抗腫瘤藥物的過敏反應(yīng)和過敏性休克

抗腫瘤藥物的過敏反應(yīng)和過敏性休克第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月抗腫瘤藥物的過敏反應(yīng)藥物過敏是腫瘤治療過程中常見的不良反應(yīng)。目前發(fā)病機制仍不明確。即使預(yù)防應(yīng)用抗過敏藥物，臨床上仍可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)甚至是過敏性休克。臨床表現(xiàn)主要集中在皮膚、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)。第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月皮膚的過敏反應(yīng)主要病變在皮膚的小動脈。藥物疹：可引起麻疹、蕁麻疹、紫癜、皰疹、濕疹、光過敏等，臨床表現(xiàn)呈多樣化。藥物性皮炎：包括最常見的接觸性皮炎，以及最嚴重的剝脫性皮炎，臨床上稱為Stevens-Johnson綜合征，這類皮炎發(fā)病突然、來勢兇險、死亡率高達20%。第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)的過敏反應(yīng)呼吸道平滑肌痙攣、腺體分泌增加。黏膜反應(yīng)：噴嚏、水樣鼻涕、喑啞、咳嗽等。支氣管哮喘。嚴重者出現(xiàn)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難甚至死亡。第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月循環(huán)系統(tǒng)的過敏反應(yīng)毛細血管擴張、血管通透性增加導(dǎo)致血液外滲引發(fā)。血管神經(jīng)性水腫：常出現(xiàn)在顏面、眼瞼、口唇、四肢、舌頭、最嚴重的是喉頭水腫，可瞬間窒息。患處皮膚表面蒼白光滑，有硬實感可與其他水腫鑒別。過敏性休克----最嚴重的過敏反應(yīng)。第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月其他系統(tǒng)的過敏反應(yīng)胃腸道：包括惡心、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高。血液系統(tǒng)：骨髓抑制導(dǎo)致的全血細胞減少。腎臟：急性過敏性間質(zhì)性腎炎，程度大小不一的蛋白/血尿甚至腎功能減退。血清病樣表現(xiàn)：藥物熱、肝脾大、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)疼痛。第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月過敏反應(yīng)的國際毒性標準分級為了區(qū)別化療過程中細胞因子介導(dǎo)的嚴重輸液反應(yīng)和過敏反應(yīng)，美國國家癌癥研究所（NCI）常見毒性標準界定了過敏反應(yīng)嚴重級別。第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月過敏反應(yīng)與嚴重輸液反應(yīng)的區(qū)別與分級第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月休克的定義和分類休克是指各種嚴重致病因素引起有效血量不足導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足、組織細胞缺血缺氧以及代謝障礙、器官功能受損的一大類綜合征。臨床上分感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、過敏性休克和神經(jīng)源性休克五大類。第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月可引起過敏性休克的抗腫瘤藥物紫杉類鉑類門冬酰胺酶脂質(zhì)體阿霉素丙卡巴肼博來霉素阿糖胞苷單克隆抗體（西妥昔單抗、利妥昔單抗、曲妥珠單抗）第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月高危人群哮喘過敏性鼻炎光過敏其他藥物過敏過敏體質(zhì)者第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月過敏性休克的臨床表現(xiàn)大都猝然發(fā)生90%的患者在5~10min內(nèi)發(fā)生僅10%的患者癥狀起于半小時后極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷標準暴露在可疑過敏原下，快速出現(xiàn)以下至少兩條皮膚黏膜受累呼吸系統(tǒng)損傷血壓迅速下降并出現(xiàn)相應(yīng)伴隨癥狀持續(xù)的胃腸道癥狀第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。皮膚：最早且最常出現(xiàn)的征兆，皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的皮疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)最多見，是死亡的最主要原因。氣道水腫、分泌物增加、喉和（或）支氣管痙攣，出現(xiàn)咳嗽、喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺以致因窒息而死亡。第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點循環(huán)系統(tǒng)：其本質(zhì)是真毛細血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而嚴重障礙。休克早期主要是交感神經(jīng)興奮癥狀：心悸、出汗、面色蒼白、口唇和甲床輕度發(fā)紺、眼底檢查可見動脈痙攣；進一步發(fā)展進入休克期：脈搏細速，血壓下降到80/50mmHg、較基礎(chǔ)水平降低20~30%或30/15mmHg，脈壓小，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑，尿量更少或無尿。少數(shù)原有冠脈硬化的患者可因冠脈收縮或痙攣冰法心肌梗死、心源性休克也是誤診常見的原因。第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床特點腦：血壓小于60mmHg時，腦灌注不足。第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月多器官功能障礙綜合癥MODS急性腎衰竭：判斷無尿的原因，首先要導(dǎo)尿除外腎后性原因，其次要灌注，強調(diào)去除（“Load”）腎前性原因，最后是腎性原因急性心功能衰竭急性呼吸窘迫綜合癥ARDS：急性肺功能衰竭肝功能衰竭：黃疸、中毒性肝炎胃腸功能紊亂：包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胃黏膜應(yīng)激性潰瘍、腸粘膜細菌移位入血第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則SOP脫離過敏原：立即停止進入并移除可疑的過敏原、更換輸液管路和致病藥物腎上腺素應(yīng)用：首選藥物。發(fā)現(xiàn)過敏性休克時，立即給予腎上腺素注射，皮下、肌肉、靜脈（濃度1/1000）、氣管內(nèi)給藥（濃度1/10000）均可，成人用0.5~1.0mg，首次注射不見效果10min內(nèi)需重復(fù)注射。糖皮質(zhì)激素：應(yīng)及早靜脈注射；可選擇的藥物有短效的琥珀酸氫化可的松200~400mg、長效的地塞米松10~20mg等，可兩者結(jié)合先后應(yīng)用；糖皮質(zhì)激素在抗休克、抗毒素、抑制炎性介質(zhì)釋放、抗過敏、穩(wěn)定細胞膜方面均發(fā)揮著優(yōu)勢作用，在過敏性休克中還有控制雙相過敏發(fā)作的特點。第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則SOP抗過敏處理：常用的是H1受體阻斷劑：苯海拉明（抗組胺效應(yīng)不及異丙嗪，作用持續(xù)時間也較短）、異丙嗪25~50mg，肌內(nèi)注射，注射后平臥，其不良反應(yīng)是嗜睡和體位性低血壓，還有H2受體阻斷劑雷尼替?。粌烧呔哂袑寡仔越橘|(zhì)損傷的作用。氣道維護：需立刻將患者擺成復(fù)蘇體位（去枕、平臥、除掉床頭、床下放置硬板）；可順勢建立口咽通氣道/氣管插管并清理呼吸道分泌物；吸氧：可應(yīng)用的氧氣裝置有鼻導(dǎo)管、儲氧面罩、簡易呼吸器；應(yīng)用氣道解痙藥物：吸入效果優(yōu)于靜脈給藥，可選擇的藥物有β2受體激動劑沙丁胺醇或者M受體阻斷劑異丙托溴胺以及靜脈應(yīng)用的氨茶堿。第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則SOP循環(huán)維持：根據(jù)Frank-starling定律心臟前負荷即回心血量對血壓的維持至關(guān)重要，因此首先應(yīng)該進行液體復(fù)蘇；主張第一個半小時補充1500ml（晶體1000ml/膠體500ml），再觀察ABP、CVP指標變化，若ICU有條件最好進行血流動力學(xué)監(jiān)測如脈波指示劑連續(xù)心排出量PICCO。若無效應(yīng)應(yīng)再次利用Frank-starling定律針對心臟后負荷、心肌收縮力、心率來加用血管活性藥物。第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)處理預(yù)處理可以幫助或阻止嚴重過敏反應(yīng)的發(fā)生，但事實上大多數(shù)過敏性休克不能被預(yù)處理阻斷。抗組胺藥：過敏反應(yīng)多出現(xiàn)在前兩次應(yīng)用該藥物，如果沒有反應(yīng)可在以后的輸注過程中應(yīng)用沒有嗜睡不良反應(yīng)的氯雷他定代替苯海拉明。糖皮質(zhì)激素：紫杉醇、多西紫杉醇、培美曲塞等預(yù)處理時可有不同用法。NS