拮抗藥所擴(kuò)大的心室容積和心室射血時(shí)間延長(zhǎng)

第39頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

注意事項(xiàng)

心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)障礙者忌用

血管痙攣性心絞痛不可單獨(dú)應(yīng)用

β受體阻斷，α受體占優(yōu)勢(shì)，易致冠脈收縮

停藥“反跳”，久用后心肌β受體反饋上調(diào)

加劇心絞痛發(fā)作，引起心肌梗塞第40頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、鈣通道阻滯藥常用藥物：

硝苯地平（Nifedipine，心痛定）

維拉帕米（Virapamil，

異搏定）

地爾硫卓（Diltiazem）第41頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗心絞痛作用阻斷L-型電壓依賴(lài)性Ca2+通道

舒張外周阻力血管→↓后負(fù)荷→↓室壁張力與心室射血時(shí)間→心肌耗O2↓

抑制心臟收縮力、↓心率→心肌耗O2↓

（硝苯地平無(wú)此作用）

強(qiáng)大舒張冠A作用→↑心肌供O2

保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：減輕Ca2+超載

抑制血小板聚集第42頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床應(yīng)用

抗心絞痛

對(duì)各型心絞痛有效，

變異心絞痛療效首選nifedipine

急性心肌梗塞

可促進(jìn)側(cè)枝循環(huán),縮小梗塞范圍

聯(lián)合用藥

硝苯地平+β受體阻斷藥

心絞痛伴高血壓，運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快第43頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第44頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第45頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床用藥原則

迅速救治急性發(fā)作

立即使用硝酸甘油

長(zhǎng)期用藥防治

硝酸異山梨酯對(duì)三型心絞痛均有效

β受體阻斷藥主要用于穩(wěn)定型而禁用于變異型

鈣通道阻滯藥雖對(duì)三型心絞痛均有效，但對(duì)變異型療效好第46頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

合理配伍提高療效

硝酸甘油或鈣通道阻滯藥應(yīng)與β受體阻斷藥合用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高療效，延緩耐受性產(chǎn)生

選擇最佳給藥時(shí)機(jī)

穩(wěn)定型心絞痛宜在早晨用藥

變異型心絞痛宜在睡前用藥

使用長(zhǎng)效藥物能提高依從性

第47頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月各類(lèi)抗心絞痛藥物臨床適應(yīng)癥比較急性發(fā)作穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異型心絞痛硝酸甘油Yes硝酸異山梨酯YesYesYesβ受體阻斷藥YesYesNo鈣通道阻滯藥YesYesyes第48頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）

第49頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是全球死亡的首因Chronicdiseasesarenotontheagenda.lancet2005;366:1512-14癌癥21%心血管疾病50%糖尿病3%瘧疾2%慢性呼吸道疾病11%結(jié)核病8%中國(guó)每年有300萬(wàn)人死于CVD（占總死亡的45%）第50頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.發(fā)病機(jī)制未明：脂肪浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)：脂質(zhì)代謝失常→血漿中的膽固醇、甘油三脂、磷脂等脂質(zhì)沉積在動(dòng)脈內(nèi)膜上→與其他成分一起形成粥樣斑塊→造成動(dòng)脈管腔狹窄，同時(shí)動(dòng)脈壁增厚、硬化。血小板聚集和血栓形成學(xué)說(shuō)：損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)：克隆學(xué)說(shuō)：第51頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.動(dòng)脈粥樣硬化（AS）的病理切片發(fā)現(xiàn):

血管內(nèi)膜細(xì)胞下層,有大量的膽固醇、甘油三脂等脂質(zhì)的成分,認(rèn)為其主要來(lái)自血液中的血脂;第52頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.膽固醇的循環(huán):

膽固醇在肝臟合成→釋放入血→與載脂蛋白（apo）結(jié)合→形成低密度脂蛋白（LDL）;

多余的膽固醇則由高密度脂蛋白（HDL）轉(zhuǎn)運(yùn)回肝臟;膽固醇在有病變的血管中,如缺氧、血管內(nèi)皮損傷、吸煙等刺激→產(chǎn)生的氧自由基→使膽固醇游離，并沉積在血管內(nèi)膜細(xì)胞下層→形成動(dòng)脈粥樣硬化（AS）。第53頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二.血脂的概述:1.血脂是血漿或血清中所含的脂類(lèi);2.包括:(1).膽固醇膽固醇酯總膽固醇

(Ch)游離膽固醇(TC)(2).甘油三脂(TG)-又稱(chēng):三酰甘油

(3).磷脂(PL)(4).游離脂肪酸(FFA)第54頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.血脂的轉(zhuǎn)運(yùn):(1).血脂與載脂蛋白（apo）結(jié)合→形成脂蛋白（LP）→才能溶于血漿，并進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝；(2).

脂蛋白是由蛋白質(zhì)、膽固醇、甘油三酯和磷脂等組成的復(fù)合體;(3).含膽固醇、甘油三酯多者密度低，少者密度高;(4).由于脂肪代謝或運(yùn)轉(zhuǎn)異常使血漿一種或多種脂質(zhì)高于正常，稱(chēng)為高脂血癥,也稱(chēng)為高脂蛋白血癥;第55頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.利用超速離心法，脂蛋白可分為：

(1).乳糜微粒（CM）；

(2).極低密度脂蛋白（VLDL）；

(3).中間密度脂蛋白（IDL）；

(4).低密度脂蛋白（LDL）；

(5).高密度脂蛋白（HDL）。

5.

脂蛋白的蛋白質(zhì)部分是一種特殊球蛋白，基本組成分為載脂蛋白(apo)A、B、C、D、E，主要與脂質(zhì)結(jié)合形成水溶性物質(zhì)，為轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)的載體。第56頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LDL致動(dòng)脈粥樣硬化

HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞被修飾的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)HDL促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)單核細(xì)胞第57頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HDL主要通過(guò)影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)揮作用第58頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“好”“壞”HDL，扮演角色截然不同“好”HDL：正常的、抗炎癥HDL-C對(duì)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)有作用控制MCP-1水平apoA-1協(xié)助HDL-C進(jìn)行膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧化減少氧化性脂質(zhì)的產(chǎn)生CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.2007;74697-705“壞”HDL：受損的、促炎癥HDL-C膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)能力減弱apoA-1含量減少，影響HDL-C的膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)、抗炎、抗氧化作用促進(jìn)MCP-1和粘附分子生成第59頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在下列因素作用下，HDL也會(huì)變“壞”VanLentenBJ,etal.JClinInvest.1995;96:2758–2767VanLentenBJ,etal.Circulation2001;103:2283–2288.AnsellBJ,etal.Circulation2003;108:2751–2756.

McMahonM,etal.ArthritisRheum2006;54:2541–2549.CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE.2007;74697-705

冠脈粥樣硬化

DM

血液透析高飽和脂肪酸飲食感染類(lèi)風(fēng)濕手術(shù)

SLE……第60頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

基本損害是主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等大、中型肌彈力型動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)以及血管平滑肌的增殖和遷移等，引起局部呈斑塊狀增厚，最終導(dǎo)致血管壁硬化、管腔狹窄以至完全堵塞，使這些重要器官缺血缺氧、功能障礙以至機(jī)體死亡,是缺血性心腦血管疾病的主要病理學(xué)基礎(chǔ)。

動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的主要病理學(xué)基礎(chǔ)第61頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈粥樣硬化：伴隨一生的風(fēng)險(xiǎn)PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.10歲開(kāi)始30歲開(kāi)始40歲開(kāi)始脂質(zhì)沉積為主平滑肌細(xì)胞和膠原血栓出血50歲開(kāi)始LDL-C斑塊CV事件AS的開(kāi)始（植根）于青少年→病變發(fā)展在中年→病情發(fā)生在晚年第62頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月斑塊破裂，血栓形成，引發(fā)事件第63頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因可能與遺傳、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖等因素有關(guān)。發(fā)生的機(jī)制主要是脂質(zhì)浸潤(rùn)、血小板聚集、血管內(nèi)膜損傷（炎性損傷）和脂質(zhì)過(guò)氧化等方面。防治動(dòng)脈粥樣硬化首先要提倡合理膳食結(jié)構(gòu)，限制高膽固醇和高熱量食物的攝取，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和放棄不良的生活習(xí)慣如吸煙等。

第64頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物作用機(jī)制

減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)，尤其是膽固醇酯；

降低炎癥細(xì)胞活性，甚至減少巨噬細(xì)胞來(lái)源泡沫細(xì)胞

通過(guò)降低血小板反應(yīng)性而降低血栓形成的危險(xiǎn)；

全面改善內(nèi)皮細(xì)胞功能常用抗動(dòng)脈粥樣硬化藥：調(diào)血脂藥，抗氧化藥，多烯脂肪酸類(lèi)和保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮藥第65頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血脂是血漿或血清中所含的脂類(lèi)的總稱(chēng)，包括膽固醇（Ch),三酰甘油（TG），磷脂（PL）和游離脂肪酸（FFA）等.Ch又為膽固醇脂和游離膽固醇，總稱(chēng)為總膽固醇（TC）.調(diào)血脂藥（lipidemicmodulatingdrugs）第66頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床高脂血癥的分類(lèi)

臨床分型

脂蛋白種類(lèi)

血脂變化

脂質(zhì)來(lái)源

與AS的關(guān)系

I

CM

TG↑↑↑，TC↑

外源

無(wú)關(guān)

IIa

LDL

TC↑↑

內(nèi)源

明顯促進(jìn)

IIb

VLDL，LDL

TG↑↑，TC↑↑

內(nèi)源

明顯促進(jìn)

III

IDL

TG↑↑，TC↑↑

內(nèi)源

促進(jìn)

IV

VLDL

TG↑↑

內(nèi)源

促進(jìn)

V

CM，VLDL

TG↑↑，TC↑

內(nèi)源和外源

不明

第67頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第68頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、HMG-CoA還原酶抑制藥羥甲基戊二酸單酰輔酶A（3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzymeA，HMG-CoA）還原酶抑制藥是目前治療高膽固醇血癥的新一代藥物，也稱(chēng)他汀類(lèi)（statins）

美伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀圖23-1HMG-CoA還原酶抑制藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用環(huán)節(jié)

主要降低TC和LDL藥物第69頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(一).他汀類(lèi):-----HMG-CoA還原酶抑制劑：

-羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA).

特點(diǎn):1.常用藥物:(1).70年代：美伐他汀;(2).80年代以后：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀;

第70頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.作用機(jī)制:

(1).HMGN(羥甲基戊二酸單酰)-CoA還原酶是肝細(xì)胞合成Ch(膽固醇)過(guò)程中的限速酶;是內(nèi)源性Ch(膽固醇)合成的關(guān)鍵;(2).

他汀類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMG-CoA還原酶,，使內(nèi)源性Ch(膽固醇)合成減少;

第71頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)是限速酶，被抑制，被減少→則Ch(膽固醇)在肝內(nèi)的合成減少；競(jìng)爭(zhēng)性抑制機(jī)制：

∵他汀類(lèi)與羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)

的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，且和HMG-CoA還原酶的親和力高，可高達(dá)幾千倍；∴他汀類(lèi)競(jìng)爭(zhēng)性地與HMG-CoA還原酶結(jié)合→從而達(dá)到抑制作用→使內(nèi)源性Ch(膽固醇)合成減少;第72頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(3).他汀類(lèi)→Ch(膽固醇)合成減少→可起調(diào)(降)血脂作用：降低血漿Ch濃度;

還通過(guò)負(fù)反饋調(diào)節(jié)→導(dǎo)致肝細(xì)胞表面LDL(低密度脂蛋白)受體→代償性增加或活性增強(qiáng)→降低血漿LDL濃度；繼而導(dǎo)致→極低密度脂蛋白（VLDL）

代謝加快→VLDL↓；繼發(fā)→高密度脂蛋白(HDL)↑；第73頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.臨床應(yīng)用:(1).調(diào)血脂:是臨床常用,有效的藥物之一.(2).為目前降血漿膽固醇最強(qiáng)的他汀類(lèi)藥物主要用于高膽固醇血癥;(3).對(duì)原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子高膽固醇血癥、腎性高脂血癥，為首選藥。(4).氟伐他汀改善胰島素抵抗→糖尿病首選(5).不良反應(yīng)輕,注意肝損害,肝病慎用;第74頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膽汁酸螯合劑這類(lèi)藥共同的降血脂機(jī)制是阻止膽酸或膽固醇從腸道吸收，促進(jìn)膽酸或膽固醇隨糞便排出，促進(jìn)膽固醇的降解，應(yīng)用較多的是陰離子堿性樹(shù)脂?？紒?lái)烯胺,考來(lái)替泊第75頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第76頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例：考來(lái)烯胺(消膽胺)→有特殊的臭味和一定的刺激性→食欲↓等。第77頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月煙酸

nicotinicacid

特點(diǎn):1.為水溶性B族維生素;2.機(jī)制：降低TG(甘油三酯)

：

（1）抑制脂肪酶，肝臟TG合成減少；（2）抑制肝臟VLDL(極低密度脂蛋白)載脂蛋白的合成→血漿TG降低。

第78頁(yè)，課件共92頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3