2020婦產(chǎn)科附件良惡性包塊的鑒別診斷(全文)

2020婦產(chǎn)科附件良惡性包塊的鑒別診斷（全文）腫瘤及其非贅生性病變、輸卵管的炎性病變及其腫瘤等。良性和惡性附件包塊的預(yù)后和處理截然不同，包塊良惡性的鑒別及早期診斷對患者的預(yù)后及生存質(zhì)量有重要的影響所以提高對附件包塊性質(zhì)的警惕，注意從臨床檢查中準(zhǔn)確判斷評估其性質(zhì)具有重要的臨床意義。卵巢癌是發(fā)病率第2位的女性生殖器惡性腫瘤，但其病死率在婦科腫瘤中卻居于首位。如果卵巢癌的初始治療是由婦科腫瘤醫(yī)生來完成，那么預(yù)后會有所改善。一項(xiàng)國際前瞻性隊(duì)列研究（IOTA5）的中期分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在隨訪2年內(nèi)，有新包塊的1919例患者自發(fā)消退的累積發(fā)生率為20.2%（95%CI18.4~22.1）。所以，實(shí)施治療前，如何在短時(shí)間內(nèi)迅速掌握良惡性附件包塊的鑒別要點(diǎn)，較為準(zhǔn)確地評估附件包塊的良惡性風(fēng)險(xiǎn)，并將可疑為惡性腫瘤患者轉(zhuǎn)診至腫瘤?？疲瑢εR床醫(yī)師是巨大的挑戰(zhàn)。1 病史及體格檢查詳細(xì)詢問病史對于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素及鑒別診斷至關(guān)重要。典型的臨床癥狀對于疾病的早期診斷具有重要的提示作用，例如，急性下腹部疼痛應(yīng)考慮包塊的扭轉(zhuǎn)、出血、破裂等可能；鈍性、漸進(jìn)性盆腔疼痛伴發(fā)熱、畏寒、嘔吐、陰道分泌物增多提示可能為感染性疾病如輸卵管卵巢膿腫，特殊的感染比如盆腔結(jié)核、盆腔放線菌病等，往往病史較長且常合并消瘦體重下降等癥狀短期抗生素?zé)o效或復(fù)發(fā)；持續(xù)且漸進(jìn)加重的腹脹、食欲下降、乏力可能是惡性腫瘤的征象。所有育齡婦女都應(yīng)評估排除妊娠相關(guān)性疾病如異位妊娠等。體格檢查應(yīng)從評估生命體征和一般狀況開始，以識別需要立即處置的急癥情況。規(guī)范的盆腔雙合診和三合診檢查，可以評估包塊位置、形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動度、有無壓痛及與周圍組織的關(guān)系。全身檢查，包括腹股溝、腋窩、鎖骨上淋巴結(jié)的觸診及肺部聽診、腹部觸診、乳腺檢查等，特別對于有惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的患者非常重要，這有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移灶，甚至是原發(fā)灶。而對于無臨床癥狀的偶然發(fā)現(xiàn)的附件包塊，應(yīng)結(jié)合患者有無惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)因素、既往病史及輔助檢查進(jìn)行綜合評估。2 惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)因素卵巢癌最重要的危險(xiǎn)因素是有乳腺癌或卵巢癌的家族史5%~10%的卵巢癌患者屬于遺傳易感者。目前發(fā)現(xiàn)有兩種卵巢癌的遺傳綜合征：（1）遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征：90%以上有家族遺傳史的卵巢癌患者被發(fā)現(xiàn)有BRCA1或BRCA2的基因突變（2林奇綜合（LS：又稱為遺傳性非息肉性結(jié)腸癌綜合征，具有這種家族史的患者出現(xiàn)了DNA錯(cuò)配修復(fù)基因（MLHMSH2或MSH）的基因突變BRCA1和BRCA2基因突變的女性，其卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在70歲之前分別約41%~46%和10%~27%。70歲以上的LS女性其卵巢癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為5%~10%年齡也是卵巢癌重要的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，2009—2013年的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告（SEER）數(shù)據(jù)顯示：卵巢癌診斷的中位年齡為63歲，69.4%的卵巢癌患者是55歲或55歲以上的女性。絕經(jīng)后惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。另外，未產(chǎn)、月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、白色人種、原發(fā)性不孕和子宮內(nèi)膜異位癥也會增加罹患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)。3 輔助檢查3.1 影像學(xué)檢查3.1.1 超聲檢查 超聲是初始評估附件包塊最常用的影像學(xué)檢查方法，若無禁忌證，評估疑似或偶然發(fā)現(xiàn)的附件包塊首選經(jīng)陰超聲。超聲檢查可評估包塊的大小、性質(zhì)、邊界情況，探查包塊內(nèi)是否有分隔、乳頭狀贅生物，是否合并盆腹腔積液，初步評估包塊的器官來源。彩色多普勒超聲可評估包塊及周圍組織的血流情況，對診斷良惡性具有提示價(jià)值。當(dāng)存在實(shí)施經(jīng)陰彩超的禁忌證或包塊超出盆腔范圍時(shí)，經(jīng)腹部超聲或聯(lián)合經(jīng)陰道超聲也是重要的檢查方法。國際卵巢腫瘤分析組織（IOTA）開發(fā)的簡單規(guī)則使用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語描述包塊的超聲圖像特征，來評估包塊的惡性風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)規(guī)則，包括5個(gè)提示良性腫塊的特征（B特征）和5個(gè)提示惡性腫塊的特征（M特征）。提示良性的超聲特征包括：B1，單房性；B2，囊腫內(nèi)乳頭結(jié)構(gòu)最大直徑<7mmB3，腫塊后方有聲影B4，光滑的多房囊腫，且最大直徑<100mmB5，沒有或僅有稀少的血流信號。提示惡性的超聲檢查特征包括：M1，不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫塊；M2，伴有腹腔積液；M3，囊內(nèi)乳頭結(jié)構(gòu)≥4個(gè)；M4，不規(guī)則多房或?qū)嵸|(zhì)性腫瘤，且最大直徑≥100mmM5實(shí)性部分有豐富的血流信號在沒有B特征的情況下，如果具有1個(gè)或多個(gè)M特征，則將該腫物歸類為惡性；在沒有M特征的情況下，如果具有1個(gè)或多個(gè)B特征，則將該腫物分類為良性；如果B特征和M特征都適用或都不適用則認(rèn)為包塊性質(zhì)不確定而這部分包塊占了約25%超聲造影技術(shù)利用造影劑微泡的回波信號增大了病灶與周圍正常組織的血流灌注對比差異，通過比較不同組織的動態(tài)血流灌注成像特征，可有效提高超聲檢查對附件良惡性包塊的鑒別能力。在超聲造影聲像上，惡性包塊的灌注模式主要為快速整體、非均質(zhì)或樹枝狀明顯增強(qiáng)；良性包塊主要為實(shí)性包塊內(nèi)部點(diǎn)狀不明顯增強(qiáng)或無增強(qiáng)囊實(shí)性包塊周邊環(huán)狀增強(qiáng)內(nèi)部不明顯增強(qiáng)或無增強(qiáng)。動態(tài)血流模式下各所選區(qū)域的時(shí)間強(qiáng)度曲線（TIC）分析顯示，良性腫瘤及其末梢血管的造影劑呈逐漸低灌注，TIC波峰低平；惡性腫瘤及其末梢血管的造影劑呈快速高灌注TIC波峰高尖TIC上升時(shí)（RT）≥16.50s、達(dá)峰時(shí)間（TTP）≥20.28s則提示良性腫瘤可能。3.1.2 計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）和磁共振成像（MRI） CT檢查不是對附件包塊初步評估的一線影像方法，但當(dāng)基于病史、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查可疑惡性包塊時(shí)CT掃描可發(fā)現(xiàn)腹腔積液輔助評估是否有腹部轉(zhuǎn)移，甚至發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌灶。MRI可評估腫瘤來源、良惡性以及與周圍組織的關(guān)系。在腫塊不確定的情況下，MRI降低了將良性腫塊誤診為惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，并增加了良性診斷的特異度。研究顯示，MRI對惡性腫瘤的靈敏度為96.6%，特異度為83.7%~94.0%。3.2 血清學(xué)檢測3.2.1 CA125 目前應(yīng)用最廣泛的血清標(biāo)志物是CA125，但在絕經(jīng)前婦女缺乏特異性，子宮內(nèi)膜異位癥、妊娠、盆腔炎性疾病和非婦科來源的惡性腫瘤都可能引起CA125升高。且早期卵巢上皮性癌僅有半數(shù)出現(xiàn)CA125水平升高，生殖細(xì)胞、間質(zhì)或黏液性癌很少出現(xiàn)CA125水平升高。美國婦產(chǎn)科學(xué)院指南把CA125＞200kU/L作為將有附件包塊的絕經(jīng)前女性轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤專科的閾值CA125鑒別附件腫塊良惡性總的靈敏度約為61%~90%，特異度為71%~93%，陽性預(yù)測值為35%~91%，陰性預(yù)測值為67%~90%。3.2.2 人附睪蛋白（HE4） HE4是一種新型的卵巢癌腫瘤標(biāo)志物在卵巢上皮性癌尤其是漿液性和子宮內(nèi)膜樣卵巢癌中陽性率最高，透明細(xì)胞癌和黏液性卵巢癌中陽性率較低。HE4的高特異性可以鑒別卵巢癌與良性盆腔包塊如子宮內(nèi)膜異位囊腫和良性卵巢腫瘤。CA125與HE4聯(lián)合檢測診斷卵巢癌的靈敏度明顯提高，假陽性率降低，增加了卵巢癌診斷的準(zhǔn)確性。3.2.3 其他血清標(biāo)志物 人絨毛膜促性腺激素乳酸脫氫酶和甲胎蛋白水平在某些生殖細(xì)胞惡性腫瘤中可能升高40歲以下有附件包塊的女性應(yīng)進(jìn)一步檢測雌激素和生長抑素可以用來鑒別顆粒細(xì)胞瘤；CA199對卵巢黏液性腫瘤或消化道來源的轉(zhuǎn)移癌具有提示價(jià)值雙側(cè)卵巢腫瘤伴CA153升高，提示可能是來自乳腺的轉(zhuǎn)移癌。還有研究發(fā)現(xiàn)，CA125/癌胚抗原（CEA）＞25通常與原發(fā)性卵巢腫瘤有關(guān)，而CA125/CEA＜25則提示轉(zhuǎn)移至卵巢的惡性腫瘤。液體活檢技術(shù)、miRNA檢測血漿DNA甲基化水平檢測等有望成為卵巢癌早期診斷、預(yù)測預(yù)后的新方法，但仍有待大量研究。4 多因素風(fēng)險(xiǎn)評估模型單因素評估的診斷價(jià)值有限，研究證實(shí)，腫瘤標(biāo)志物系列結(jié)合臨床和影像學(xué)可提高評估附件包塊良惡性的準(zhǔn)確性。4.1 多因素指數(shù)分析法（MIA） MIA包含5個(gè)與卵巢癌相關(guān)的血清生物標(biāo)志物（CA125Ⅱ、轉(zhuǎn)鐵蛋白、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白、載脂蛋白A-1和2-微球蛋白并用專有算法將惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)評分定為0~10分。絕經(jīng)前MIA指數(shù)≥5.0或絕經(jīng)后≥4.4提示惡性風(fēng)險(xiǎn)較高。4.2 卵巢惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)模（ROMA） ROMA是將血清HE4和CA125水平與絕經(jīng)狀態(tài)綜合起來采用定量及客觀參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算后獲得卵巢癌患病風(fēng)險(xiǎn)的高低將絕經(jīng)前ROMA指數(shù)≥1.31或絕經(jīng)后ROMA指數(shù)≥2.77作為閾值，診斷卵巢癌的靈敏度為94%，優(yōu)于血清HE4（75%）和CA125（85%），但特異度為93%，低于血清HE4（98%）但略高于CA125（92%）；對于絕經(jīng)后婦女，ROMA指數(shù)診斷卵巢癌的靈敏度、特異度最高。4.3 惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RMI） 目前惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)有4個(gè)版本，RMI1~3計(jì)算時(shí)使用了血清CA125水平（kU/L）、超聲掃描結(jié)果和絕經(jīng)狀態(tài)RMI=U×M×CA125值（其中U代表超聲發(fā)現(xiàn)，M代表絕經(jīng)狀態(tài)）。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)RMI評分為200分時(shí)，RMI評價(jià)絕經(jīng)后卵巢囊性及囊實(shí)性腫瘤良、惡性的靈敏度為84.0%、特異度為98.7%RMI4在以上3個(gè)方面基礎(chǔ)上又增加了腫瘤大?。⊿為參數(shù)之一，文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用此種評分系統(tǒng)術(shù)前判斷腫塊性質(zhì)的靈敏度達(dá)98.1%，特異度為80.8%，有相對較高的陽性預(yù)測值（40.9%）和陰性預(yù)測值（99.7%）。5 其他診斷方法5.1 穿刺 適于穿刺的附件腫塊包括輸卵管-卵巢膿腫（雖然抗生素治療是第一線治療和確診且計(jì)劃新輔助治療的晚期卵巢癌否則，對于疑似癌癥病例，穿刺是禁忌證。5.2 胸/腹腔積液查找瘤細(xì)胞 對于合并有大量胸腔或腹腔積液患者，穿刺放胸/腹腔積液在緩解壓迫癥狀的同時(shí)可查找腫瘤細(xì)胞，獲得細(xì)胞學(xué)證據(jù)以確定診斷。5.3 胃腸鏡檢查 當(dāng)結(jié)合病史、體征和影像學(xué)檢查不能排除消化道腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，胃腸鏡檢查可能會發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。5.4 腹腔鏡探查 如果以上評估手段仍無法明確，且無明確的急癥手術(shù)治療指征，可考慮行腹腔鏡探查，注意仔細(xì)檢查病灶部位