創(chuàng)傷骨科圍術(shù)期血液管理

創(chuàng)傷骨科圍術(shù)期血液管理2023/7/9第1頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄國內(nèi)外指南、共識推薦EPO用于圍術(shù)期治療貧血貧血概況EPO改善貧血的療效與安全性第2頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月貧血分級我國標(biāo)準(zhǔn)Hb（g/L）WHO標(biāo)準(zhǔn)Hb（g/L）0級（正常）正常值*＞1101級（輕度貧血）91~正常值*95~1092級（中度貧血）61~9080~943級（重度貧血）31~6065~794級（極重度貧血）＜30＜65貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)我國標(biāo)準(zhǔn)1WHO標(biāo)準(zhǔn)2成年男性Hb＜120g/LHb＜130g/L成年女性Hb＜110g/LHb＜120g/L正常值*：男性>120g/L，女性>110g/L推薦采用WHO貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)和分級，同時(shí)參考中國標(biāo)準(zhǔn)

1.人民衛(wèi)生出版社,2013,2308-2312.2.WHO/NHD/01.3Distribution圍術(shù)期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)3第3頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月骨科手術(shù)圍術(shù)期貧血發(fā)生率高

異體輸血需求大Anesthesiology2010;113:482–95歐洲，納入了19項(xiàng)前瞻性或回顧性的骨科THA/TKA和髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)臨床研究。

擇期THA/TKA(13項(xiàng)研究,29068例患者）髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)(6項(xiàng)研究,6366例患者）術(shù)前貧血發(fā)生率24±9%44±9%術(shù)后貧血發(fā)生率51%87±10%術(shù)前血紅蛋白13.6±0.4g/dl12.5±0.2g/dl術(shù)后血紅蛋白10.6±0.8g/dl8.2±2.1g/dl平均異體輸血率45±25%（10-69%）44±15%（34-69%）第4頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血恢復(fù)緩慢上海長征醫(yī)院關(guān)節(jié)外科發(fā)現(xiàn)＞60歲（平均69歲）的單側(cè)TKA/THA患者，Hb值在術(shù)后第4天下降達(dá)最低值，平均下降40g/L，術(shù)后3周Hb仍比術(shù)前低20g/L，直至術(shù)后6周才基本恢復(fù)。術(shù)后第4天ChineseMedicalJournal2015;128(1):75-8.5第5頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月隱性失血導(dǎo)致術(shù)后Hb顯著下降JBoneJointSurgBr.

2006Aug;88(8):1053-9.第6頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月骨科圍術(shù)期貧血的危害①增加術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1②延長患者住院時(shí)間2③導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加3、4④影響患者術(shù)后活動(dòng)和功能恢復(fù)5⑤術(shù)后Hb水平與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)67第7頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄國內(nèi)外指南、共識推薦EPO用于圍術(shù)期治療貧血貧血概況

EPO聯(lián)合鐵改善貧血的療效與安全性第8頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月促紅細(xì)胞生成素（EPO）是一種作用于骨髓造血細(xì)胞，促進(jìn)紅系祖細(xì)胞增生、分化，最終成熟的內(nèi)分泌激素。

9網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞注：爆式紅細(xì)胞集落形成細(xì)胞（BFU-E）紅細(xì)胞系集落形成細(xì)胞（CFU-E）凋亡無EPOBFU-ECFU-EEPO前成紅細(xì)胞成紅血細(xì)胞BoogaertsM,etal.Oncology.2005;69Suppl222-30.紅細(xì)胞生成全過程鐵鐵是Hb的組成成分，是紅細(xì)胞生成不可缺少的元素，鐵缺乏會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞生成受抑和貧血。9第9頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月119例股骨粗隆間骨折老年患者（平均年齡71歲）rHuEPO10000Uqod+口服鐵200mgtidN=52口服鐵200mgtidN=67輸血指征：Hb＜70g/L;Hb＜80g/L(心肺功能代償不良者);

ChinaJOrthopTrauma.2015,28(7):633-637.EPO組對照組兩組術(shù)后血栓事件、術(shù)后感染發(fā)生率及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。10第10頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月EPO有效降低老年股骨粗隆間骨折

圍手術(shù)輸血率、提高Hb水平P＜0.05*術(shù)后1周、術(shù)后30天兩組Hb有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；且EPO組術(shù)后30天Hb比術(shù)前提高20g/L（P＜0.05）。

ChinaJOrthopTrauma.2015,28(7):633-637.第11頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月EPO+Fe住院連用10天較單用鐵劑

Hb升高1g/dlHb（g/dl）10.19.28.58.810.08.68.79.610.19.19.19.08.58.78.58.710.2JournalofCriticalCare(2010)25,348–353共用藥10天EPO+Fe組鐵劑組FE第12頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月EPO、靜脈鐵劑圍術(shù)期應(yīng)用

系統(tǒng)回顧分析研究共納入24項(xiàng)RCTs研究和15項(xiàng)非隨機(jī)研究，納入研究的觀察人群主要為骨科全膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA/THA）、脊柱、創(chuàng)傷手術(shù)患者，此外還包含個(gè)別婦科手術(shù)、心外、胃腸外領(lǐng)域研究。TransfusMedRev2013;27:221-34.13第13頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月EPO±Fe降低圍手術(shù)期輸血率單獨(dú)EPO效果EPO+鐵劑效果TransfusMedRev2013;27:221-34.14第14頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄國內(nèi)外指南、共識推薦EPO用于圍術(shù)期治療貧血貧血概況EPO改善貧血的療效與安全性15第15頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月指南建議2011年NATA指南1（骨科）2015年ASA指南2（外科）治療初始值術(shù)前Hb男＜130g/L、女＜120g/L（WHO標(biāo)準(zhǔn)）術(shù)前Hb男＜130g/L、女＜120g/L（WHO標(biāo)準(zhǔn)）指南建議①建議術(shù)前糾正Hb到正常（WHO標(biāo)準(zhǔn)）：男≥130g/L、女≥120g/L（2C）*②建議術(shù)前進(jìn)一步判斷貧血原因如營養(yǎng)缺乏、慢性腎功能不全、慢性炎性疾病貧血等（1C）*③糾正營養(yǎng)缺乏性貧血（1C）*④在排除營養(yǎng)缺乏或以糾正的患者推薦應(yīng)用EPO類藥物治療貧血（2A）*①建議術(shù)前糾正貧血，可以應(yīng)用EPO和/或鐵劑提高術(shù)前Hb水平。安慰劑對照RCTs研究Meta分析顯示EPO±鐵劑可有效減少異體輸血需求及異體血用量（CategoryA1-Bevidence）**②建議術(shù)前停用抗凝及抗血小板類藥物③建議術(shù)前預(yù)存自體血1.BrJAnaesth.2011Jan;106(1):13-22.2.Anesthesiology.2015Feb;122(2):241-75.

國外圍手術(shù)期貧血推南推薦16第16頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)

——圍術(shù)期貧血診治專家共識2016.3.11在北京國家會(huì)議中心召開《共識》新聞發(fā)布會(huì)終稿發(fā)表于2016年第1期《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》第17頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月①術(shù)前貧血EPO治療EPO應(yīng)用指征圍術(shù)期診斷為貧血的患者(WHO標(biāo)準(zhǔn))男＜130g/L女＜120g/L門診治療1、2：術(shù)前21、14、7d以及手術(shù)當(dāng)日EPO40000IU/次，皮下注射或靜脈注射住院治療3、4：術(shù)前5~7d至術(shù)后3~5dEPO10000IU/d，連用8~12d，皮下注射或靜脈注射1.JournalofAnaesthesiology2005;22:249–2572.Anesthesiology2014;120:839-51.13.European3.Journalofcriticalcare.2010,25(2):348-53.4.TheAmericanJournalofSurgery2004187:261-267第18頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月②

術(shù)后貧血EPO治療EPO應(yīng)用指征建議術(shù)后Hb＜95g/L啟動(dòng)治療(WHO標(biāo)準(zhǔn)中重度貧血)于術(shù)后第1天開始應(yīng)用EPO10000IU/d，連用5~7d，皮下注射或靜脈注射1、2，同時(shí)聯(lián)合鐵劑。1.JCritCare.2010,25(2):348-53.2.中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(5):303-305.第19頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月缺鐵性貧血（IDA）的診斷流程圖a血常規(guī)紅細(xì)胞平均體積MCV<80fl平均紅細(xì)胞血紅蛋白量MCH低b鐵檢查血清鐵Fe總鐵結(jié)合力TIBC血清鐵蛋白SF轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TSAT(TSAT=Fe/TIBC*100%)絕對性鐵缺乏鐵蛋白≤30ng/ml且/或TSAT<20%功能性缺鐵鐵蛋白30-100ng/ml且/或TSAT<20%非缺鐵SF>100ng/ml且/或TSAT≥20%BrJAnaesth.2011Jan;106(1):13-22.

第20頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月益比奧用法建議：住院患者：益比奧10000U/次/天，皮下注射，入院開始，連用8天[1][2]；門診患者：擇期手術(shù)者，益比奧40000U/次/周（左右臂各2ml），術(shù)前1-3周起至手術(shù)日，共用藥1-4次[3][4]。合并用藥建議：用藥期間注意按需補(bǔ)充造血原料，如鐵、葉酸等；對血栓高危因素者注意術(shù)后抗凝。

益比奧在骨科圍手術(shù)期用法推薦適應(yīng)癥:1.術(shù)前Hb10-13g/dl且預(yù)計(jì)術(shù)中失血量＞300ml2.圍手術(shù)期間Hb＜9.5g/dl（WHO中度貧血上限）[1]QvistNetal.WorldJSurg199923:30-5.[2]TheAmericanJournalofSurgery2004187:261-267[3]Anesthesiology2014;120:839-51.[4]EuropeanJournalofAnaesthesiology2005;22:249–25721第21頁，課件共22頁，創(chuàng)作于2023年2月三生蔗糖鐵注射液的用法注：生理鹽水可以保證蔗糖鐵注射液的穩(wěn)定性常用劑量：成年人和老年人:每次5~10ml(100~200mg鐵)/次，2-3次/周兒童：0.15ml/kg/次，2-3次/周輸液時(shí)：如果臨床需要，給藥單劑量可增加到0.35ml/kg（=7mg