圍術(shù)期保護性通氣長沙

圍術(shù)期保護性通氣長沙第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后低氧血癥病例男,60歲,因車禍致全身多處外傷半天后急診入院.受傷時有短暫昏迷史.在急診予傷口清創(chuàng)及補液治療后,于12月4日凌晨在全麻下行剖腹探查+結(jié)腸造瘺+膀胱造瘺+骶尾部外傷清創(chuàng)術(shù)。既往史:慢性支氣管炎，胃潰瘍,椎間盤突出等。檢查:BR:WBC6.11×109/L,N85.3%,HB131g/L凝血四項正常骨盆CT示腹部、背部、臀部及大腿軟組織多發(fā)積氣，考慮損傷所致，肛周積氣，不排除肛門損傷。胸片：肺氣腫，右下肺挫傷或感染?第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后低氧血癥病例入院診斷:1.腹部外傷

2.會陰部撕裂傷

3.尿道損傷

4.直腸損傷

5.尿道直腸瘺

6.腦震蕩

7.右下肺挫傷或感染?第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后低氧血癥病例患者于12月4日00:30入室,急性痛苦面容，嗜睡，BP75~68/40~50mmHg，HR96~100次/分，RR26次/分，SPO292~93%，瞳孔2.5~3mm，等大等圓，雙肺呼吸音清，未聞及啰音。估計體重55kg，術(shù)前禁食禁飲>12小時，已行中心靜脈置管。入室后立即予人造膠體1000ml快速擴容并行動脈穿刺置管，血壓上升至110/65mmHg。第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)誘導后血壓降至84~88/50~55mmHg，麻黃堿5mg靜注后升壓效果不明顯，遂將去甲腎上腺素2mg稀釋至20ml以3~5ml/h泵入，使血壓控制在100~110/60~65mmHg。通氣：IPPV:Vt10ml/kg，RR16/M，Ppeak20-30mmHg

PETCO2:30-45mmHg2:05開始手術(shù),血壓維持在105~115/65~70mmHg，4:20手術(shù)結(jié)束。手術(shù)順利，術(shù)中出血300ml左右，共輸注膠體1000ml，晶體3000ml，濃縮紅細胞4u，尿量800ml。術(shù)后低氧血癥病例第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月

4:00自主呼吸開始恢復(fù)，頻率由8次/分恢復(fù)至18~22次/分，SpO2維持100%，神志清楚。4:25拔管，拔管后予鼻導管給氧，SPO2逐漸下降，最低至79%，面罩給氧可維持在96%左右。此時肺部聽診可聞及右側(cè)呼吸音弱于左側(cè)。3小時后仍不能脫面罩，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸廓較左側(cè)高，但行胸腔穿刺后未抽得氣體和液體。此期間輸入晶體1000ml，尿量500ml。隨后先后給予速尿30mg，同時補充晶膠體各500ml，利尿1300ml。術(shù)后低氧血癥病例第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1:013:335:237:368:459:47pH7.4247.2477.3607.4087.4387.447PCO224.147.837.73432.630.5PO254.320772.245.945.566.5SO291.999.295.384.98695.1K3.94.74.24.34.13.9Na130128130130129134Ca0.851.040.840.970.980.67BE-7.4-6.0-3.7-2.5-1.3-2.7HCO318.320.121.322.123.122.7HB1011.211.712.312.812.8Hct30.934.536.237.739.439.3Gs11.14.96.67.07.27.2第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后患者恢復(fù)尚可，感乏力，無呼吸困難,SPO293~96%,尿量正常,無水腫。12月11日胸片示肺氣腫，右側(cè)液氣胸(右肺壓縮約30%)，右下肺挫傷或感染，左側(cè)少量胸水.圍術(shù)期管理方案是否合理?術(shù)后低氧血癥病例第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月YOUKNOWMOREYOUDOBETTER1234567……第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月50%以上的COPD患者存在右心功能障礙；自主呼吸轉(zhuǎn)換為機械通氣時右心后負荷顯著增加；圍術(shù)期FRC降低與阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用加重COPD患者術(shù)后夜間低氧血癥；

意識水平及血氣中PCO2水平關(guān)系；COPD患者從麻醉誘導時即應(yīng)設(shè)置小潮氣量，減慢呼吸頻率，延長呼氣時間，允許性高碳酸血癥；避免血流動力學劇烈波動…COPD患者圍術(shù)期管理第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2肺保護性通氣策略的由來3肺保護性通氣策略在圍術(shù)期的應(yīng)用第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1

圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50.類型：肺炎、急性呼吸衰竭、肺不張、胸腔積液、氣胸、吸入性肺炎、支氣管痙攣等。第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月Anesthesiology.2010Dec;113(6):1338-50.不良后果顯著延長住院時間，增加術(shù)后病死率。第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月高危因素RiskFactorsOddsRatioAge2.09(60-69)3.09(70-79)COPD1.79CigaretteUse1.26CongestiveHeartFailure2.93ASAClassification4.87(II)2.25(III)DurationofSurgery2.14(2hrs)EmergencySurgery2.21GeneralAnesthesia1.83AnnInternMed.2006Apr18;144(8):575-80.第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的可能機制麻醉藥物吸入氧濃度：誘導/維持全身炎癥反應(yīng)機械通氣相關(guān)性肺損傷第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月全麻后呼吸系統(tǒng)病理生理改變

體位改變膈肌張力消失氣體吸收

功能殘氣量↓呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性↓肺內(nèi)分流↑通氣/血流比值失調(diào)↑第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉對肺不張的影響IntensiveCareMed.2005Oct;31(10):1327-35.第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月麻醉后功能殘氣量減少0.4-0.5L呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性減少至60ml/cmH2O坐位平臥平臥麻醉后麻醉藥物對功能殘氣量的影響IntensiveCareMed.2005Oct;31(10):1327-35.年齡肺容量第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月吸入氧濃度對術(shù)中肺不張的影響B(tài)estPractResClinAnaesthesiol.2010Jun;24(2):157-69.全麻手術(shù)患者使用不同濃度預(yù)充氧情況下的氧飽和度隨時間變化使用不同氧濃度對全麻患者進行誘導時肺不張的形成情況第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月吸入氧濃度對術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響JAMA.2009Oct14;302(14):1543-50.第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后ARDS高危因素Anesthesiology.2014May;120(5):1168-81.2014Anesthesiology多中心前瞻性隊列研究的再分析目的：術(shù)后出現(xiàn)ARDS患者的高危因素評估對象：1562名術(shù)后患者，2.7%出現(xiàn)ARDS

結(jié)果：9個獨立高危因素（膿毒癥，高風險主動脈手術(shù)，高風險心臟手術(shù)，急診手術(shù)，呼吸頻率增快等）第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣相關(guān)性肺損傷類型：氣壓傷，容積傷，萎陷傷，生物損傷實質(zhì)：非生理性應(yīng)力（跨肺壓）與形變（潮氣量/呼氣末肺容積）對于既往存在肺部疾患或嚴重全身炎癥反應(yīng)的患者增加“第二次打擊”。ExpertRevRespirMed.2014Apr;8(2):233-48.第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月機械通氣相關(guān)性肺損傷AmJRespirCritCareMed.2011May15;183(10):1354-62.NoVentilator-inducedLungEdema(n=15)Ventilator-inducedLungEdema(n=14)PValueStrain,Vt/FRC1.29±0.572.16±0.58＜0.001Plateaupressure,cmH2O20±841±7＜0.001ΔTranspulmonarypressure,cmH2O13±729±6＜0.001Changeinlungweight,%-21±1491±26＜0.000154-hsurvival,%15/15(100%)2/14(14%)＜0.0001SerumIL-6,pg/mlΔ(End-Baseline)-30±73592±720＜0.001BALFIL-6,pg/ml211±3642,198±1,685＜0.001第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月血氣屏障的超微結(jié)構(gòu)改變對肺泡進行過度充氣可見肺泡上皮細胞與血管內(nèi)皮細胞從基底膜脫落，毛細血管內(nèi)出現(xiàn)多形核中性粒細胞。AmRevRespirDis.1985;132:880–884.第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2

肺保護性通氣策略的由來第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS形態(tài)學改變“嬰兒肺”肺組織呈非均一性改變（過度充氣、實變、不張）可有效通氣的肺組織僅相當于正常的20-30%第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月限制潮氣量，控制平臺壓機械通氣的適宜部位合適的PEEP，防止肺泡塌陷ARDS保護性通氣理論依據(jù)ARDS患者呼吸系統(tǒng)靜態(tài)P-V曲線第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月小潮氣量通氣（VT=6ml/kgofPBW;Pplat≤30mmHg）預(yù)后指標：

住院病死率（%）第28天自主呼吸（%）前28天內(nèi)脫機天數(shù)（%）前28天內(nèi)無肺外器官衰竭天數(shù)（%）ARDSNetwork多中心RCTNEnglJMed.2000May4;342(18):1301-8.保護性通氣策略顯著改善ARDS患者預(yù)后第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月保護性通氣的主要內(nèi)容1.小潮氣量：VT≤6ml/kgPBW;2.壓力限制：Pplat≤30cmH2O；3.合適的PEEP肺及復(fù)張RMChest.2007Mar;131(3):921-9.第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3

肺保護性通氣策略在圍術(shù)期的應(yīng)用第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月無肺部疾病患者呼吸系統(tǒng)靜態(tài)P-V曲線全麻術(shù)中是否有必要實施肺保護性通氣？順應(yīng)性良好，可通氣范圍大生理狀態(tài)下不存在低位拐點健康肺生理狀態(tài)第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月全麻術(shù)中肺保護性通氣--最新進展NEnglJMed.2013Aug1;369(5):428-37.NEJM雙盲平行試驗對象：高?；颊?00例；手術(shù)：擇期腹部手術(shù)；干預(yù)：保護性通氣（6-8ml/kg+PEEP6-8cmH2O+RM）常規(guī)通氣（10-12ml/kg+ZEEP）主要評價指標：術(shù)后7天內(nèi)肺部及肺外并發(fā)癥肺保護性通氣策略顯著改善中-高?；颊咝g(shù)后臨床結(jié)局第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月Anesthesiology前瞻性隨機開放標簽研究對象：56例；手術(shù)：全麻擇期開腹手術(shù)；干預(yù)：保護性通氣（7ml/kg+PEEP10cmH2O+RM）常規(guī)通氣（9ml/kg+ZEEP）主要評價指標：術(shù)后第0，1，3，5天肺功能全麻術(shù)中肺保護性通氣--最新進展Anesthesiology.2013Jun;118(6):1307-21.保護性通氣組患者術(shù)后肺功能更好，CPIS評分更低，住院時間無差異。mCPIS：modifiedClinicalPulmonaryInfectionScore第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月其他研究

2008Anesthesiology：保護性通氣減輕肺部炎癥反應(yīng)（肺泡灌洗液及血清中的炎癥標記物及核小體）2010BrJAnaesth：保護性通氣改善老年患者術(shù)中氧合（PaO2）及呼吸力學指標（動態(tài)順應(yīng)性及氣道阻力）Anesthesiology.2008Jan;108(1):46-54.BrJAnaesth.2010Jan;104(1):16-22.第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月研究者時間研究方法樣本量研究人群手術(shù)方式手術(shù)時間評價指標結(jié)論WolthuisEK，2008RCT40＞18歲腹部手術(shù)＞5h肺泡灌洗液及血清炎癥因子STreschanTA，2012RCT101＞50歲上腹部開放手術(shù)＞3h術(shù)后肺功能及呼吸力學NSSevergniniP，2013RCT56＞18歲腹部開放手術(shù)＞2h術(shù)后肺功能及CPIS評分SFutierE，2013RCT200＞40歲高風險腹部手術(shù)＞2h術(shù)后肺部及肺外并發(fā)癥SFernandez-BustamanteA，2014RCT28＜70歲健康膝關(guān)節(jié)置換＞1h呼氣冷凝液及血清炎癥因子NSPROVENetwork，2014RCT900＞18歲高風險腹部開放手術(shù)＞2h術(shù)后肺部并發(fā)癥NSLevinMA，2014Retrospective29343＞18歲全麻非胸腔手術(shù)-30天病死率S（-）第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月全麻術(shù)中肺保護性通氣肺保護性通氣小潮氣量合適的PEEP肺復(fù)張是否起作用？共同作用？分別作用？第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月小潮氣量JAMA薈萃分析對象：納入研究20個，共2882例患者；手術(shù)：全麻手術(shù)；目的：比較低/高潮氣量對術(shù)后出現(xiàn)肺損傷的影響終點事件：術(shù)后肺損傷，全因病死率，其他呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、炎癥指標JAMA.2012Oct24;308(16):1651-9.LungInjuryMortalityPulmonaryInfectionAtelectasisI2=0%RR=0.33(CI0.23-0.47)P＜0.01I2=0%RR=0.64(CI0.46-0.86)P=0.07I2=32%RR=0.52(CI0.33-0.82)P=0.05I2=32%RR=0.62(CI0.41-0.95)P=0.03第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月小潮氣量--多大為合適？NS:non-significance;S:significance研究者，時間潮氣量設(shè)置（ml/kgPBW）評價指標結(jié)論WolthuisEK，20086vs.12肺泡灌洗液及血清炎癥因子STreschanTA，20126vs.12術(shù)后肺功能及呼吸力學NSSevergniniP，20137vs.9術(shù)后肺功能及CPIS評分SFutierE，20136-8vs.10-12術(shù)后肺部及肺外并發(fā)癥SFernandez-BustamanteA，20146vs.10呼氣冷凝液及血清炎癥因子NS第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月PEEP與肺復(fù)張Lancet多中心RCT對象：高?；颊?00例；手術(shù)：全麻腹部開放手術(shù)；干預(yù)：高PEEP（8ml/kg+PEEP12cmH2O+RM）低PPEEP（8ml/kg+PEEP0-2cmH2O）主要研究終點：術(shù)后5天內(nèi)肺部并發(fā)癥兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異高PEEP組低血壓發(fā)生率更高，血管活性藥物用量更大Lancet.2014Aug9;384(9942):495-503.第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月PEEP與肺復(fù)張CochraneDatabaseSystRev.2014Jun12;6:CD007922.Cochrane薈萃分析對象：納入研究10個，共432例患者；手術(shù)：全麻手術(shù)；目的：比較施加與不施加PEEP對患者術(shù)后影響終點事件：術(shù)后病死率及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥結(jié)論：證據(jù)尚不充足第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月PEEP--多少為合適？NS:non-significance;S:significance研究者，時間PEEP設(shè)置（cmH2O）研究終點結(jié)論WolthuisEK，20080vs.10肺泡灌洗液及血清炎癥因子SSevergniniP，20130vs.10術(shù)后肺功能及CPIS評分SFutierE，20130vs.6-8術(shù)后肺部及肺外并發(fā)癥SFernandez-BustamanteA，20145呼氣冷凝液及血清炎癥因子NSPROVENetwork，20140-2vs.12術(shù)后肺部并發(fā)癥NS第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月BestPractResCli