藥品零售企業(yè)藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄表

慈溪市藥品零售企業(yè)藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄表（使用日期：年月——年月）單位：慈溪市藥品零售企業(yè)藥品購(gòu)進(jìn)驗(yàn)收記錄表（中藥材、中藥飲片）（使用日期：年月——年月）單位：驗(yàn)收日期供貨單位藥品通用名稱規(guī)格劑型批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)廠家批號(hào)效期數(shù)量?jī)r(jià)格質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收員驗(yàn)收日期供貨單位藥品名稱規(guī)格產(chǎn)地批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)生產(chǎn)日期效期數(shù)量?jī)r(jià)格質(zhì)量狀況驗(yàn)收結(jié)論驗(yàn)收員慈溪市藥品零售企業(yè)處方藥登記銷售記錄表（使用日期：年月——年月）單位：購(gòu)藥日期性不年齡聯(lián)系方式病情主述藥品名稱規(guī)格批號(hào)數(shù)量（單位）藥師簽名發(fā)藥人簽名備注慈溪市藥品零售企業(yè)單軌制處方藥調(diào)配記錄表（使用日期：年月——年月）單位：購(gòu)藥日期處方編號(hào)或開方醫(yī)院藥品名稱規(guī)格批號(hào)數(shù)量（單位）發(fā)藥人簽名審方復(fù)核人員簽名備注慈溪市藥品零售企業(yè)麻黃堿復(fù)方制劑銷售登記表（使用日期：年月——年月）單位：購(gòu)藥日期病人姓名證件（注明身份證、工作證、學(xué)生證等）編號(hào)聯(lián)系方式(地址/電話/單位)病情主述藥品名稱（通用名）規(guī)格批號(hào)數(shù)量（單位）發(fā)藥人簽名復(fù)核人簽名備注慈溪市藥品零售企業(yè)中藥飲片調(diào)配記錄表（使用日期：年月——年月）單位：日期患者姓名年齡性不住址處方來(lái)源開方大夫中藥貼數(shù)審方復(fù)核藥師簽名調(diào)配人員簽名供貨單位目錄供貨方檔案編號(hào)企業(yè)名稱地址業(yè)務(wù)員聯(lián)系電話備注首營(yíng)企業(yè)審批表企業(yè)名稱類不藥品生產(chǎn)企業(yè)□藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)□擬供品種詳細(xì)地址郵政編碼E-mail傳真聯(lián)系人聯(lián)系電話許可證許可證名稱許可證號(hào)企業(yè)名稱負(fù)責(zé)人許可范圍有效期至年月日企業(yè)地址發(fā)證機(jī)關(guān)及發(fā)證日期年月日營(yíng)業(yè)執(zhí)照企業(yè)名稱注冊(cè)號(hào)法人代表人經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊(cè)資金經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式企業(yè)地址發(fā)照機(jī)關(guān)年月日質(zhì)量認(rèn)證證書與編號(hào)有效期限采購(gòu)部門意見采購(gòu)員：年月日質(zhì)量信譽(yù)考察方式：□實(shí)地考察□電話核實(shí)□網(wǎng)絡(luò)查詢考察結(jié)論：□中意□不中意質(zhì)量治理員：年月日審核意見□同意作為合格供貨方□不同意作為合格供貨方質(zhì)量負(fù)責(zé)人：年月日審批意見□同意作為合格供貨方□不同意作為合格供貨方企業(yè)負(fù)責(zé)人：年月日首營(yíng)品種審批表申報(bào)企業(yè)：填表日期：年月日藥品編碼通用名稱（劑型）商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)藥品性能、質(zhì)量、用途、療效、功能主治等情況批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有效期包裝、標(biāo)簽、講明書□符合□不符合儲(chǔ)存條件質(zhì)檢報(bào)告書□有□無(wú)GMP認(rèn)證□是□否生產(chǎn)企業(yè)是否列入合格供貨方□是□否物價(jià)依據(jù)批發(fā)價(jià)零售價(jià)采購(gòu)員意見簽字：年月日質(zhì)量治理員意見簽字：年月日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日注：表式由采購(gòu)員填寫后按順序流轉(zhuǎn)。附：藥品生產(chǎn)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)文件、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、出廠檢驗(yàn)報(bào)告、樣品、價(jià)格批文、GMP證件、法人托付書、銷售人員合法資格資料及廠方差不多資料情況。合格供貨方調(diào)查檔案表編號(hào)：建檔時(shí)刻：企業(yè)名稱地址法定代表人聯(lián)系電話郵政編碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照許可證生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式企業(yè)概況年產(chǎn)值獲得要緊榮譽(yù)技術(shù)人員數(shù)產(chǎn)品狀況要緊產(chǎn)品：質(zhì)量狀況：質(zhì)量保證質(zhì)量機(jī)構(gòu)名稱質(zhì)量認(rèn)證情況質(zhì)量治理與制度情況（按GMP或GSP）質(zhì)量負(fù)責(zé)人姓名性不文化程度職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量工作年限綜合評(píng)價(jià)進(jìn)口藥品目錄編號(hào)藥品通用名稱規(guī)格生產(chǎn)廠家批號(hào)進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)檢驗(yàn)報(bào)告書編號(hào)備注藥品質(zhì)量信息收集、分析處理表信息接收和處理意見信息收到日期信息級(jí)不ABC信息來(lái)源信息內(nèi)容：接收人：年月日處理意見：質(zhì)管員：年月日信息處理情況：處理人：年月日信息傳閱簽字：藥品質(zhì)量檔案管理表藥品名稱（商品名）劑型規(guī)格有效期建檔日期生產(chǎn)企業(yè)批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)性狀包裝、標(biāo)簽、講明書附后療效質(zhì)量查詢情況用戶反應(yīng)情況質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)變更庫(kù)存質(zhì)量考察情況附：（1）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件（2）藥品包裝、使用講明書、標(biāo)簽復(fù)印件慈溪市藥品零售企業(yè)近效期藥品效期報(bào)表（使用日期：年月——年月）單位：近效期藥品效期報(bào)表填報(bào)日期：年月日序號(hào)藥品通用名稱(商品名稱)規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期數(shù)量注：本表由養(yǎng)護(hù)員負(fù)責(zé)按月對(duì)庫(kù)存的近效期藥品按制度規(guī)定進(jìn)行催銷。填表人：重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種確定表編號(hào)：日期：年月日序號(hào)確定時(shí)刻藥品名稱生產(chǎn)企業(yè)規(guī)格確定理由養(yǎng)護(hù)重點(diǎn)審批人：養(yǎng)護(hù)員：藥品重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)檔案表編號(hào)：建檔日期：藥品名稱商品名規(guī)格批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)企業(yè)儲(chǔ)存條件包裝情況檢查記錄檢查日期生產(chǎn)批號(hào)有效期質(zhì)量問(wèn)題處理方法記錄人注：在規(guī)定條件下易發(fā)生質(zhì)量變化的藥品，近效期藥品，首次經(jīng)營(yíng)的藥品，國(guó)家藥監(jiān)局近期進(jìn)行重點(diǎn)抽檢的品種，質(zhì)量公告上、供貨單位或藥監(jiān)部門通知的不合格品種或認(rèn)定產(chǎn)品的相鄰批號(hào)品種，應(yīng)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)檢查，并建立養(yǎng)護(hù)檔案。藥品陳列儲(chǔ)存環(huán)境溫濕度記錄表適宜溫度范圍：∽℃適宜濕度范圍：∽％年月日期上午下午記錄人庫(kù)內(nèi)溫度℃相對(duì)濕度℅調(diào)控措施措施后庫(kù)內(nèi)溫度℃相對(duì)濕度℅調(diào)控措施措施后溫度℃濕度℅溫度℃濕度℅12345678910111213141516171819202122232425262728293031冷藏室（柜）溫度記錄表適宜溫度范圍：∽℃年月份上午下午記錄人備注月份上午下午記錄人備注月份上午下午記錄人備注溫度℃溫度℃溫度℃溫度℃溫度℃溫度℃111222333444555666777888999101010111111121212131313141414151515161616171717181818191919202020212121222222232323242424252525262626272727282828292929303030313131慈溪市藥品零售企業(yè)中藥飲片裝斗復(fù)核記錄表（使用日期：年月——年月）單位：裝斗日期藥品名稱規(guī)格批號(hào)裝斗數(shù)量（單位）質(zhì)量狀況裝斗人簽名復(fù)核人簽名備注設(shè)施設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)施設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量購(gòu)買日期放置地點(diǎn)使用狀態(tài)保管人設(shè)備使用記錄編號(hào)：設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)放置地點(diǎn)使用日期使用緣故開始時(shí)刻停止時(shí)刻運(yùn)轉(zhuǎn)情況操作人備注強(qiáng)制檢定計(jì)量器具檢定記錄卡器具名稱檢定單位單位名稱使用部門制造廠名器號(hào)型號(hào)測(cè)量范圍分度值準(zhǔn)確度等級(jí)檢定周期政府計(jì)量行政部門監(jiān)督檢定結(jié)論檢定日期結(jié)論檢定員周期維護(hù)記錄維護(hù)日期原始記錄編號(hào)維護(hù)內(nèi)容結(jié)論維護(hù)員(非強(qiáng)檢)設(shè)施設(shè)備維修保養(yǎng)記錄編號(hào)：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)設(shè)備編號(hào)維修保養(yǎng)日期運(yùn)轉(zhuǎn)情況維修保養(yǎng)情況操作人備注（）年度培訓(xùn)打算編號(hào)：序號(hào)打算培訓(xùn)日期培訓(xùn)內(nèi)容地點(diǎn)授課人培訓(xùn)方式培訓(xùn)對(duì)象考核方式備注擬定人：批準(zhǔn)人：日期：（）年度培訓(xùn)匯總表編號(hào)：序號(hào)培訓(xùn)日期培訓(xùn)內(nèi)容地點(diǎn)授課人培訓(xùn)方式培訓(xùn)對(duì)象考核方式備注培訓(xùn)記錄、考核表編號(hào)：序號(hào)受培訓(xùn)人姓名崗位職務(wù)培訓(xùn)時(shí)刻培訓(xùn)內(nèi)容考核結(jié)果采取措施備注記錄人：批準(zhǔn)人：日期：職員個(gè)人培訓(xùn)教育檔案編號(hào)：建檔時(shí)刻：姓名性不出生年月入職時(shí)刻崗位職位職員號(hào)技術(shù)職稱序號(hào)培訓(xùn)日期培訓(xùn)內(nèi)容授課人課時(shí)培訓(xùn)地點(diǎn)考核方式考核結(jié)果備注（）年度職員健康檢查匯總表編號(hào)：體檢時(shí)刻：序號(hào)姓名性不年齡崗位檢查機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施備注匯總?cè)耍褐兴庯嬈R方炮制設(shè)備、輔料清單及炮制記錄1中藥飲片名稱批號(hào)2炮制前規(guī)格炮制后規(guī)格3炮制設(shè)備1.2.3.4.5.6.4炮制輔料1．2．3．4．5．6．5炮制依據(jù)6臨方炮制記錄炮制人年月日購(gòu)進(jìn)藥品退出記錄購(gòu)進(jìn)單位：退貨日期：編號(hào)藥品通用名稱（商品名）規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)退貨數(shù)量退貨緣故退貨申請(qǐng)人批準(zhǔn)人備注質(zhì)量查詢、投訴事故記錄表反饋單位或個(gè)人：地址：電話：記錄人：發(fā)生時(shí)刻年月日時(shí)相關(guān)藥柜責(zé)任人品名規(guī)格批號(hào)生產(chǎn)單位數(shù)量質(zhì)量問(wèn)題通過(guò)和發(fā)生緣故質(zhì)量治理員意見簽字：年月日處理情況和改進(jìn)措施企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：年月日年月日店堂廣告審查登記表年序號(hào)審查日期藥品通用名稱生產(chǎn)企業(yè)藥品批準(zhǔn)文號(hào)廣告批準(zhǔn)文號(hào)廣告批文有效期廣告方式資料是否齊全有無(wú)違規(guī)廣告內(nèi)容審查結(jié)論審核人員慈溪市藥品零售企業(yè)缺貨（電話要貨）記錄表（使用日期：年月——年月）單位：登記日期缺貨藥品及規(guī)格登記人要貨日期通話單位聯(lián)系電話通話人要貨人到貨日期慈溪市藥品零售企業(yè)藥品拆零登記表（使用日期：年月——年月）單位：序號(hào)拆零日期藥品名稱及規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期拆零數(shù)量拆零經(jīng)辦人銷售完畢日期慈溪市藥品零售企業(yè)駐店藥師離崗情況登記表（使用日期：年月——年月）單位：藥師姓名藥師離崗事由藥師離崗日期及時(shí)刻藥師簽名藥師重新到崗日期及時(shí)刻藥師簽名月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分注：藥師臨時(shí)離開和重新回到藥店按實(shí)際時(shí)刻填寫。不合格藥品確認(rèn)、報(bào)告表編號(hào)：通用名稱劑型商品名稱規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)批號(hào)有效期至批準(zhǔn)文號(hào)生產(chǎn)日期購(gòu)進(jìn)日期供貨企業(yè)不合格數(shù)量不合格情況發(fā)覺(jué)地點(diǎn)不合格情況發(fā)覺(jué)日期不合格項(xiàng)目簽名：年月日質(zhì)量治理員意見簽名：年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見簽名：年月日不合格藥品報(bào)損審批表編號(hào)：通用名稱規(guī)格商品名稱單位批號(hào)有效期至數(shù)量單價(jià)金額供貨企業(yè)不合格緣故：（必要時(shí)附檢驗(yàn)報(bào)告）簽名：年月日質(zhì)量負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日藥品從業(yè)人員檔案表編號(hào)：建檔時(shí)刻：入單位時(shí)刻崗位姓名性不身份證號(hào)碼學(xué)歷專業(yè)畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)刻個(gè)人簡(jiǎn)歷起止時(shí)間工作單位崗位————————————備注職員健康檔案編號(hào)：建檔時(shí)刻：姓名性不出生年月從業(yè)時(shí)刻崗位職員號(hào)職稱專業(yè)檢查日期檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果采取措施顧客意見投訴受理卡編號(hào)：投訴者姓名性不年齡聯(lián)系電話工作單位或家庭住址：意見及投訴內(nèi)容：投訴受理人：受理日期：年月日處理情況被投訴部門陳述或核實(shí)：負(fù)責(zé)人簽字：年月日質(zhì)管員意見：簽字：年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人意見：簽字：年月日藥品銷售服務(wù)質(zhì)量中意度征詢表編號(hào)：征詢?nèi)掌冢罕徽髟內(nèi)耍喉?xiàng)目環(huán)境面貌品種齊全藥品質(zhì)量藥品價(jià)格服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)質(zhì)量講明：本征詢表共有六項(xiàng)內(nèi)容，您能夠依照自己的感受，對(duì)各項(xiàng)