原發(fā)性醛固酮增多癥段

原發(fā)性醛固酮增多癥段第1頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺解剖解剖學：

位于兩側腎臟的上方，故名腎上腺。腎上腺左右各一，位于腎的上方，共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。兩側共重10-15克。組織學：皮質、髓質和基質第2頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺正常CT表現第5頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺生理功能腎上腺皮質產生和分泌醛固酮、皮質醇和性激素，腎上腺皮質較厚，位于表層，約占腎上腺的80%，從外往里可分為球狀帶、束狀帶和網狀帶三部分。

球狀帶細胞---分泌鹽皮質激素，主要是醛固醇束狀帶細胞---分泌糖皮質激素，主要是皮質醇

網狀帶細胞---分泌性激素，如脫氫雄酮和雌二醇，也能分泌少量的糖皮質激素。第8頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺生理功能髓質產生兒茶酚胺髓質位于腎上腺的中央部，周圍有皮質包繞，上皮細胞排列成索，該部上皮細胞經鉻鹽處理后，顯棕黃色，故稱為嗜鉻細胞。嗜鉻細胞用組織化學方法又可分為兩型：一類為腎上腺素細胞，胞體大，數量多；主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加強；一類為去甲腎上腺素細胞，胞體小，數量少。主要作用是使小動脈平滑肌收縮，從而使血壓升高。第9頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

下丘腦（CRH）

垂體（ACTH）

腎上腺（糖皮質激素）

glucocorticoid

靶器官第10頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺病變的分類功能亢進性病變Cushing綜合征Con綜合征（原發(fā)性醛固酮增多癥）腎上腺性性綜合征嗜鉻細胞瘤功能低下性病變Addison?。ù贵w型、腎上腺型）腎上腺非功能性病變囊腫髓脂瘤非功能性腺瘤非功能性皮質癌轉移癌第11頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月概述醛固酮增多癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原醛癥（primaryaldosteronism）是由于腎上腺皮質腺瘤或增生分泌醛固酮增多所致。不依賴腎素-血管緊張素的鹽皮質激素過多癥,又稱Coon綜合征繼醛癥（secondaryaldosteronism）系腎上腺以外的疾病引起的醛固酮增多癥，包括腎病綜合征、心衰、肝硬化腹水等。原醛癥多見于成人，女性多見，約占高血壓患者的0.4％～2％。近年發(fā)現10%以上血鉀正常的高血壓病患者為原發(fā)性醛固酮增多癥第12頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病因分類醛固酮瘤，

最多見，占原醛癥的60-85％，大多數為一側單個腺瘤，直徑1-2cm。患者血漿醛固酮濃度與血漿ACTH的晝夜節(jié)律平行，而對血漿腎素的變化無明顯反應。

少數為腎素反應性腺瘤。是一種特殊類型，在立位動態(tài)試驗中，對站立位所致腎素升高呈醛固酮增多，反應同于特醛癥。第13頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病因分類特發(fā)性醛固酮增多癥

約占15-40％，其腎上腺病變?yōu)殡p側球狀帶細胞增生。病因尚不明，可能為某種腎上腺外的因子興奮醛固酮分泌，也可能與5-HT或組胺介導的醛固酮分泌過度興奮有關，也有認為與腎上腺球狀帶細胞對血管緊張素Ⅱ的敏感性增加。ACEI治療有效

少數為原發(fā)性腎上腺增生所致原醛癥第14頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病因分類糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥（GRA）

多于青少年期起病，可以為家族性或散發(fā)性，家族性者以常染色體顯性方式遺傳。臨床和原醛癥類似，特征是給予小劑量的地塞米松（0.5～1.5mg/d），1～2周后可改善癥狀。發(fā)病機制是存在11β-羥化酶基因和醛固酮合成酶基因發(fā)生不等交換，產生了新的嵌合基因，導致醛固酮合成酶在束狀帶異位表達，并受ACTH調控。第15頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病因分類醛固酮癌少見，分泌大量醛固酮，還分泌糖皮質激素、雄激素。瘤體大，直徑5cm以上，切面常顯示出血、壞死迷走的分泌醛固酮組織偶爾本病可以由卵巢癌引起，腎上腺皮質功能正常，屬于異源性醛固酮增多癥，不屬于本章內容。第16頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病理主要在腎上腺及腎臟腎上腺：增生大多為球狀帶彌漫性增生，偶爾為局灶性增生，可含有小結節(jié)，也可表現為束狀帶增生，鏡下見大量透明細胞。腺癌鏡下可見癌細胞。第17頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病理腎臟：主要病變?yōu)殚L期失鉀所致，近曲小管上皮細胞空泡形成、水腫變性、顆粒樣變，嚴重者可有小管壞死。腎小球出現玻璃樣變，周圍纖維化。此外：肌細胞蛻變明顯，橫紋不同程度消失。生化中提示肌細胞鉀含量減低而鈉濃度增高。第18頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理學主要是過量醛固酮引起潴鈉、排鉀所引起。潴鈉導致細胞外液擴張，血容量增多，引起高血壓；細胞外液擴張到一定程度后（一般體液增加2～4L）引起體內排鈉系統(tǒng)的反應，腎近曲小管重吸收鈉減少，心鈉肽分泌增加，使鈉、水潴留停止，出現“脫逸”現象，因而避免了細胞外液的進一步擴張和出現水腫。第19頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理學大量失鉀引起一系列神經、肌肉、心臟及腎的功能障礙。細胞內鉀離子丟失后，鈉、氫離子增加，細胞內pH下降，細胞外液氫離子減少，pH上升呈堿血癥。堿中毒時細胞外液游離鈣減少，加上醛固酮促進尿鎂排出，故可出現肢端麻木和手足搐搦。醛固酮直接作用于心血管系統(tǒng)，對心臟結構和功能產生不良影響。

第20頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現分期：早期：僅有高血壓，無低血鉀，血漿醛固酮/腎素比值上升。高血壓，輕度鉀缺乏期：輕度缺鉀。高血壓，嚴重鉀缺乏：出現肌麻痹。

第21頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓：最常最早出現，一般不呈惡性演變，隨病情進展，血壓漸高。藥物療效差神經肌肉功能障礙：

1）陣發(fā)性肌無力和麻痹，血鉀越低，肌肉受累愈重，多累及下肢，補鉀后可好轉，但經常復發(fā)。

2）肢端麻木、陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣，可出現低鉀嚴重時不明顯，神經肌肉應激性降低，補鉀后明顯。第22頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月失鉀性腎病及腎盂腎炎腎小管功能紊亂，上皮細胞空泡變性，濃縮功能損傷，出現多尿、夜尿增多，繼發(fā)口渴、多飲。并發(fā)尿路感染多見。久病者可有腎小動脈硬化發(fā)生蛋白尿和腎功能不全。第23頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟表現心電圖呈低血鉀圖形：Q-T延長，T波增寬或倒置，U波明顯，T、U波相連成雙峰。心律失常：常見早搏或室上速，最嚴重可有室顫。其他兒童患者有生長發(fā)育障礙；低鉀時胰島素釋放減少，出現糖耐量降低。本病的特點是不出現或僅輕度浮腫，但后期如出現腎功能不全或心衰時可出現水腫。第24頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查血液生化改變

1、低血鉀，一般在2-3mmol/L，可以為持續(xù)性或者間歇性的。

2、高血鈉，一般在正常高限或略高于正常。

3、堿血癥，血pH和CO2結合力常偏高。

4、

血氯為正常低值或略低于正常。

5、鈣磷多正常，血鎂輕度降低。

6、糖耐量異常。第25頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月尿液及生化檢查

1、常規(guī)，尿pH多呈中性或堿性，可示間歇性或持續(xù)性蛋白尿，尿量增多，尿比重偏低且固定1.010-1.018，并發(fā)感染者可有白細胞。

2、尿鉀：在普通飲食條件下，血鉀低于3.5mmol/L，但尿鉀不低，每日尿鉀仍在25mmol以上，是特征之一。

3、尿鈉：排出量較攝入量為少或接近平衡。

4、部分患者有尿蛋白，少數發(fā)生腎功能減退。第26頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮測定

受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響，嚴重低鉀時，醛固酮分泌受抑制，補鉀后，醛固酮增多更為明顯。

正常范圍：尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h臥位血漿醛固酮：50～250pmol/L立位血漿醛固酮：80～970pmol/L

第27頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月

腎素及血管緊張素II測定正常人或多數原發(fā)性高血壓：腎素臥位：0.55±0.09pg/(ml?h)

激發(fā)后：3.48±0.09pg/(ml?h)（注射速尿和立位2小時）

血管緊張素II臥位：26.0±1.9pg/(ml?h)

激發(fā)后：45±6.16pg/(ml?h)原醛癥患者興奮值較基礎值只有輕微增加或無反應醛固酮瘤患者腎素、血管緊張素受抑制程度較特發(fā)性原醛癥更顯著第28頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月原醛癥：血漿醛固酮（ng/dl）/血漿腎素活性[ng/(ml.h)]比值大于30提示原醛癥可能性，大于50具有診斷意義。

第29頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素

許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調節(jié),在測定血漿腎素和血管緊張素Ⅱ以及血漿醛固酮之前，應該停用以下藥物：停用6周:

安體舒通（拮抗醛固酮作用)

雌二醇(擬鹽皮質激素樣作用)第30頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月停用2周:

噻嗪類利尿劑(引起低鉀而影響醛固酮合成)

吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)停用1周:ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀)

擬交感神經藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性)第31頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷原醛診斷標準高血壓及低血鉀疑似螺內酯試驗陽性

3次尿鉀量大于25mmol/l初步診斷血、尿醛固酮高（立臥位實驗）確診血漿腎素活性及血管緊張素Ⅱ降低腎上腺CT

第32頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月必備條件：

1）低血鉀伴腎性失鉀

2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制

3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮第33頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病因診斷一般醛固酮瘤較特醛癥者為重。低血鉀、堿中毒更明顯，血、尿醛固酮更高。動態(tài)試驗1、上午立位前后血漿醛固酮濃度變化（立臥位試驗）醛固酮的分泌受體位變化和腎素-血管緊張素影響較小，而與ACTH晝夜變化有關。

正常人上午8-12時取立位時，血漿醛固酮高于上午8時。（體位超過ACTH影響）

醛固酮瘤患者上午8-12時取立位時，血漿醛固酮不上升，反而下降，因RAAS系統(tǒng)受抑制更重。

特醛者在相同條件下，血漿醛固酮上升超過正常人。Ⅱ第34頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月速尿加立位試驗：方法：清晨平臥，Frusemide0.70mg/kg，總量<40mg,im,立位2h。試驗前后測定腎素及血管緊張素Ⅱ活性正常：R-A活性明顯上升。原醛癥無明顯變化第35頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病因診斷影像學檢查可鑒別腎上腺腺瘤與增生，并可確定腺瘤的部位。腫瘤體積特大，直徑5cm或更大者，提示癌腫。1、B超可查出直徑大于1cm的腫瘤。2、131I膽固醇腎上腺掃描或照相如一側有放射性濃集者，表示為腺瘤，直徑在1cm以上者可以正確定位。如兩側都有，提示增生。有時雙側放射性可不對稱。第36頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病因診斷影像學檢查

3、腎上腺CT和MRI可檢出5mm以上的腫瘤，特醛癥可表現為正常或雙側彌漫性增大。第37頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT:顯示直徑>5mm腺瘤腎上腺靜脈血激素測定:可測兩側腎上腺血管內醛固酮含量,對診斷價值較大

影像學檢查

CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結合臨床符合醛固酮瘤）第38頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月病因診斷腎上腺靜脈血激素測定取雙側靜脈血，有助于確定是單側還是雙側分泌過多，還可以同時行ACTH興奮試驗，若為醛固酮瘤，興奮后病側醛固酮/皮質醇比值顯著增加，而對側無明顯變化。腺瘤Aldo/F>10。第39頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷1.非醛固酮所致鹽皮質激素過多綜合征引起的高血壓和低血鉀。

主要鑒別點：低腎素、血管緊張素，血、尿醛固酮不高，反降低。（一）真性鹽皮質激素過多綜合征合成腎上腺皮質激素酶系缺陷，導致產生大量具鹽皮質激素活性的類固醇（去氧皮質酮DOC）。如17-羥化酶、11β-羥化酶缺陷，可伴有性發(fā)育異常，均伴有雙側腎上腺增大，易被誤診為增生型醛固酮增多癥第40頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷（二）表象性鹽皮質激素過多綜合征：

病因為先天性11β-羥類固醇脫氫酶（11β-HSD）缺陷。多見于兒童和青少年，嚴重高血壓、低鉀性堿中毒，可有抗維生素D的佝僂病。

主要鑒別點：尿-17羥、游離皮質醇明顯低于正常，但血漿皮質醇正常，主要由于皮質醇滅活、清除減慢，每日分泌量減少。

第41頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月2).非醛固酮所致鹽皮質激素過多綜合征膽固醇醛固酮18-羥皮質酮皮質醇11-去氧皮質酮（11-DOC）雌二醇(E2)雄烯二酮睪酮雄烯二醇脫羥表雄酮17-羥孕烯醇酮雌酮(E1）皮質酮皮質醇21-去氧皮質醇11-去氧皮質醇17-α羥孕酮孕酮孕烯醇酮212121

11β

11β171717

11β

11β18低K+(—)(2).11β-羥化酶缺陷

雌激素合成受阻糖皮質激素合成受阻鹽皮質激素前體合成亢進腎上腺激素合成途徑第42頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月