異物導(dǎo)致慢性咳嗽病例分享

慢性咳嗽、咳痰病例(bìnglì)分享暨南大學(xué)附屬第一(dìyī)醫(yī)院呼吸科駱文志第一頁，共三十七頁。精選課件主訴(zhǔsù)女性(nǚxìng)，58歲，已婚主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)半月2015年10月5日收入血液科，10月9日轉(zhuǎn)入呼吸科第二頁，共三十七頁。精選課件

現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)

10余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色粘痰，偶咳黃色黏稠痰。呈陣發(fā)性，夜間發(fā)作較多，與季節(jié)變換無關(guān)。無反復(fù)咳血(kéxuè)、反復(fù)發(fā)熱，無進(jìn)行性氣短。同時(shí)受涼后常出現(xiàn)鼻塞、流涕、鼻后滴漏感，此時(shí)咳痰加重。多次在外院就診（社區(qū)醫(yī)院及xx人民醫(yī)院門診、xx附院），考慮為上氣道咳嗽綜合征，予以抗感染、止咳、化痰、鼻黏膜減充血?jiǎng)┑戎委?，癥狀反復(fù)。未曾行胸片、胸部CT、肺功能等檢查。第三頁，共三十七頁。精選課件半月前上述癥狀再發(fā)，伴有鼻塞、流涕、咽痛，鼻咽后滴漏感明顯，合并有聲音嘶啞?？人詣×視r(shí)伴有胸悶、喘息；無發(fā)熱、咯血、胸痛不適。自行服用白茯苓藥丸、阿斯美膠囊。2015年9月28日在xx附院拍胸片考慮右中下肺肺炎(fèiyán)，予以抗感染、止咳等治療，癥狀緩解不明顯，我院內(nèi)科門診收血液科診治?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)

第四頁，共三十七頁。精選課件既往(jìwǎnɡ)史+個(gè)人史否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿??；否認(rèn)慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘；進(jìn)食及飲水無嗆咳史，無胃食管反流病；否認(rèn)吸煙史、飲酒(yǐnjiǔ)史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。第五頁，共三十七頁。精選課件入院(rùyuàn)體查

T37.2℃，P97次/分，R18次/分，BP135/83mmHg。神清(shénqīnɡ)，咽紅，咽后壁充血。扁桃體無腫大，唇指無紫紺。呼吸運(yùn)動(dòng)及語顫兩側(cè)對(duì)稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音粗，右下肺可聞及散在干、濕啰音。心臟及腹部查體未見異常。雙下肢無水腫。第六頁，共三十七頁。精選課件初步(chūbù)檢查結(jié)果（血液科）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC9.54X109/L嗜中性粒細(xì)胞百分比69.44%、大便常規(guī)（-）、尿常規(guī)（-）；痰涂片找真菌、結(jié)核菌2次陰性，痰培養(yǎng)陰性。肺炎支原體、衣原體抗體（-）；鉀(K)3.53mmol/L、鈉(Na)142.5mmol/L、超敏C反應(yīng)蛋白0.7mg/L；尿素(UREA)5.74mmol/L、肌酐(CREA)67umol/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換(zhuǎnhuàn)酶(ALT)14U/L、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(AST)18U/L、白蛋白(ALB)34.1g/L；血?dú)夥治觯ê粑諝猓篜H7.39、二氧化碳分壓6.20kpa、氧分壓PO212.0kpa；常規(guī)心電圖及心彩超：正常；胸片（xx附一醫(yī)院）：提示右中下肺肺炎；第七頁，共三十七頁。精選課件鼻咽鏡檢查2015年10月7日上午(shàngwǔ)第八頁，共三十七頁。精選課件第九頁，共三十七頁。精選課件血液科初步(chūbù)治療方案

2015年10月05日-10月9日抗感染：ns100ml+注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉1g,IVGTT,q12h聯(lián)合ns100ml+硫酸(liúsuān)阿米卡星注射液,0.4g,IVGTT,qd；祛痰:ns100ml+注射用鹽酸氨溴索,30mg/IVbid；解痙平喘：ns100ml+多索茶堿注射液,20ml/IVGTTqd；口服藥物：順爾寧10mgqn；

效果(xiàoguǒ)欠佳Why第十頁，共三十七頁。精選課件轉(zhuǎn)呼吸科2015年10月9日下午(xiàwǔ)第十一頁，共三十七頁。精選課件慢性咳嗽病因(bìngyīn)診斷流程咳嗽的診治(zhěnzhì)與治療指南（2015）第十二頁，共三十七頁。精選課件1.中年女性。

2.有明顯的上呼吸道癥狀，且反復(fù)發(fā)作，鼻咽鏡提示炎癥、水腫?？紤]上氣道咳嗽綜合征。

3.有明顯的下呼吸道癥狀及肺部體征，胸片提示右中下肺炎。考慮社區(qū)獲得性肺炎。

4.具有慢性病程、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，咳嗽劇烈時(shí)伴有胸悶、喘息，不排除慢性(mànxìng)阻塞性肺疾病、支氣管哮喘。

5.其他：支氣管擴(kuò)張，少見病等。病史(bìnɡshǐ)小結(jié)第十三頁，共三十七頁。精選課件更改(gēnggǎi)用藥（呼吸科）抗感染：左氧氟沙星，0.5g，IVGTT，qd祛痰：ns100ml]+[注射用鹽酸氨溴索,60mg]/IVBID一天2次；平喘：ns100ml+多索茶堿(chájiǎn)注射液,20ml/IVGTT每日1次；

ns3ml+吸入用異丙托溴銨溶液

2ml+吸入用硫酸沙丁胺醇溶液

2.5ml+吸入用布地奈德混懸液

2ml]/INHLq8h；口服藥物：美敏偽麻溶液10mltid+順爾寧10mgqn+酮替芬1mgqn；鼻用激素：糠酸莫米松鼻噴霧劑，

雙側(cè)鼻腔各2噴bid。第十四頁，共三十七頁。精選課件肺通氣功能+舒張?jiān)囼?yàn)(shìyàn)；一氧化氮呼氣試驗(yàn)(shìyàn)

2015年10月10日

FEV1/FVC=59.65%，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值=44.71%，F(xiàn)VC/預(yù)計(jì)值=62.50%，符合重度混合性通氣功能障礙。FEV1=0.93L，吸入擴(kuò)張劑后FEV1=1.15L，F(xiàn)EV1上升23.49%，絕對(duì)值增加＞200ml，舒張(shūzhāng)試驗(yàn)陽性。FeNO=16.1ppb，陰性。第十五頁，共三十七頁。精選課件

胸部(xiōnɡbù)ct平掃2015年10月11日下午第十六頁，共三十七頁。精選課件纖支鏡檢查2015年10月13日第十七頁，共三十七頁。精選課件治療(zhìliáo)8天，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)

咳嗽、咳痰

胸悶、氣喘

右下肺干、濕啰音

肺功能

第十八頁，共三十七頁。精選課件10月10日10月19日差值FVC（L）1.552.060.51FEV1（L）0.971.430.46FEV1/FVC（%）59.65%69.429.77FEV1/Pre（%）44.71%70.1025.39FVC/Pre（%）62.50%84.7722.27患者(huànzhě)入、出院時(shí)肺功能主要指標(biāo)比較10月10日肺功能：提示(tíshì)重度混合性通氣功能障礙。舒張?jiān)囼?yàn)陽性。10月19日肺功能：提示輕度阻塞性通氣功能障礙。舒張?jiān)囼?yàn)陰性。第十九頁，共三十七頁。精選課件出院(chūyuàn)醫(yī)囑

2015年10月19日出院。出院診斷：

1.支氣管異物（右中間段，骨頭(gǔtou)）2.右中下肺阻塞性肺炎3.上氣道咳嗽綜合征

4.慢性阻塞性肺疾??？帶藥1周回家：左氧氟沙星片500mg,qd/PO；標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油腸溶膠囊成人裝300mg,tid/PO；孟魯司特鈉片10mg,qn/PO；美敏偽麻溶液10ml,tid/PO。第二十頁，共三十七頁。精選課件不足(bùzú)與疑問

time?第二十一頁，共三十七頁。精選課件不足(bùzú)與疑問

初次(chūcì)胸片？第二十二頁，共三十七頁。精選課件不足(bùzú)與疑問

肺功能(gōngnéng)？FEV1/FVC=69.42%，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值=70.10%，F(xiàn)VC/預(yù)計(jì)值=84.77%，符合輕度(qīnɡdù)阻塞性通氣功能障礙。FEV1=1.43L，吸入擴(kuò)張劑后FEV1=1.38L，F(xiàn)EV1無上升，舒張?jiān)囼?yàn)陰性。第二十三頁，共三十七頁。精選課件建議：

1周后呼吸科門診(ménzhěn)復(fù)查胸片；1個(gè)月后復(fù)查肺通氣+舒張?jiān)囼?yàn)；出院(chūyuàn)隨訪

第二十四頁，共三十七頁。精選課件病例(bìnglì)小結(jié)誤診原因：無明顯異物吸入史；癥狀、體征缺乏特異性；依從性差，未及時(shí)(jíshí)行影像學(xué)檢查。第二十五頁，共三十七頁。精選課件氣管支氣管異物(yìwù)

概述是耳鼻咽喉/頭頸外科(wàikē)常見急危癥，死亡率3%-7%。以1-4歲兒童最常見，植物類異物最常見。＜1歲嬰幼兒意外死亡的病例中，有40%是由于呼吸道異物窒息所致。第二十六頁，共三十七頁。精選課件臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性：

最常見的為陣發(fā)性咳嗽，其次為咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、喘息等。

易誤診：沒有嗆咳病史而易誤診為肺炎(fèiyán)、慢性阻塞性肺疾病或肺癌等。氣管(qìguǎn)支氣管(qìguǎn)異物

臨床表現(xiàn)第二十七頁，共三十七頁。精選課件采用“氣管支氣管異物快速診斷標(biāo)準(zhǔn)”①明確的或疑似的異物嗆咳史；②陣發(fā)性咳喘癥狀及其他呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)；③肺部聽診一側(cè)或雙側(cè)肺部呼吸音減低,時(shí)有喘鳴音、拍擊音；④行X線胸部(xiōnɡbù)檢查（胸片/胸部ct）。氣管支氣管異物(yìwù)

診斷第二十八頁，共三十七頁。精選課件第二十九頁，共三十七頁。精選課件表1各年齡段TFBs患者(huànzhě)發(fā)病率比較表2TFBs的存留(cúnliú)時(shí)間表3異物(yìwù)的種類注：TFBs（氣管支氣管異物）

我國(guó)中南地區(qū)244例成人氣管支氣管異物特點(diǎn)分析，李瑛等。中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2014年1月第13卷第1期：72-77。我國(guó)中南地區(qū)244例成人氣管支氣管異物特點(diǎn)分析第三十頁，共三十七頁。精選課件我國(guó)中南地區(qū)244例成人氣管支氣管異物特點(diǎn)(tèdiǎn)分析，李瑛等。中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2014年1月第13卷第1期：72-77。我國(guó)中南地區(qū)244例成人氣管(qìguǎn)支氣管(qìguǎn)異物特點(diǎn)分析第三十一頁，共三十七頁。精選課件

最常見直接征象：X線顯示高密度異物。最常見的間接征象：同一部位反復(fù)的肺部感染或?qū)嵶?。最常見的定位：右?cè)支氣管。假陰性：瓜子、藥片、泡泡糖等異物在急性期就診時(shí)缺乏直接征象，慢性期常表現(xiàn)為反復(fù)肺部感染或慢性炎性腫塊等常見病的特點(diǎn)。在支氣管鏡手術(shù)(shǒushù)前可常規(guī)做螺旋CT掃描。胸部(xiōnɡbù)影像學(xué)第三十二頁，共三十七頁。精選課件胸部(xiōnɡbù)影像學(xué)第三十三頁，共三十七頁。精選課件64層VCT圖像后處理技術(shù)在氣管支氣管異物中的臨床應(yīng)用(yìngyòng)，劉超等。放射學(xué)實(shí)踐2010年2月第25卷第2期：156-159.胸部(xiōnɡbù)影像學(xué)第三十四頁，共三十七頁。精選課件治療(zhìliáo)第三十五頁，共三十七頁。精選課件總結(jié)(zǒngjié)正確(zhèngquè)診斷是慢性咳嗽治療中貫穿始終的問題，且需不斷修正。不能忽視少見病