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定點(diǎn)藥房申請書申請單位信息申請單位：___________統(tǒng)一社會信用代碼：___________法定代表人姓名：___________法定代表人聯(lián)系電話：___________申請人姓名：___________申請人聯(lián)系電話：___________申請單位地址：___________郵政編碼：___________申請藥品種類和數(shù)量中成藥藥品名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格申請數(shù)量（盒）西藥藥品名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格申請數(shù)量（盒）中藥飲片藥品名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格申請數(shù)量（包）藥品儲存條件在下列選項中勾選適用的儲存條件：[]常溫儲存[]冷藏儲存[]保密存儲[]硫化氫防護(hù)存儲[]核素藥物儲存藥品銷售范圍在下列選項中勾選適用的銷售范圍：[]只在申請單位銷售[]可以外銷[]可以在批準(zhǔn)的銷售點(diǎn)銷售申請理由在此提供申請的理由和依據(jù)：遵守規(guī)定的聲明在此聲明，我們保證將嚴(yán)格遵守以下規(guī)定：遵守國家有關(guān)藥品管理法律、法規(guī)和政策；嚴(yán)格執(zhí)行藥品儲存、銷售和使用標(biāo)準(zhǔn)，保證藥品的質(zhì)量、安全和有效性；承擔(dān)對藥品銷售管理的全面責(zé)任，確保藥品的正確使用；防止假冒、偽劣藥品進(jìn)入銷售渠道，保證銷售藥品的真實(shí)性和合法性；充分保障消費(fèi)者權(quán)益，提供專業(yè)的藥品咨詢和服務(wù)，及時反饋消費(fèi)者意見和要求；建立健全藥品質(zhì)量跟蹤、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和信息報送制度，及時報告藥品質(zhì)量問題和不良反應(yīng)事件。申請人簽名和日期

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