心血管病調(diào)脂策略

心血管病調(diào)脂策略第1頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)成人血脂異常防治指南出臺(tái)1997年《血脂異常防治建議》2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》20年流行病學(xué)資料借鑒國(guó)際上的防治經(jīng)驗(yàn)原則上保持一致，具體上有所區(qū)別2007年5月公布第2頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第3頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)血脂指南的主要特點(diǎn)血脂分層切點(diǎn)——第一次依據(jù)我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)心血管病綜合危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)——將高血壓?jiǎn)瘟?，相?dāng)于3個(gè)危險(xiǎn)因素引入極高危概念，取消中度高危的分層極高?；颊叩慕抵繕?biāo)為80mg/dl，有別于ATPIII缺血性心血管病＝冠心病或缺血性腦卒中調(diào)脂藥物的使用-充分治療，謹(jǐn)慎使用代謝綜合征的定義糖尿?。谛牟〉任０Y第4頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)人群血脂分層切點(diǎn)

血脂項(xiàng)目(mg/dl)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<200<130≥40<150邊緣升高200-239130-159150-199升高≥

240≥160≥60≥200減低<40中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第5頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估血脂指南的核心第6頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)評(píng)估所包括的LDL-C以外的

其他心血管病主要危險(xiǎn)因素

高血壓血壓≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療吸煙低HDL-C血癥(HDL-C<40mg/dl)肥胖(BMI≥28kg/m2)早發(fā)缺血性心血管病家族史一級(jí)男性親屬發(fā)病年齡<55歲一級(jí)女性親屬發(fā)病年齡<65歲年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第7頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危**

心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估*有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、心血管事件10年風(fēng)險(xiǎn)>20%為冠心病等危癥。**急性冠脈綜合征、缺血性心血管病合并糖尿病為極高危。中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第8頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化：缺血性腦卒中周?chē)鷦?dòng)脈疾病腹主動(dòng)脈瘤癥狀性頸動(dòng)脈病(如TIA等）糖尿病BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者，心肌梗死或冠心病死亡的10年危險(xiǎn)>20%高危人群：LDL-C治療目標(biāo)值為<100mg/dl*《中國(guó)成人血脂異常防治指南》2007年5月第9頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性冠脈綜合征缺血性心血管疾病+糖尿病

極高危人群：LDL-C治療目標(biāo)值為<80mg/dl中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第10頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

中國(guó)成人血脂指南的極高危定義更便于臨床掌握

中國(guó)急性冠脈綜合征缺血性心血管病合并糖尿病

美國(guó)NCEPATPIII心血管病合并:多重危險(xiǎn)因素(特別是糖尿病)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險(xiǎn)因素（特別是長(zhǎng)期吸煙）代謝綜合癥的多重危險(xiǎn)因素（特別是甘油三酯>200mg/dL+非HDL-C>130mg/dL,伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征病人極高危人群的定義中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.（定義更明確，降脂更穩(wěn)妥）第11頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月代謝綜合征的量化定義腹部肥胖腰圍男性>90cm；女性>85cm血甘油三酯TG≥1.7mmol/L(150mg/dl)血高密度脂蛋白HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dl)血壓≥130/80mmHg空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或糖負(fù)荷后2h血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)或糖尿病史中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第12頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常的干預(yù)措施治療性生活方式改變(TLC)藥物治療達(dá)標(biāo)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第13頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要目的：防治冠心病根據(jù)：①冠心病或冠心病等危癥②心血管危險(xiǎn)因素③血脂水平血脂異常的治療目的中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第14頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常的治療原則飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施根據(jù)血脂異常的類型及治療需要達(dá)到的目的，選擇合適的調(diào)脂藥物需要定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第15頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)成人血脂異常指南目標(biāo)值結(jié)合我國(guó)人群的流行病學(xué)的資料國(guó)際上大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)高危患者的LDL-C目標(biāo)值定在<100mg/dl極高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)值定在<80mg/dl中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第16頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始(mg)藥物治療開(kāi)始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）高于目標(biāo)值TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）高于目標(biāo)值TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%高于目標(biāo)值TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病高于目標(biāo)值TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80《2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南》

血脂異常患者開(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值mmol/L(mg/dl)第17頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ATPIII新報(bào)告中危險(xiǎn)分層和治療目標(biāo)值風(fēng)險(xiǎn)類別LDL-C目標(biāo)開(kāi)始TLC考慮藥物治療高危：CHD或CHD等危癥(10年風(fēng)險(xiǎn)>20%)<100mg/dL(可選目標(biāo)：<70mg/dL，尤其是極高?；颊?100mg/dL#100mg/dL(<100mg/dL;可選考慮藥物)中等高危：2＋危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)10－20％)<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可選考慮藥物)中等風(fēng)險(xiǎn)：2＋危險(xiǎn)因素(10年風(fēng)險(xiǎn)<10%)<130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：0－1危險(xiǎn)因素<160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可選考慮降LDL藥物NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第18頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一級(jí)預(yù)防無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子者一級(jí)預(yù)防有冠心病危險(xiǎn)因子者二級(jí)預(yù)防LDL－C＞4.16mmol/L（160mg/dl）LDL－C＞3.64mmol/L（140mg/dl）LDL－C＞3.12mmol/L（120mg/dl）TC＞6.24mmol/L（240mg/dl）TC＞5.72mmol/L（220mg/dl）TC＞5.20mmol/L（200mg/dl）回顧：《1997年中國(guó)血脂異常防治建議》

開(kāi)始藥物治療的血脂水平第19頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月回顧：《1997年中國(guó)血脂異常防治建議》

血脂防治目標(biāo)水平無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病，也無(wú)冠心病危險(xiǎn)因子無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化疾病，但有冠心病危險(xiǎn)因子者有動(dòng)脈粥樣硬化疾病者LDL－C＜3.64mmol/L（140mg/dl）LDL－C＜3.12mmol/L（120mg/dl）LDL－C＜2.60mmol/L（100mg/dl）TC＜5.72mmol/L（220mg/dl）TC＜5.20mmol/L（200mg/dl）TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）TG＜1.70mmol/L（150mg/dl）TG＜1.70mmol/L（150mg/dl）TG＜1.70mmol/L（150mg/dl）第20頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常的藥物治療臨床上供選用的調(diào)脂藥可分為5類：他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第21頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同類別調(diào)脂藥的療效藥物種類TCLDL-CHDL-CTG他汀類+++++++++貝特類+++++++煙酸類++++++++膽酸螯合劑+++++-膽固醇吸收抑制劑+++++++++：強(qiáng)效++：中效+：弱效-：無(wú)效趙水平.降脂藥物臨床療效評(píng)價(jià).實(shí)用藥物與臨床2006;9:67-70.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第22頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同他汀類藥物降低LDL-c療效

每日劑量(mg)他汀510204080阿托伐他汀31%

37%

43%

49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀--21%29%

37%

45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀

38%

43%

48%53%58%辛伐他汀23%27%32%

37%

42%BMJ2003:326;1-7第23頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何看待他汀的療效標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀可降低LDL-C30%-40%他汀降(調(diào))脂療效還包括升高HDL-C，降低TG等他汀劑量加倍，療效增加約6%，不良反應(yīng)明顯增加他汀的多效性：抗炎，保護(hù)血管內(nèi)皮他汀降低心血管事件：循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第24頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.總膽固醇與冠心病的相關(guān)性Framingham研究(n=5209)10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險(xiǎn)性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險(xiǎn)性增加2%180第25頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LDL-C與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第26頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PI=安慰劑;Rx=治療組ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.4SStudyGroup.Lancet.1995;345:1274-1275.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.DownsJRetal.JAMA.1998;279:1615-1622.TonkinA.PresentedatAHAScientificSessions,1997.隨訪平均LDL-C濃度(mg/dL)他汀類臨床試驗(yàn)中冠心病事件與LDL-C相關(guān)性05101520253090110130150170190210冠心病事件率（％）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI第27頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)化降脂給病人帶來(lái)更大的獲益LDL-C降低(mmol/)0.2-0.70.8-1.4≥1.5P值第1-2年619330.015第3-5年193150<0.001第6年后2130520.02658項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，心臟事件減少（%）越多LawMR.BMJ,2003;326:1423第28頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月從4S到IDEAL：他汀重要研究的11年歷程他汀研究的第二次浪潮針對(duì)高危患者群 –ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對(duì)照 –與常規(guī)治療對(duì)照(ALLIANCE,ALL-HAT) –與活性藥物對(duì)照(PROVEIT,AtoZ)早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALL-HATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定性冠心病患者，更積極的他汀治療能否進(jìn)一步獲益？第29頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀類藥物循證醫(yī)學(xué)證據(jù)冠心病一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)WOSCOPS,AFCAPS/TexCAPS,MEGA冠心病二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)穩(wěn)定性冠心?。?S,CARE,LIPID,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS急性冠脈綜合癥:MIRICAL,PROVE-IT22,AtoZ特殊人群預(yù)防試驗(yàn)老年人群：PROSPERPCI術(shù)后:LIPS糖尿病:CARDS高血壓：ASCOT中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第30頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床研究推動(dòng)NCEP

指南的進(jìn)展1970s198819932001ATPIATPIIATPIIIFraminghamMRFITLRC-CPPT冠脈藥物研究赫爾辛基心臟研究CLAS(angio)血管造影試驗(yàn)(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)薈萃分析(Holme,Rossouw)4S,WOSCOPS,CARE,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,VA-HIT,其他冠心?。篖DL-C2.6mmol/L冠心病及其等危癥：LDL-C<2.6mmol/LHPS,ASCOTPROSPERALLHATPROVE-IT

2004ATPIII新報(bào)告極高危LDL-C<70mg/LNECP：美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃ATPⅢ：成人高膽固醇血癥的檢測(cè),評(píng)估及治療的專家委員會(huì)第三次報(bào)告2007TNTIDEALCORONA第31頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高?；颊撸簭?qiáng)化他汀治療獲得更大益處

2007年8月AHA/ACC《UA/NSTEMI指南》所有UA/NSTEMI患者均為高?；颊邿o(wú)論其基線LDL-C水平如何,均應(yīng)使用他汀治療應(yīng)使用強(qiáng)化他汀積極治療,以達(dá)到指南推薦的目標(biāo)值依據(jù)：PROVE-IT研究

第32頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PROVEIT試驗(yàn)設(shè)計(jì)ACS穩(wěn)定10天患者(N=4162)TC≤240mg/dl2×2因子隨機(jī)化

N=4000普伐他汀每日40mg阿托伐他汀每日80mg15±5天后隨訪調(diào)查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰劑安慰劑ASA+標(biāo)準(zhǔn)治療第30天隨訪調(diào)查，其后每四個(gè)月隨訪調(diào)查，平均隨訪兩年，最少18個(gè)月主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn)ChristopherP.Cannon,etal.AmJCardiol2002;89:860-1.ASA：氨基水楊酸第33頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PROVEIT研究結(jié)果LDL-C（mg/dl）隨訪時(shí)間120100806040200基線30天4個(gè)月8個(gè)月16個(gè)月研究結(jié)束阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgP<0.001ChristopherP.Cannon,etal.NEnglJMed2004;350:1-1022％51％LDL-C自基線值的變化第34頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PROVEIT研究結(jié)果0死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005阿托伐他汀80mg普伐他汀40mgChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率第35頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PROVEIT研究結(jié)果30天90天180天隨訪結(jié)束風(fēng)險(xiǎn)降低（RR）17％18％14％16％0.50.751.01.251.5阿托伐他汀80mg更好普伐他汀40mg更好ChristopherP.Cannon,etal.NENGLJMED350;15.阿托伐他汀強(qiáng)化降脂在30天時(shí)即可出現(xiàn)臨床獲益第36頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PROVE-IT：肝功和CK異常ALT異常升高和CK異常升高均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為P<0.001和p=0.04.CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1495-1504.第37頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《極低LDL-C水平患者應(yīng)用他汀可改善生存率》

2007年circulation雜志冠心病或糖尿?。?107例，平均年齡65歲LDL-C水平<60mg/dl，平均隨訪2年結(jié)果：死亡率顯著降低35%LDL-C<40mg/dl亞組：他汀治療死亡率降低49%LDL-C水平低者耐受性良好提示：對(duì)高?；颊咭浞质褂盟?qiáng)化降脂治療才能最大獲益第38頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀降脂外作用？

ACS:冰山之角AdaptedfromGoldsteinJA.JAmCollCardiol.2002;39:1464-1467.多個(gè)病變血管炎癥持續(xù)的血小板過(guò)度反應(yīng)臨床表現(xiàn)亞臨床表現(xiàn)急性冠脈綜合征(UA/NSTEMI/STEMI)第39頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LibbyP.Circulation.1995;91:2844-2850.穩(wěn)定和易損斑塊的病理特點(diǎn)– Tlymphocyte– Macrophage

foamcell(tissuefactor+)– “Activated”intimalSMC(HLA-DR+)– NormalmedialSMC“穩(wěn)定”斑塊“易損”斑塊Lumenareaof

detailMediaFibrouscapLumenLipidcoreLipidcore第40頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Nissenetal.In:Topol.InterventionalCardiology

Update.14;1995.不狹窄的部位

動(dòng)脈粥樣硬化可能很?chē)?yán)重第41頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠脈粥樣斑塊的后果“穩(wěn)定”斑塊“易損”斑塊心肌缺血?jiǎng)诹π孕慕g痛，CHF等堵塞管腔板塊破裂管腔急性狹窄或閉塞ACS(SCD,AMI,UAP)第42頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀治療作用的可能時(shí)間歷程*Timecourseestablished天年LDL-C下降*炎癥減少易損斑塊穩(wěn)定內(nèi)皮功能恢復(fù)缺血事件減少心臟事件降低*第43頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月REVERSAL試驗(yàn)設(shè)計(jì)阿托伐他汀80mg入選患者：冠心病患者655患者普伐他汀40mg18個(gè)月IVUS主要終點(diǎn):通過(guò)IVUS測(cè)定的斑塊體積變化的百分?jǐn)?shù)IVUSStevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080第44頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月REVERSAL研究結(jié)果*P<0.001vs普伐他汀阿托伐他汀80mg使LDL-C平均降低至79mg/dL-40-30-20-10010阿托伐他汀80mg-50距基線值的改變(%)TCLDL-C-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*

2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀40mgStevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080第45頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月REVERSAL研究結(jié)果-36.4*阿托伐他汀-5.2普伐他汀自基線值改變-40-30-20-100CRP水平自基線的改變StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P<0.001%第46頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月REVERSAL研究結(jié)果進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%*-0.4%#普伐他汀40mg阿托伐他汀80mg*與基線相比有顯著進(jìn)展P=0.001#與基線相比無(wú)顯著差異P=0.95強(qiáng)化降脂阻斷動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024第47頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LDL-C降低與斑塊體積改變的關(guān)系20斑塊體積改變,mm3%LDL-C百分比改變151050-5-15-20普伐他汀組(n=249)阿托伐他汀組(n=253)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020服用普伐他汀的病人，即使LDL-C降低>50%，仍然顯示疾病進(jìn)展任意LDL-C降低水平，使用阿托伐他汀者的疾病進(jìn)展都比使用普伐他汀者緩慢虛線顯示均值的95%置信區(qū)間的上下限第48頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月REVERSAL結(jié)論從影像學(xué)角度證實(shí):大劑量立普妥強(qiáng)化降脂可停止或阻止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展而既往一般性降脂僅減慢病變進(jìn)展速度，證明冠心病是可防(Preventable)可逆轉(zhuǎn)（Reversible)的疾病第49頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IVUS研究：辛伐他汀治療逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化開(kāi)放,非安慰劑控制的系列觀察40例男性患者,有高脂血癥,缺血性心臟病,以及沒(méi)有冠狀動(dòng)脈再通史的非顯著性冠狀動(dòng)脈損傷.用IVUS觀察基線,3個(gè)月低脂飲食后,辛伐他汀40mg進(jìn)行再12個(gè)月治療后.處方:辛伐他汀40mg;增加到80mg(如果1或3個(gè)月的40mg治療不能使TC<5.0mmol/dl,LDL-C<3.0mmol/dl)RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin,ASerialIntravascularUltrasoundStudy.LisetteO.Jensen,etal.Circulation2004110:265-270第50頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脂譜變化RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin,ASerialIntravascularUltrasoundStudy.LisetteO.Jensen,etal.Circulation2004110:265-270辛伐他汀40mg,LDL-C在15個(gè)月后降幅:46.3%第51頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月斑塊+中膜體積變化RegressionofCoronaryAtherosclerosisbySimvastatin,ASerialIntravascularUltrasoundStudy.LisetteO.Jensen,etal.Circulation2004110:265-270第52頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ASTEROID研究評(píng)估瑞舒伐他汀對(duì)血管內(nèi)超生檢測(cè)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷的效果507例、104周、開(kāi)放標(biāo)簽、單組、盲終點(diǎn)試驗(yàn)

40mg瑞舒伐他汀曾經(jīng)接受過(guò)冠狀動(dòng)脈造影和曾顯示患有冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)結(jié)果：-----整個(gè)目標(biāo)血管中的動(dòng)脈粥樣化的百分量降低了約0.79%（中間值）(p<0.001)-第一個(gè)主要終點(diǎn)

-----目標(biāo)血管中10mm最嚴(yán)重部分的整體動(dòng)脈粥樣化量降低了約9.1%（中間值）(p<0.001)--第二個(gè)主要終點(diǎn)

-----整個(gè)目標(biāo)血管中的整體動(dòng)脈粥樣化量降低了約6.8%（中間值）(p<0.001)--次要終點(diǎn)

-----LDL-C降低53%(p<0.001)HDL-C降低15%(p<0.001)

第53頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月歐洲穩(wěn)定性心絞痛指南

2006年EurHeartJ他汀類藥物能有效降低膽固醇其降脂外其他機(jī)制,如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于減少心血管事件第54頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者無(wú)心梗和CHD病史的2型糖尿病患者LDL-C<4.14mmol/L(160mg/dL)TG<6.78mmol/L

(600mg/dL)至少一個(gè)其它CHD危險(xiǎn)因素

ColhounHM,ThomasonMJ,MacknessMI,etal.DiabeticMed.2002;19:201-211.阿托伐他汀10mg/日安慰劑隨機(jī)分組n＝2838至少4年雙盲治療或304個(gè)主要終點(diǎn)事件6周安慰劑基線期CARDS試驗(yàn)設(shè)計(jì)主要終點(diǎn):從隨機(jī)分組到發(fā)生主要心血管事件的時(shí)間CompletionDate:Terminatedearlyin2003duetosignificantbenefitobservedinatorvastatinarm完成時(shí)間:由于阿托伐他汀顯著降低了主要終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，試驗(yàn)于2003年提前完成

第55頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TC和LDL-C的降低TC(mmol/L)LDL-C(mmol/L)023414.523414.5隨訪年隨訪年0012340246安慰劑阿托伐他汀平均降低26%1.4mmol/L(54mg/dL)p<0.0001平均降低40%1.2mmol/L(46mg/dL)p<0.0001第56頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要終點(diǎn)事件的降低相對(duì)危險(xiǎn)降低37%(95%CI:17-52)年328305694651107410221361130613921351阿托伐安慰劑14281410安慰劑事件數(shù)127立普妥事件數(shù)83累積風(fēng)險(xiǎn)(%)051015012344.75P=0.001第57頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病患者的調(diào)脂治療糖尿病血脂異常的特征：TG增高,HDL-C降低，小而密LDL增多，LDL-C增高或正常.糖尿病患者調(diào)脂目標(biāo)仍然以LDL-C為主要目標(biāo)合并心血管病:極高危,無(wú)論基線水平如何,治療目標(biāo)為80mg/dl或降低30-40%;無(wú)冠心病者:高危,治療目標(biāo)為小于100mg/dl;如果基線LDL-C已經(jīng)小于100mg/dl,是否用藥根據(jù)臨床判斷.中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志2007;35:390-413.第58頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病血脂控制指南所有確診冠心病和2型糖尿病的患者均應(yīng)該使用降脂治療二級(jí)預(yù)防心血管事件的發(fā)生和死亡。應(yīng)該使用他汀類藥物一級(jí)預(yù)防2型糖尿病患者和其他心血管危險(xiǎn)因素者的大血管并發(fā)癥。AnnInternMed2004;140:644-649.第59頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月HDL抗動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制假說(shuō)HDL促進(jìn)過(guò)多膽固醇從巨噬細(xì)胞中外流至HDL最終經(jīng)膽汁和糞便排除體外

第60頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CHD與HDL-C的關(guān)系

Framingham心臟研究AmJMed1977;62:707–714女性男性第61頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月升高HDL-C藥物——torcetrapib是一種膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CETP)抑制劑它能抑制HDL與富含甘油三酯的脂蛋白間的脂質(zhì)交換從而使循環(huán)中HDL-C水平升高第62頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Torcetrapib的三項(xiàng)替代終點(diǎn)研究ILLUSTRATE：冠心病，IVUS，HDL↑62%RADIANCE：遺傳性家族性高膽固醇血癥，頸動(dòng)脈B超，HDL↑52%RADIANCE：混合性高脂血癥，頸動(dòng)脈B超共入選2800例患者，隨訪2年阿托伐他汀VS阿托伐他汀+torcetrapib均獲得HDL升高，但預(yù)期結(jié)果為陰性第63頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Torcetrapib臨床終點(diǎn)研究:ILLUMINATE4-6周阿托伐他汀治療4-6周，LDL-C<100mg/dL阿托伐他汀VS阿托伐他汀+torcetrapib入選15067例：男性或絕經(jīng)后女性，冠心病或其等危癥計(jì)劃隨訪4.5年隨訪550天：torcetrapibHDL72.1%主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)反而增加了25%torcetrapib組心血管死亡增加40%,非心血管死亡增加1倍被迫提前終止

第64頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月探索后的思考——關(guān)注HDL的兩面性torcetrapib組收縮壓平均升高5.4mmHg血鉀降低血鈉、碳酸鹽、醛固酮水平升高目前還不清楚這是藥物本身的副作用,還是所有CETP抑制劑都有的類效應(yīng)HDL的質(zhì)比量更重要：即功能比水平更重要。HDL影響動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的機(jī)制可能較復(fù)雜,除影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)外,還與炎癥、氧化反應(yīng)等有關(guān)。血漿HDL-C水平不能代表HDL的全部功能,HDL-C與心血管疾病的關(guān)系還有待探索。第65頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TNT-老年亞組研究入選3809例年齡≥65歲的冠心病患者隨機(jī)給予阿托伐他汀80mg或10mg結(jié)果：阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)事件降低19%(P=0.03)2007年回顧性分析：80歲以上老年患者使用他汀的安全性與年輕患者相當(dāng)，雖然肌病風(fēng)險(xiǎn)增高也不需調(diào)整他汀劑量

第66頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月回顧性分析：他汀治療與慢性心衰患者

死亡和再住院風(fēng)險(xiǎn)研究

2006年JAMA24598例符合降脂治療標(biāo)準(zhǔn)的心衰患者其中12648例心衰后使用他汀

11950例未使用他汀平均隨訪2.4年結(jié)果：他汀使心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低24%,住院風(fēng)險(xiǎn)降低21%,且均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)

第67頁(yè)，課件共76頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月前瞻性研究：CORONA隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究5011例年齡≥60歲,缺血性慢性收縮性心衰患者,隨訪3年左室射血分?jǐn)?shù)≤0.40(NYHAⅢ和Ⅳ級(jí))或≤