婦產(chǎn)科學(xué)-子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)-pp課件

子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)

與

子宮頸癌1ppt課件子宮頸癌流行病學(xué)子宮頸癌與HPV感染癌前病變（CIN）與子宮頸癌的發(fā)生與病理子宮頸癌的臨床分期2ppt課件子宮頸癌

(cervicalcarcinoma)女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤，子宮頸癌占第一位（9．98／10萬(wàn)）。發(fā)病高峰年齡30~50歲。死亡高峰年齡70~75歲。中國(guó)地區(qū)分布農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原。3ppt課件子宮頸癌流行病學(xué)子宮頸癌在全世界占婦女常見惡性腫瘤第三位，1999年全球新發(fā)病例37.12萬(wàn)例,2000年全球新發(fā)病例46.8萬(wàn)，80%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，年輕患者發(fā)病有增高的趨勢(shì)。（ParkinDM,BrayFI,DevesaSS.EurJCancer.2001,37:suppl8:S4-66）。

腺癌發(fā)病率也增高，且在20～34歲年齡組患者中顯著增長(zhǎng)。4ppt課件宮頸癌的流行病學(xué)我國(guó)每年新增病例13.15萬(wàn)人，占世界總發(fā)病人數(shù)1/3，每年約5萬(wàn)人死于宮頸癌。

我國(guó)40歲患者80年代占6.0%。90年代升為21.3％。（萬(wàn)磊等，中國(guó)腫瘤臨床2004，31（10）：547－549）存在種族、民族間的差異：維吾爾族的宮頸癌死亡率最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、彝族較低。農(nóng)業(yè)人口多于非農(nóng)業(yè)人口，多來(lái)自經(jīng)濟(jì)落后的偏僻農(nóng)村或缺水的山區(qū)。5ppt課件宮頸癌的流行病學(xué)在我國(guó)中西部的部分地區(qū)，宮頸癌的發(fā)病與死亡率幾十年來(lái)始終居高不下。甘肅武都、山西陽(yáng)城等縣，宮頸癌死亡率高達(dá)36／10萬(wàn)，超過(guò)全國(guó)宮頸癌死亡率的10倍，遠(yuǎn)高于世界平均水平（8／10萬(wàn)）。在性生活紊亂的婦女和城市流動(dòng)?jì)D女人口中患宮頸癌的危險(xiǎn)性較高。6ppt課件全世界2000年宮頸癌新發(fā)病例數(shù)(N=466,000)拉丁美洲*:77,000Parkin,2000亞洲*：235,000非洲*：69,00018%50%15%17%發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)：85,000*為發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)7ppt課件宮頸癌高發(fā)地區(qū)分布圖

（根據(jù)1973-75,1990-92中國(guó)死因調(diào)查）1990-921973-75DistributionofHighMortalityofCervicalCancerbyCountyMortalitySurvey,China

8ppt課件宮頸癌危險(xiǎn)因素研究的歷史1800’s: 與性行為相關(guān)1960’s-80’s:感染因子(HSV-2)1980’s-90’s:發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌有關(guān)1990‘s-:被確認(rèn)為宮頸癌的主要病因

-99.7%的宮頸癌都可檢測(cè)到高危HPVDNA

-持續(xù)HPV+/HPV-的相對(duì)危險(xiǎn)比(OR)高達(dá)250 -歸因危險(xiǎn)百分比(ARP)超過(guò)95%-HPV-者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌(99%NPV)9ppt課件宮頸癌的病因的研究

危險(xiǎn)因素(P263)第一類行為危險(xiǎn)因素：性生活過(guò)早、多個(gè)性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、營(yíng)養(yǎng)不良及性混亂等；第二類生物學(xué)因素：細(xì)菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染。遺傳因素：目前僅有少量研究表明宮頸癌可能存在著家族聚集現(xiàn)象。10ppt課件宮頸癌的病因的研究

病毒與子宮頸癌研究表明子宮頸癌的發(fā)生與

*單純瘡疹Ⅱ型病毒（HSC一Ⅱ）有關(guān)、但流行病學(xué)不支持。

*人類巨細(xì)胞病毒（HCMV)有關(guān)，但證據(jù)不足。近年來(lái)隨分子生物學(xué)和分子流行病學(xué)發(fā)展發(fā)現(xiàn)HPV與腫瘤關(guān)系日益得到重視。11ppt課件宮頸癌的病因的研究1977年Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在HPV顆粒，ZurHausen(1982)提出HPV與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的假設(shè)國(guó)內(nèi)外學(xué)者就HPV感染與宮頸癌的關(guān)系進(jìn)行了大量的研究。(ZurHausen,1991)(AndersonS，1997)1995年IARC專題討論會(huì)認(rèn)為：HPV感染是宮頸癌的主要病因。WHO于宣布HPV是引起宮頸癌變的首要因素。

(Turek,1996)12ppt課件HPV與宮頸癌的關(guān)系“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個(gè)病因明確的癌癥?！?/p>

JanM.Walboomers教授

13ppt課件子宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥子宮頸癌是可以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的子宮頸癌有望被徹底消滅的癌癥宮頸癌是一種感染性疾病，是可以預(yù)防、治療、治愈的，關(guān)鍵在于早期預(yù)防和消除HPV感染。14ppt課件宮頸癌的病因的研究

HPV與子宮頸癌約35種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關(guān)。HPV分為低危型HPV和高危型HPV。低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器濕疣等良性病變。高危險(xiǎn)型HPV如HPV16．18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（ccrvicalintraepithclialneoplasm，CIN）的發(fā)生相關(guān)。15ppt課件HPV與子宮頸癌

在檢出的所有類型中：

HPV16占50％，

HPV18占14％，

HPV45占8％，

HPV31占5％，其他類型占HPV占23％。16ppt課件世界范圍內(nèi)宮頸癌組織中HPV亞型的分布圖BoschFX,etal.JNCI199533,35,39,51,52,56,58,59,6817ppt課件HPV與子宮頸癌HPV16、18型感染很普遍，沒(méi)有明顯的地區(qū)差異一些HPV型別的感染有地區(qū)差異：

HPV45型在非洲西部很常見，

HPV39、59僅在美洲的中部和南部出現(xiàn)

HPV52，58則在中國(guó)婦女中檢出率較高。HPV的類型與宮頸癌的病理類型有關(guān)：

HPV16：宮頸鱗狀上皮細(xì)胞癌中占51%，

HPV18：宮頸腺癌中占56％，宮頸腺鱗癌中占39％。18ppt課件PrevalenceofHPVGenotypesinInvasiveCancersBosch,etal.JNCI199519ppt課件HPV感染的人群分布HPV

感染率高低取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣。HPV感染通過(guò)性生活傳播，通常無(wú)癥狀。HPV感染十分常見，全世界婦女中，每年約有4％～20％的新感染病例。年輕的性活躍婦女HPV感染率最高，感染的高峰年齡在18～28歲。對(duì)于性行為活躍的婦女，宮頸至少感染一種HPV的終生累積概率可高達(dá)60％-70%。20ppt課件HPV感染的幾個(gè)要素HPV感染可以表現(xiàn)為長(zhǎng)期的隱性感染。而且大多數(shù)30歲前婦女會(huì)在感染HPV9-15個(gè)月后通過(guò)自身免疫把病毒清除掉。而持續(xù)感染HPV高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風(fēng)險(xiǎn)增加250倍。持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持CINIII病變至癌變的必要條件。21ppt課件HPV在不同年齡組的感染率

22ppt課件山西省宮頸癌高發(fā)區(qū)HPV年齡別感染狀況23ppt課件山西省宮頸癌高發(fā)區(qū)HPV年齡別持續(xù)感染狀況24ppt課件HPVDNA在<25歲者相對(duì)高HPVDNA在>30歲者相對(duì)低>30歲、高危HPV（+）、PAP（-）發(fā)展成HSIL者高于HPV（-）者116倍25ppt課件HPV病毒載量與宮頸病變的關(guān)系HPV病毒載量隨病變程度加重遞增，F(xiàn)=470.845P<0.000126ppt課件HPV與宮頸癌HPV的感染分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期和HPV相關(guān)的腫瘤期。宮頸癌有一系列的癌前病變，它的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變、漸變到突變。宮頸癌前病變的典型形式是不典型增生和原位癌。

HPV感染是宮頸病變的重要“元兇”缺乏明顯或明確的臨床表現(xiàn)。27ppt課件LCRE6E7E1E2E4E5L2L1HPV16基因結(jié)構(gòu)示意圖早期轉(zhuǎn)錄基因區(qū):E6、E7基因

E6、E7蛋白長(zhǎng)控制區(qū)晚期轉(zhuǎn)錄基因區(qū):病毒殼粒的蛋白質(zhì)28ppt課件HPV的感染形式游離型病毒DNA位于宿主染色體之外，呈低度復(fù)制狀態(tài)：宮頸良性病變、CINI整合型病毒基因整合到宿主細(xì)胞的DNA中:CINIII、宮頸癌

29ppt課件HPVDNA原位雜交在宿主細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)性信號(hào)分為三型：

*彌漫細(xì)顆粒型-游離型、

*點(diǎn)滴型-整合型、

*兩種的混合型。良性和癌前病變HPVDNA以游離形式存在惡性腫瘤主要為HPVDNA整合于宿主細(xì)胞內(nèi)30ppt課件低度鱗狀上皮內(nèi)病變（CINI)：彌漫型顆粒表型，為病毒游離型感染.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（CINIII、宮頸癌）：為非顆粒狀，病毒的整合型感染。

(CullenAPetal,JVirol,1991)惡變并不是絕對(duì)需要病毒整合，在一些宮頸癌中只檢測(cè)到游離狀態(tài)的HPV。

（zurHausenH.BiochemBiophysActa,1996）31ppt課件Sources:NCISEERData,1990-94;Melkertetal.,1993.IntJCanc53:919.HPV現(xiàn)患率與宮頸癌發(fā)病率變化圖HPV感染CervicalCancer32ppt課件HPV感染與宮頸病理病變的關(guān)系33ppt課件宮頸癌的病理發(fā)展過(guò)程HPV感染持續(xù)HPV感染細(xì)胞分化高度病變CIN癌癥免疫因子其它致癌因子輔助效應(yīng)<30y>30y10y10y34ppt課件35ppt課件正常宮頸上皮

鱗柱交界部(squamo-columnarjunction)36ppt課件正常子宮頸上皮組織學(xué)(P261)宮頸陰道鱗狀上皮-宮頸柱狀上皮原始鱗柱交界部位（鱗柱交界）鱗狀上皮（squamousepithelialcell）基底帶：基底細(xì)胞旁基底細(xì)胞中間帶淺表層完全不增生柱狀上皮（columnarepithelialcell）37ppt課件子宮頸鱗柱交界部

(squamo-columnarjunction)

新生兒期、幼兒期、青春生育期、老年期移行帶

(transformationzone)38ppt課件正常子宮頸糜爛的修復(fù)

柱狀上皮被鱗狀上皮替代機(jī)制：子宮頸鱗狀上皮化（squamous

epithelization）：宮頸鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底膜間子宮頸鱗狀上皮化生(squamous

metaplasia)

：柱狀上皮下儲(chǔ)備細(xì)胞增生轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮

39ppt課件子宮頸上皮內(nèi)瘤變

（cervicalintraepithelialneoplasia）CIN:宮頸不典型增生(癌前病變)(atypicalhyperplasia)

宮頸原位癌

(cervicalcarcinomainsitu)

子宮頸不典型增生（輕度→中度→重度）

原位癌早期浸潤(rùn)癌40ppt課件

CIN病理特點(diǎn)宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被不同程度異型細(xì)胞代替。其特點(diǎn)：異型細(xì)胞由基底膜以上向表面延伸；細(xì)胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多；細(xì)胞極向紊亂至消失。41ppt課件

子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn)（P262)

輕度不典型增生（CINⅠ級(jí)）

*細(xì)胞異型性輕，

*異常增殖細(xì)胞位于上皮層下l／3，

*中、表層細(xì)胞正常。42ppt課件

子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn)

輕度不典型增生（CINⅡ級(jí)）中度不典型增生（CINⅡ級(jí)）：*細(xì)胞異型性明顯，*異常增殖細(xì)胞限于上皮層的下2／3，未累及表層。

*基底膜完整

43ppt課件

子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn)

輕度不典型增生（CINⅢ級(jí)）

重度不典型增生（CINⅢ級(jí)）：

*細(xì)胞異型性顯著，

*異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展至上皮層的2／3以上或可達(dá)全層。

*基底膜完整44ppt課件子宮頸上皮內(nèi)瘤變

宮頸原位癌（CINⅢ級(jí)）

(cervicalcarcinomainsitu)區(qū)別于早期浸潤(rùn)癌:

原位癌只限于上皮內(nèi)，基底膜完整。區(qū)別于與重度不典型增生：細(xì)胞異型性較重度不典型增生嚴(yán)重。原位癌累及腺體屬于原位癌。原位癌常與不典型增生、早期浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌同時(shí)存在，診斷時(shí)應(yīng)予以注意45ppt課件

CINI-II子宮頸炎CINIIICIN-III(Carcinamainsitu)46ppt課件子宮頸癌的病理特點(diǎn)（P264）（大體）子宮頸粗大，宮頸原形消失外生型：子宮頸增大、、菜花樣增生。內(nèi)生型：浸潤(rùn)結(jié)節(jié)性宮頸膨大潰瘍型：火山口潰瘍或空洞頸管型：47ppt課件子宮頸鱗癌

Thisisthegrossappearanceofacervicalsquamouscellcarcinomathatisstilllimitedtothecervix(stageI).Thetumorisafungatingredtotantoyellowmass.Hereisanothercervicalsquamouscellcarcinoma.NotetheIUDstringprotrudingfromthecervix.ThisimpliesthatsomeonecouldhavedoneaPapsmearwhenitwasinserted.Thereisanaturalhistoryofprogressionofdysplasiatocarcinoma,sodon'tleavedysplasiasalone.48ppt課件子宮頸鱗癌

Thisisalargercervicalsquamouscellcarcinomawhichspreadtothevagina.Atotalabdominalhysterectomywithbilateralsalpingo-oopherectomy(TAH-BSO)wasperformedThisisapelvicexenterationdoneforstageIVcervicalcarcinoma.Attheleft,darkvulvarskinleadstovaginaandtocervixinthecenter,whereanirregulartantumormassisseeninfiltratingupwardtothebladder.Aslit-likeendometrialcavityissurroundedbymyometriumatthemid-right.Therectumandsigmoidcolonareatthebottomextendingtotheright.49ppt課件Thisisanotherpelvicexenterationforcervicalsquamouscellcarcinoma.Theirregulargrey-browntumorextendstowardbladderandupintotheuterus.子宮頸鱗癌IV50ppt課件Abovetheblackarrowthecleftislinedbytypicalendocervicalepitheliumwithbasalnuclei.

?Belowtheblackarrowthenucleiareenlargedandnomucinisreadilyvisible.(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)AdenocarcinomainSituofEndocervix(MediumPower51ppt課件AdenocarcinomainSituofEndocervix(HighPower)Thenucleiarepiledupwithlittleorientationtothelumen.

?TheN:Cisveryhigh.

?Thenucleishowclearingandclumpingofchromatin.

?Somelargenucleolicanbeseen.

?Mucinvacuolesareinconspicuous.

(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)52ppt課件AdenocarcinomainSituofEndocervix(LowPower)Thearrowspointtoanintactbasementmembranesurroundinganendocervicalcleftthatislinedbyglandularcellswithmalignantfeatures.

?Atthispowerthemultiplecelllayersliningthecleftareevidentthrowingtheepitheliumintopapillae.

(DescriptionBy:MelindaSanders,M.D.)(ImageContrib.by:MelindaSanders,M.D.UCHC)53ppt課件子宮頸癌組織類型

（原發(fā)、子宮頸浸潤(rùn)癌）鱗癌squamousCa.（90％~95%）腺鱗癌adenosquamousCa.（2％）腺癌adenocarcinoma（5%~8%）透明細(xì)胞癌

clearcellCa.（l％）腺角化癌adenocathoma（0．8％）

54ppt課件子宮頸癌的病理特點(diǎn)原位癌：carcinomainsitu

侵犯全層，基底膜完整，間質(zhì)內(nèi)無(wú)癌浸潤(rùn)早期浸潤(rùn)癌earlyinvasivecarcinoma(Ⅰa期）：侵犯全層，突破基底膜3mm，少量癌細(xì)胞呈芽狀、淚滴狀、指狀浸入間質(zhì)，無(wú)融合，血管、淋巴管內(nèi)無(wú)瘤栓。浸潤(rùn)癌invasivecarcinoma（Ⅰb期）：上皮癌變，廣泛浸潤(rùn)間質(zhì)。55ppt課件子宮頸癌臨床分期（FIGO1995）P265

0期原位癌或上皮癌

Ⅰ期癌嚴(yán)格限于子宮

向?qū)m體擴(kuò)展將被忽略

Ⅰa期鏡下浸潤(rùn)癌診斷。所有肉眼可見（表淺浸潤(rùn))為Ⅰba1期極少間質(zhì)浸潤(rùn)可測(cè)量癌間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mm，寬度<7mm。

a2期可測(cè)量癌間質(zhì)浸潤(rùn)深度>3mm，<5mm

寬度<7mm。

Ⅰb期局限于宮頸的臨床癌及>Ⅰa期的臨床前癌。

b1期臨床癌變范圍<4cm。

b2期臨床癌變范圍>4cm。56ppt課件子宮頸癌臨床分期（FIGO1995）Ⅱ期癌灶超越子宮，陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)末達(dá)盆壁。

Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁。有腎盂積水或無(wú)腎功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的腎盂，積水或腎無(wú)功能者除外。Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜。57ppt課件宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)P265

直接蔓延(最常見)、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移沿陰道穹隆→陰道盆腔各組淋巴結(jié)→髂總淋巴結(jié)

→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)比較長(zhǎng)期局限在盆腔內(nèi)、膀胱、直腸，較少受到深層浸潤(rùn)58ppt課件宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

直接蔓延：向下侵犯陰道，向上可累及子宮下段及宮體（極少），向兩側(cè)擴(kuò)散到宮頸旁組織、主、骶韌帶、壓迫輸尿管并浸犯陰道旁組織，向前后可侵犯膀胱和直腸。59ppt課件宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)淋巴轉(zhuǎn)移

是子宮頸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，轉(zhuǎn)移率與臨床期別有關(guān)。初程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最初受累的淋巴結(jié)有宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)。次程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：繼而受累的淋巴結(jié)有骶前、髂總、腹主動(dòng)脈和腹股溝深淺組。晚期還可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。60ppt課件宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)血行轉(zhuǎn)移較少見，多發(fā)生在晚期。主要轉(zhuǎn)移部位有肺、肝、骨等處。61ppt課件子宮頸癌臨床表現(xiàn)P266早期可無(wú)癥狀。陰道出血：不規(guī)則陰道出血、性交出血、月經(jīng)異常、絕經(jīng)后出血等陰道排液：分泌物增多，血性分泌物。晚期出現(xiàn)流水樣白帶，惡臭。疼痛：晚期癌宮頸旁組織有浸潤(rùn)，常累及閉孔神經(jīng)、腰骶神經(jīng)等，可出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的腰骶部或下肢疼痛。水腫：癌瘤壓迫髂血管或髂淋巴，可引起回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹疼痛。癌腫壓迫輸尿管，引起輸尿管及腎盂積水，則伴有腰部脹痛不適。大便困難、疼痛，全身惡液質(zhì)。62ppt課件子宮頸癌臨床表現(xiàn)鄰近器官轉(zhuǎn)移：

膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿頻、尿痛或血尿。雙側(cè)輸尿管受壓，可出現(xiàn)無(wú)尿，尿異常及尿毒癥。癌浸潤(rùn)穿透膀胱壁，可發(fā)生膀胱陰道瘺。

直腸：癌腫壓迫或侵犯直腸，常有里急后重、便血或排便困難，嚴(yán)重者可發(fā)生腸梗阻及直腸陰道瘺。遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移：晚期宮頸癌可通過(guò)血性轉(zhuǎn)移發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。最常見的器官為肺臟、骨骼及肝臟等。63ppt課件宮頸癌的篩查P409肉眼觀察法細(xì)胞學(xué)檢查：巴氏涂片、TBS分期超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT)HPV檢測(cè):HC-2是目前最好的檢測(cè)HPV方法陰道鏡檢查

P418錐切LEEP組織病理學(xué)檢查最后確診64ppt課件肉眼觀察VIA法:即用3~5%的冰醋酸染色,一分鐘后,病變區(qū)域呈白色,根據(jù)白色病變的厚薄、邊界、輪廓和消失的快慢做出初步診斷VILI法:即用4~5%的碘液染色,正常宮頸上皮染成黃色,未著色區(qū)為病變區(qū),根據(jù)未著色的程度,局部平坦或隆起的感覺(jué),邊界狀態(tài),大小、離鱗柱交界的距離、單塊或多塊等作出初步診斷假陽(yáng)性和假陰性率都較高,可靠性較低65ppt課件細(xì)胞學(xué)檢查分類1954年,提出的巴氏五級(jí)分類法1967年Richart提出宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）1988年,WHO建議使用描述性報(bào)告（TBS）與CIN

一致的報(bào)告系統(tǒng)。1988年12月，美國(guó)國(guó)立癌癥研究所(NCI)在Bethesda召開會(huì)議，提出宮頸／陰道細(xì)胞學(xué)TBS分類的依據(jù)，1991年對(duì)TBS進(jìn)行修訂2001年4月和9月重新評(píng)估、修改、完善，目前應(yīng)用TBS描述性分類66ppt課件細(xì)胞學(xué)檢查P386巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出取材：在鱗柱交界處（移行帶）

Ⅰ級(jí)-正常、Ⅱ級(jí)-炎癥、Ⅲ級(jí)-可疑惡性、

Ⅳ級(jí)-高度可疑惡性、Ⅴ級(jí)-惡性。巴氏涂片篩查使宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率降低了70％～90％。巴氏涂片的局限性：受多因素的影響（取材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等），導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)，假陰性率約15％～40%。67ppt課件超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查制片技術(shù)的改善--薄層液基細(xì)胞學(xué)（Liquid-Basedmonolayers）（1）收集更多的細(xì)胞、全部放入保存液（2）避免損失、避免干燥變形（3）程序化處理，去除血液、粘液等（4）精密濾過(guò)、均勻薄片、清晰易讀68ppt課件TBS分期（2001）

鱗狀細(xì)胞4級(jí)分類：不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細(xì)胞（ASC-H）鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）69ppt課件細(xì)胞學(xué)檢查:TBS分期取消不明確意義的不典型腺細(xì)胞(AGUS）分為：不典型腺細(xì)胞（AGC）傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞（AGC-favorneoplasia）頸管原位腺癌（AIS）腺癌70ppt課件子宮頸癌診斷婦科檢查宮頸活檢：陰道鏡下多點(diǎn)活檢頸管診斷刮宮錐切病理檢查確診71ppt課件子宮頸癌婦科檢查早期：可見宮頸呈不對(duì)稱糜爛，質(zhì)硬、觸血。晚期：子宮頸粗大，宮頸原形消失，結(jié)節(jié)狀增大、呈潰瘍空洞狀、菜花樣增生。宮頸腺癌：可呈桶狀宮頸。癌侵犯陰道穹?。撼拭訝€、色紅，觸血，

晚期時(shí)與宮頸連在一起呈菜花狀。侵犯宮旁：主韌帶短縮、質(zhì)硬，無(wú)彈性。72ppt課件婦科檢查臨床診斷要點(diǎn)同時(shí)兩人以上檢查三合診檢查分期？宮旁轉(zhuǎn)移？炎癥？73ppt課件宮頸和頸管活組織檢查及宮頸管診刮術(shù)：是確診CIN和宮頸癌最可靠和不可缺少的方法。在宮頸鱗柱交界處3、6、9、12點(diǎn)四處取活檢，或在碘試驗(yàn)不著色區(qū)、熒光素檢查異常處，陰道鏡下上皮及血管異常區(qū)或肉眼觀察的可疑癌變部位取多處組織，各塊組織分瓶標(biāo)清楚位置送病理檢查。取材不可過(guò)淺，應(yīng)包括鱗狀上皮及足夠的間質(zhì)組織，最好能取到癌灶及其周圍組織。懷疑腺癌時(shí)應(yīng)做頸管搔刮術(shù)，特別是宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查為Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上而宮頸活檢為陰性時(shí)，需確定頸管內(nèi)有無(wú)腫瘤或?qū)m頸癌是否已侵犯頸管。74ppt課件宮頸錐形切除術(shù)：①宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次為陽(yáng)性，而宮頸活檢及頸管診刮術(shù)為陰性時(shí)；②細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡檢查或頸管診刮術(shù)結(jié)果不符；③活檢診斷為宮頸原位癌或徽灶間質(zhì)浸潤(rùn)癌，但不能完全除外浸潤(rùn)癌；④級(jí)別高的CIN病變超出陰道鏡檢查的范圍，延伸到頸管內(nèi)；⑤臨床懷疑早期腺癌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。75ppt課件宮頸環(huán)狀電挖術(shù)（LEEP）

及移型帶大的環(huán)狀切除術(shù)（LLETZ）LEEP是一種高頻電刀；用于CIN及早期浸潤(rùn)癌的診斷及治療。適應(yīng)癥：

①不滿意的陰道鏡檢查；

②頸管診刮術(shù)陽(yáng)性；

③細(xì)胞學(xué)和頸管活檢不一致；

④中重度非典型增生及原位癌。此種方法具有熱損傷性質(zhì)，應(yīng)切除范圍較病灶大，方不影響早期浸潤(rùn)癌的診斷。76ppt課件正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）其原理是將人體代謝所必需的物質(zhì)，如：葡萄糖、蛋白質(zhì)、核酸、脂肪酸等標(biāo)記上短壽命的放射性核素（如18F）制成顯像劑（氟代脫氧葡萄糖，F(xiàn)DG）注入人體后進(jìn)行掃描成像；絕大部分惡性腫瘤葡萄糖代謝高，靜脈注射后會(huì)在惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)積聚起來(lái)，目前PET檢查85％是用于腫瘤的檢查；優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高、特異性高、全身顯像、安全性好。77ppt課件鑒別診斷子宮頸炎：慢性子宮頸炎肥大、糜爛、息肉，急性時(shí)宮頸口有膿性分泌物，細(xì)胞學(xué)刮片及陰道鏡檢查可鑒別。粘膜下肌瘤：肌瘤多為圓形，來(lái)自頸管或?qū)m腔，常有蒂，質(zhì)硬，且可見正常的宮頸包繞肌瘤、或肌瘤的蒂部子宮頸癌：宮頸呈糜爛、菜花、結(jié)節(jié)，接觸出血，細(xì)胞學(xué)刮片及病理檢查可鑒別。子宮頸濕疣；宮頸多為扁平濕疣，局部上皮增厚，或呈菜花狀，病理檢查可鑒別。78ppt課件治療：CIN治療P263CINⅠ級(jí)觀察。對(duì)合并濕疣或HPV16/18型DNA陽(yáng)性者，或精神緊張者可進(jìn)行物理治療或手術(shù)治療。堅(jiān)持半年隨訪，持續(xù)存在手術(shù)！

CINⅡ級(jí)按炎癥治療，采用物理治療：LEEP或行宮頸錐切術(shù)，

CINⅢ級(jí)以手術(shù)為主，年輕有生育要求者可行宮頸錐切，術(shù)后密切定期隨訪。無(wú)生育要求者可行全子宮切除術(shù)。治療后每3~6月隨訪一次。

79ppt課件子宮頸癌的治療：手術(shù)放療為主

P267（radiationtherapy）

根據(jù)年齡、臨床期別、卵巢功能保留、陰道功能保留、全身情況而定。術(shù)前放療：縮小腫瘤（Ⅰb期>4cm）術(shù)后放療：陰道斷端、宮旁有轉(zhuǎn)移單純放射治療：臨床各期均可；肥胖、老年、內(nèi)科合并癥

放療種類：體外照射、腔內(nèi)后裝、術(shù)中照射。80ppt課件子宮頸癌的治療：手術(shù)

(radicalhysterectomy)手術(shù)：Ⅰa期~Ⅱa期（或極少Ⅱb期早）范圍：子宮、宮頸、骶、主韌帶；盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、一定長(zhǎng)度陰道。術(shù)后病理注意各韌帶斷端、宮旁、淋巴結(jié)有無(wú)癌轉(zhuǎn)移，如有術(shù)后需放療、化療。81ppt課件不同期別的手術(shù)范圍0期行筋膜外全子宮切除術(shù)（即完整切除包括宮頸鞘在內(nèi)的子宮）。Ⅰa1期行擴(kuò)大筋膜外全子宮切除術(shù)。Ⅰa2期行改良根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。Ⅰb-Ⅱa期：行根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)取樣。82ppt課件手術(shù)－保留功能的手術(shù)治療（1）冷刀錐切(Cold-knifeconization,CKC)1834年開始用于治療年輕的原位癌甚至部分早期浸潤(rùn)癌患者（ⅠA1期）。ⅠA1期患者，淋巴結(jié)受累<1％，風(fēng)險(xiǎn)非常小。ⅠA2期鱗狀宮頸癌患者，盆腔淋巴結(jié)受累的風(fēng)險(xiǎn)約為8％，且淋巴血管間隙侵入約為33%

(BuclleySL,etal.GynecolOncol1996,63:4-9)。

ⅠA2患者不宜用錐切治療。83ppt課件手術(shù)－保留功能的手術(shù)治療（2）

廣泛性子宮頸切除術(shù)（radicaltrachelectomy，RT）是近十余年來(lái)探索的一種保留患者生育功能的術(shù)式。用于治療子宮頸癌

IA、IB和IIA的年輕患者。手術(shù)是在腹腔鏡下先行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，再切除子宮頸，然后將陰道壁組織縫合于宮頸峽部，保留子宮體的手術(shù)。匯總10篇論文共40例患者共55次妊娠，16例流產(chǎn)；>20周孕齡的妊娠婦女中，42%在≥36周分娩。

84ppt課件手術(shù)范圍

關(guān)于保留卵巢的問(wèn)題:由于宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移到卵巢的幾率極小,一般年輕