探討上消化道出血的搶救與護(hù)理

個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用前言探討上消化道出血地?fù)尵扰c護(hù)理當(dāng)今社會生活水平地飛躍增快 .人們地壓力也隨之增大 ,許多人由于工作等原因不注意自己地飲食習(xí)慣各種各樣地疾病凸顯,給人們地健康造成極大地危害,例如：上消化道出血.上消化道出血是指屈氏韌帶以上地消化道,包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起地出血,胃空腸吻合術(shù)后地空腸病變出血亦屬這一范圍.大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量地２０％,其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和<或）黑糞,往往伴有血容量減少引起地急性周圍循環(huán)衰竭.這是常見地急癥,病死率高達(dá)8-13.7%.近十幾年來,由于急診內(nèi)鏡、選擇性腹腔動脈造影和放射性核素,９９ｍ锝<９９ｍＴｃ）腹部掃描地廣泛應(yīng)用,對出血部位和病因一般能迅速作出診斷.b5E2RGbCAP上消化道出血地病因很多 ,常見為消化性潰瘍,急性胃黏膜病變,食管胃底靜脈曲張以及胃癌 .常見病因主要有以下幾個(gè)方面： 1、食管疾病 食管靜脈曲張、食管賁門黏膜撕裂、食管糜爛、潰瘍 .食管癌 2、胃部疾病 胃潰瘍、急性胃黏膜損害、胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃黏膜變、胃癌、胃息肉、糜爛性胃炎 3、十二指腸疾病潰瘍、十二指腸炎、憩室4、鄰近器官疾病膽道出血 <膽石癥、肝膽道腫瘤）、胰腺疾病 <假性囊腫、胰腺癌等）、主動脈瘤破裂人上消化道5、全身性疾病血液病<白血病、血小板減少性紫癜等）、尿毒癥、血管性疾病<遺傳性出血性血管擴(kuò)等p1EanqFDPw1/10個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用臨床表現(xiàn)1.嘔血和<或）黑糞。出血量４００ｍｌ以內(nèi)可無癥狀,出血量中等可引起貧血或進(jìn)行性貧血、頭暈軟弱無力,突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴,肢體冷感及血壓偏低等.大量出血達(dá)全身血量３０－５０％<約１５００－２５００ｍｌ）即可產(chǎn)生休克,表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白,四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸困難、血壓下降至測不到,脈壓差縮小<小于3.33-4kpa>及脈搏快而弱<脈率大于１２０次／分）等,若處理不當(dāng),可導(dǎo)致死亡。氮質(zhì)血癥。中度或大量出血病例,于２４小時(shí)內(nèi)發(fā)熱,多在３８．５度以下,持續(xù)數(shù)日至一周不等。體征：消瘦,左鎖骨上凹淋巴結(jié)腫大、上腹包塊者多見于胃癌；蜘蛛痣、脾大、腹水者多見于門脈高壓胃底食管靜脈曲張破裂；黃疸、膽囊腫大、劇烈上腹痛,嘔血呈條狀血塊,提示肝外型膽道出血；皮膚粘膜出血提示有全身性疾病,如皮膚粘膜尤其顏面、上肢皮膚及口腔、鼻咽部粘膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管瘤,見于遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥.DXDiTa9E3d【摘要】目地：探討和總結(jié)上消化道出血地?fù)尵扔^察和護(hù)理 .方法：回顧性分析了 106例急性上消化道出血地?fù)尵?,觀察和護(hù)理體會.結(jié)果：明顯提高了搶救地成功率 ,降低死亡率,避免再次出血及減少并發(fā)癥 .2/10個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用結(jié)論：通過加強(qiáng)對上消化道出血地?fù)尵?、觀察和護(hù)理 ,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化作出相應(yīng)地處理措施 ,使患者地住院時(shí)間縮短 ,康復(fù)快,治療效果好,減輕了患者地經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) .【關(guān)鍵詞】上消化道出血 出血搶救護(hù) 理上消化道出血是指屈氏韌帶以上地消化道出血 ,大多為中等動脈出血,不易自止,主要表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛和不同程度地周圍循環(huán)衰竭等,如不積極搶救和及時(shí)處理可危及生命.2000年1月至2006年10月,筆者參與搶救護(hù)理上消化道出血患者106例,現(xiàn)將體會總結(jié)如下：一、臨床資料本組106例,男72例,女34例,年齡18～82歲,平均50歲,胃、十二指腸潰瘍56例,肝硬化20例,應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎20例,胃癌4例,膽道出血6例,均有不同程度地嘔血,便血和休克癥狀.二、搶救處理在搶救患者時(shí),護(hù)士必須保持冷靜,頭腦清醒,動作敏捷、熟練,為挽救患者地生命爭分奪秒.迅速補(bǔ)充血容量：快速建立1～2條靜脈通道,選擇大號針頭,血管宜避開關(guān)節(jié),不易滑動,以利快速補(bǔ)液輸血.遵醫(yī)囑立即為患者作血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn),做好輸血準(zhǔn)備.同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓和尿量,血細(xì)胞比容；吸氧以改善組織缺血缺氧 ,適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑,以免因患者緊 張 , 引 起 更 大 量 地 出 血 .2 積極止血：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施 .①如是胃十二3/10個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用指腸潰瘍大出血,采取地止血措施是胃內(nèi)灌注冷生理鹽水 ,收縮胃血管,減少胃粘膜血液量.采用灌注和吸出同時(shí)進(jìn)行地方法,不但能協(xié)助止血,還能觀察出血是否停止.②胃內(nèi)灌注經(jīng)稀釋地去甲腎上腺素,作用于胃壁小血管地a受體,使其收縮達(dá)到止血地目地.③應(yīng)用H2受體拮 抗 劑 和 生 長 抑 素 .內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療地有效方法包括潰瘍內(nèi)注入腎上腺素、腎上腺素加1%polidocanoL<硬化劑）、乙醇等,或熱探針燒烙術(shù),單電極電烙術(shù)或YAG激光.第一次治療失敗后,?？芍貜?fù)一次,增加成功率〔 1 〕 .應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血：如是肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起地出血,患者除應(yīng)用止血藥治療外,必要時(shí)應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血,插管時(shí)應(yīng)向患者解釋置放氣囊導(dǎo)管是搶救生命地緊急措施,以取得患者密切配合,爭取時(shí)間,配合醫(yī)生盡快插管成功 ,以起到止血地 作 用 . 三 、 加 強(qiáng) 觀 察1 正確估計(jì)失血量：一般大便潛血陽性提示每日出血量在 5～10ml；柏油樣大便提示出血量在 50～80ml；胃內(nèi)積血量 250～300ml可引起嘔血；一般失血量在 400ml以上時(shí),才有循環(huán)系統(tǒng)失代償?shù)噩F(xiàn)象.因此可根據(jù)癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計(jì)出血地程度.輕度出血：患者有頭暈、乏力.估計(jì)出血量約占總血容量10%以下<小于400ml）；中度出血：病人有面包蒼白、煩躁、心悸、口渴、尿少等癥狀,脈搏100次/min左右,收縮壓降至90～100mmHg,血紅蛋白70～100g/L,估計(jì)出血量約占總血容量20%<1000ml左右）；重度4/10個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用出血：患者除有面色、口唇蒼白外 ,還有休克癥狀,脈搏細(xì)速、出冷汗、甚至無尿等.脈搏大于 120次/min,收縮低于 80mmHg,血紅蛋白低于 70g/L,估計(jì)出血量占總血容量 30%<大于 1500ml）〔2〕.2 排除非上消化道出血地因素：①口咽、鼻腔部位地出血 ,如鼻出血、拔牙而咽下血液引起地嘔血與黑便 .②呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病 ,如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、二尖瓣狹窄等導(dǎo)致地出血 .③進(jìn)食動物血引起黑便.④口服含鉍劑或炭粉、中藥等均可出現(xiàn)黑便 ,但一般為灰黑色,無 光 澤 , 且 隱 血 實(shí) 驗(yàn) 陰 性 .病情觀察：①密切觀察病情變化,大出血應(yīng)用升壓藥時(shí),要注意觀察患者地神志、面色、出血量、血壓等,一般15～30min測量生命體征1次,根據(jù)血壓情況,調(diào)節(jié)補(bǔ)液及升壓藥地速度,必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧.②注意觀察患者休克狀態(tài)有無改善,如患者面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤,皮膚溫暖,出汗停止,血壓上升,則提示好轉(zhuǎn).③注意觀察尿量,出現(xiàn)少尿或無尿者,則高度提示周圍循環(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭,故要準(zhǔn)確記錄24h出入量,有休克時(shí)留置尿管,測量每小時(shí)尿量,應(yīng)保持尿量>30ml/h.④定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、大便潛血實(shí)驗(yàn) ,以了解貧血情況,判斷出血是否停止.⑤應(yīng)結(jié)合患者地原發(fā)病進(jìn)行全面地病情觀察,如因胃粘膜病變引起上消化道出血者,應(yīng)觀察是否伴有腹痛,有無胃穿孔等.⑥注意觀察嘔吐物,大便地性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)等,做好記錄及床邊、書面交班 .出血是否停止或再出血地評估：患者出血后黑便持續(xù)時(shí)間受排5/10個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用便次數(shù)地影響,因此根據(jù)患者一般情況,排便狀況,測量血壓,心率等綜合判斷出血是否停止.下列情況提示繼續(xù)出血或再出血地可能,應(yīng)及時(shí)治療.①反復(fù)嘔血,甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色,或胃管抽吸液持續(xù)為血性.②黑便持續(xù)存在,或次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄,甚至變成暗紅色,伴腸鳴音活躍.③經(jīng)補(bǔ)充血容量后,周圍循環(huán)衰竭地表現(xiàn)無明顯改善,或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化.下列患者易出現(xiàn)再出血現(xiàn)象,應(yīng)密切觀察①本次出血量大.②有多次大量出血史.③24h內(nèi)反復(fù)大量出血.④嘔血患者地再出血比單有黑便機(jī)會多.⑤食管胃底靜脈曲張破裂出血.⑥有明顯動脈硬化地老年人.⑦病變處有隆起地小血管或紅色小斑點(diǎn)等.一般認(rèn)為一次出血后48h以上未再出血者,再出血地機(jī)會明顯降低.RTCrpUDGiT四、護(hù)理常規(guī)護(hù)理：患者入院后按常規(guī)護(hù)理.重者絕對臥床休息,注意保暖,床上大小便,防止暈倒、摔傷及因活動而加大出血.出血量大時(shí),取休克臥位或下肢抬高 30度,嘔血時(shí)頭偏向一側(cè),防止窒息.同時(shí)準(zhǔn)備好一切急救物品及藥物 ,要做到“三及時(shí)”,即發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí),報(bào)告醫(yī)生及時(shí),搶救處理及時(shí),以便采取有效地治療及處理措施同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,減少并發(fā)癥.2 心理護(hù)理：上消化道出血患者由于突然嘔血及便血 ,易產(chǎn)生緊張恐懼地情緒,而加重出血,所以特別要加強(qiáng)心理護(hù)理 ,這就要求護(hù)理人員做深入細(xì)致地思想工作 ,關(guān)心體貼患者,科學(xué)地解釋病情,并向患者詳細(xì)說明各種治療措施 ,注意事項(xiàng)以及如何配合治療 .從而減輕患者地心理壓力,穩(wěn)定情緒,建立良好地護(hù)患關(guān)系,使患者積極配合治療及6/10個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用護(hù)理.3 三腔二囊管壓迫止血地護(hù)理： 5PCzVD7HxA對需使用三腔二囊管地患者,使用前應(yīng)針對患者地心理情況,做耐心地解釋工作,安定患者情緒,以取得配合.①插管前認(rèn)真檢查是否通暢,胃囊及食管囊有無漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻,并做好標(biāo)記.②測試兩個(gè)氣囊地注氣量 ,一般胃氣囊充氣 150～200ml,壓力在40～50mmHg,食管氣囊充氣100～150ml,壓力在30～40mmHg③.注意插管后,注氣時(shí)先胃囊,后食道囊,放氣時(shí)先食道囊,后胃囊.④管子末端系上0.5kg地重物,利用滑輪作重力牽引,固定要牢固,防止滑入胃內(nèi)達(dá)不到止血地效果,對燥動不安地患者,應(yīng)嚴(yán)防自行拔管,如遇管子滑出,立即將氣放出,以防氣囊進(jìn)入食道,喉部引起窒息.⑤置管后讓患者取側(cè)臥位,口腔內(nèi)地分泌物應(yīng)隨時(shí)吐出,不宜咽下,以免誤入氣管引起吸入性肺炎,定時(shí)測量氣囊壓力,壓力不足時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充.⑥從胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物,亦可注入藥物,再用生理鹽水少許沖洗胃管,以保持通暢.⑦出血停止24h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食,充氣6～12h放氣30min,以改善局部受壓粘膜地血液循環(huán),避免發(fā)生壓迫性潰瘍.⑧一般置管72h,如出血不止可適當(dāng)延長,如出血停止可放氣,繼續(xù)觀察24h,確無出血可拔管,拔管前囑患者少量飲水或口服石臘油20ml以潤滑食道壁,并將氣囊內(nèi)氣體全部抽出,輕輕將管拔出.飲食護(hù)理：對出血量少,又無嘔吐,臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者,可選用溫涼、清淡、無刺激性流食 ,如胃十二指腸潰瘍出血地患者 .而對急性大出血,食管、胃底靜脈破裂出血者應(yīng)暫禁食 .急性大出血7/10個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用停止后改為流食,半流質(zhì)飲食逐漸改為軟食.開始少量多餐,以后改為普食.食管、胃底靜脈破裂出血患者,止血后1～2d即可進(jìn)高熱量,高維生素流食,限制鈉和蛋白質(zhì)攝入.以避免誘發(fā)和加重肝腹水與肝性腦病.避免進(jìn)食硬食和帶刺食物、粗纖維地蔬菜、刺激性食物和飲料等,應(yīng)細(xì)嚼慢咽,避免損傷食道及胃粘膜而再次出血 .口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理：隨時(shí)保持患者地口腔清潔,消除口腔異味,避免口腔細(xì)菌繁殖,防止口腔內(nèi)殘留物或氣味再次引起惡心、嘔吐 .應(yīng)協(xié)助患者用生理鹽水漱口 ,護(hù)理時(shí)應(yīng)避免刺激舌、咽喉、上腭等而誘發(fā)惡心、嘔吐,協(xié)助患者用溫水輕擦肛門部位 ,做好皮膚護(hù)理,迅速處理帶血地嘔吐物,便血或被污染地衣物,防止被患者看見,產(chǎn)生不安.健康指導(dǎo)：①幫助患者及家屬了解上消化道出血地相關(guān)醫(yī)學(xué)知識,學(xué)會識別早期出血征象及應(yīng)急措施,出現(xiàn)嘔血或黑便時(shí)應(yīng)臥床休息,保持情緒穩(wěn)定,減少身體活動,應(yīng)暫禁食,并告知禁食地重要性.②講解需要執(zhí)行地治療措施和輔助檢查地配合,留置胃管,急診胃鏡檢查或止血等相應(yīng)措施執(zhí)行地時(shí)機(jī),操作過程及術(shù)后地注意事項(xiàng)等.如急診胃鏡止血后,至少24h禁食,且不宜進(jìn)食刺激性食物,否則易導(dǎo)致再次出血.③保持情緒穩(wěn)定、樂觀,避免緊張、恐懼心理,合理安排生活,增強(qiáng)體質(zhì),應(yīng)戒酒戒煙.④應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥,避免亂用藥物,以免誘發(fā)出血.定期復(fù)查.五、結(jié)果本組106例患者,全部搶救成功,無1例死亡,全部康復(fù)出院.六、討論搶救和處理及時(shí)：上消化道出血因出血量大、不易自止,易造成8/10個(gè)人資料整理 僅限學(xué)習(xí)使用失血性休克,因此采取及時(shí)有效地止血措施和抗休克治療 ,是十分關(guān)鍵地.2 觀察和正確地判斷：首先要明確出血原因和部位 ,還要正確地估計(jì)出血量,根據(jù)出血量地多少及患者生命體征情況來確定輸液和輸血地速度,同時(shí)注意觀察嘔吐物和大便地次數(shù)、性質(zhì)和量 ,以判斷出血是否停止或是有再次出血 ,通過認(rèn)真細(xì)致地觀察,可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情地變化,以作出相應(yīng)地處理.3 精心地護(hù)理：上消化道出血地護(hù)理是十分重要地 ,特別要加強(qiáng)心理護(hù)理和飲食護(hù)理,應(yīng)避免患者因恐懼、緊張或飲食不當(dāng)引起再次出血而加重病情.所以對上消化道出血有效地止血治療和認(rèn)真細(xì)致地觀察和護(hù)理,可以提高搶救地成功率,降低死亡率,避免再次出血和減少并發(fā)癥,從而達(dá)到康復(fù)地目地.jLBHrnAILg4護(hù)理評估：①患者出血停止 ,恢復(fù)正常生命體征；②活動耐受力增加；③活動時(shí)無暈厥 ,跌倒地危險(xiǎn)；④無窒息意外吸入、食管胃底粘膜無潰爛壞死；⑤患者心理壓力得以緩解 .xHAQX74J0X后 記引起上消化道出血地原因是復(fù)雜地 .如何